陳越

摘要：目的 探討枸椽酸抗凝與無肝素透析對血透患者行腹腔鏡下腹透置管+大網(wǎng)膜切除術(shù)的影響。方法 以2020年8月～2022年8月在我院透析中心實施血液透析后轉(zhuǎn)為腹膜透析的208例患者為研究對象，根據(jù)患者臨近手術(shù)的血液透析是否使用4%枸椽酸鈉局部體外抗凝分為對照組和觀察組，對照組采用無肝素透析抗凝（96例），觀察組采用枸櫞酸抗凝（112例）。比較兩組術(shù)中腹腔出血量、術(shù)后出血天數(shù)、凝血指標和血小板變化。結(jié)果 血透前，兩組透后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血小板下降數(shù)目比較無顯著性差異，P＞0.05；血透后，觀察組APTT、PT、血小板下降數(shù)目顯著低于對照組，P＜0.05。觀察組術(shù)中腹腔出血量、術(shù)后出血時間顯著低于對照組，P＜0.05。結(jié)論 局部枸椽酸抗凝較無肝素透析更能減少患者術(shù)中及術(shù)后出血量，確保手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：出血；腹透置管；無肝素透析；枸椽酸抗凝

終末期腎臟病治療的常用方案之一為腹膜透析。相比于血液透析，該方案的操作較為簡單，能夠降低對血液動力學(xué)的干擾。同時，腹膜透析療法的應(yīng)用還能保護殘存腎功能，減少血源性疾病的傳播。腹膜透析首要前提是正確定位腹透管的位置。腹腔鏡下行腹膜透析置管+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)能解決導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥，從而為患者順利進行腹膜透析提供有力保障。由于尿毒癥患者凝血功能差，容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥，特別是對于行腹透置管+部分大網(wǎng)膜切除患者尤為突出。本研究旨在探討枸椽酸抗凝與無肝素透析對血透患者行腹腔鏡下腹透置管+大網(wǎng)膜切除術(shù)的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2020年8月～2022年8月在我院透析中心實施血液透析后轉(zhuǎn)為腹膜透析的208例患者為研究對象，根據(jù)抗凝方式分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。見表1。

納入標準：年齡高于18歲；自愿參與腹膜透析狀況；不適合接受肝素類抗凝干預(yù)。排除標準：肝損傷嚴重（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于500 U/L）；合并嚴重低氧血癥（動脈血分壓不足60 mmHg）；長時間接受抗凝藥物干預(yù)；伴有出血性病變。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施無肝素透析治療

在透析管路泵前側(cè)支注入生理鹽水，用量為300 ml。以100 ml/min的速度將空氣排盡，再以200～300 ml/min的速度輸入生理鹽水600 ml，最后使用100 ml/min的生理鹽水彌散10 min。透析總時間為3 h。輸入期間，觀察有無凝血、跨膜壓增高等情況。若有上述情況出現(xiàn)，則應(yīng)及時更換血路管、透析器。

1.2.2 觀察組應(yīng)用枸椽酸抗凝劑抗凝

濾器前動脈端將4%枸椽酸（國藥準字H20045612）以280～350 ml/h輸液泵泵入，血流速度以180～200 ml/h泵入，枸椽酸用量計入總超濾量，若患者存在抗凝效果不佳、低鈣現(xiàn)象，則根據(jù)血氣分析結(jié)果對枸椽酸輸注速度進行調(diào)整，透析總時間維持在3.5 h。

1.3 手術(shù)方法

在臍周開孔，建立氣腹后，插入腹腔鏡，行腹腔探查術(shù)；在右側(cè)腹直肌略低于臍水平，以一次性戳卡經(jīng)腹直肌斜行穿刺入腹；一次性戳卡經(jīng)左側(cè)腹直肌斜行穿刺入腹，采用生物夾分次結(jié)扎大網(wǎng)膜血管，以電鉤逐步切除網(wǎng)膜，網(wǎng)膜切除完成后，經(jīng)觀察孔完整取出送病檢；經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將腹透導(dǎo)管置入腹腔，腹透管腹內(nèi)段末端留在盆腔底部道格拉斯窩內(nèi)，緩慢拔出導(dǎo)絲；固定腹透管，確認腹透管位置放置妥當后，測試腹透導(dǎo)管引流通暢，關(guān)閉氣腹；關(guān)閉戳卡孔，縫合皮膚，固定腹透導(dǎo)管，消毒，腔鏡敷貼覆蓋傷口。

兩組患者術(shù)后第3天即以少量的乳酸鹽透析液（成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）行間歇性腹膜透析（Intermittent Peritoneal Dialysis，IPD），觀察術(shù)后第3天腹腔引流液顏色，直至血性腹腔引流液顏色消失。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔出血時間以及透析前后凝血指標、血小板計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組凝血指標、血小板計數(shù)比較

血透后，觀察組APTT、PT、血小板計數(shù)顯著低于對照組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后出血時間比較

觀察組術(shù)中腹腔出血量、術(shù)后出血時間顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3討論

由于尿毒癥患者血小板異常、代謝產(chǎn)物在體內(nèi)聚積、血液透析抗凝劑的使用、血管通透性增加和凝血相關(guān)因子在腎功能不全患者體內(nèi)積聚，導(dǎo)致其出血事件的風險增加了約2倍[1～2]。因此，術(shù)前選擇何種抗凝方式行血液透析，對于減少尿毒癥透析患者在術(shù)中及術(shù)后的出血風險極為重要。

無肝素血液透析出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活的原因主要有以下幾個方面：液體能夠影響血液內(nèi)凝血因子的表達，使之濃度降低，導(dǎo)致一定程度的凝血障礙；受到血液稀釋的影響，凝血酶、抗凝血酶之間的協(xié)調(diào)性被破壞，導(dǎo)致抗凝血酶濃度相對降低；鹽水沖管實際上促進凝血（可能通過進入循環(huán)中的微氣泡產(chǎn)生）[3～4]。患者行無肝素血液透析后，由于透析過程中凝血大量和持續(xù)的激活，導(dǎo)致凝血因子的消耗、凝血系統(tǒng)的激活促發(fā)，致使凝血因子、血小板周轉(zhuǎn)增多，一段時間后由高凝轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導(dǎo)致透析后出血風險增加。枸櫞酸鈉是目前臨床中較為常用的抗凝劑，且不影響機體的凝血狀態(tài)，同時該藥能發(fā)揮體外抗凝功效。現(xiàn)階段，該藥已經(jīng)成為體外抗凝的替代技術(shù)之一[5～6]。枸櫞酸鈉作用于機體后，可結(jié)合血液中的游離鈣鰲，形成復(fù)合枸櫞酸鈣，該物質(zhì)難以解離，且具有可溶性特征。在其作用下，血液中的鈣離子減少，進而干擾凝血酶原，致使其難以轉(zhuǎn)化為凝血酶，最終達到抗凝的目的[7～8]。需要注意的是，該作用具有可逆特征。若補充的鈣離子充足，則能夠促使凝血功能恢復(fù)至正常。開展血液透析治療期間，枸櫞酸能夠經(jīng)由血液進入體內(nèi)，從而發(fā)揮抗凝效果。其中，部分藥物會被透析器所清除，但是另一部分能夠與補充的鈣離子結(jié)合。在此情況下，體內(nèi)枸櫞酸劑量過高所致的中毒風險降低。同時，患者機體中的鈣離子能夠處于平衡狀態(tài)[9～10]?？梢?，應(yīng)用該方案既能夠確?？鼓饔玫玫接行Оl(fā)揮，又不會對機體的正常生理情況造成干擾，患者全身出血風險低[11～12]。本研究結(jié)果顯示，血透前，兩組透后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血小板下降數(shù)目比較無顯著性差異，P＞0.05；血透后，觀察組APTT、PT、血小板下降數(shù)目顯著低于對照組，P＜0.05。觀察組術(shù)中腹腔出血量、術(shù)后出血時間顯著低于對照組，P＜0.05。說明與無肝素血液透析相比，枸櫞酸抗凝透析不會減少體內(nèi)凝血因子及激活血小板，從而降低患者術(shù)中及術(shù)后出血風險。

綜上所述，局部枸椽酸抗凝較無肝素透析更能減少患者術(shù)中及術(shù)后出血量，確保手術(shù)安全。

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