宋圓圓

膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人群，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸明顯受限，嚴(yán)重時(shí)無(wú)法正常行走，進(jìn)展到終末期通常需要手術(shù)。但做完膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，有的患者仍然會(huì)出現(xiàn)疼痛，此時(shí)需要明確原因，及時(shí)對(duì)癥治療。

第一步：明確術(shù)后疼痛的常見原因

感染

感染是造成人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性疼痛的最主要原因。感染可以分為急性和慢性。其中，術(shù)后早期疼痛往往是急性感染，臨床表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、發(fā)熱等，可以結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。慢性感染的臨床表現(xiàn)可能還伴隨關(guān)節(jié)積液、皮膚顏色暗紅等，臨床確診較為困難。

腰椎病變

腰椎病變是術(shù)后疼痛的常見原因，主要包括腰椎管狹窄、腰神經(jīng)根病變以及神經(jīng)源型跛行。術(shù)后，膝關(guān)節(jié)畸形解除，原先由于膝關(guān)節(jié)屈伸困難造成的腰椎代償性彎曲變?yōu)樯熘?，隨著活動(dòng)范圍和行走距離增加，腰椎間盤突出或者神經(jīng)根受壓的癥狀加重，同樣會(huì)出現(xiàn)腰腿痛，有無(wú)力、酸麻、竄痛感。所以，術(shù)前需要對(duì)疼痛進(jìn)行鑒別，是否源于腰椎疾病或其他。

失穩(wěn)

膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定是持續(xù)性疼痛以及功能障礙的常見原因，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)腫脹、觸痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。通常容易發(fā)生在后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)，在后交叉韌帶發(fā)生遲發(fā)型斷裂后出現(xiàn)。

力線不良和軟組織撞擊

股骨和脛骨假體過(guò)度內(nèi)旋導(dǎo)致的力線不良較為常見，會(huì)引起術(shù)后膝前痛以及屈曲不穩(wěn)定。軟組織撞擊包括髕骨彈響、腘肌腱撞擊以及假體懸掛。髕骨彈響好發(fā)于術(shù)后1個(gè)月，是由于髕骨以上的滑膜組織在股四頭肌肌腱與髕骨上端形成結(jié)節(jié)，在行走時(shí)可伴有疼痛。腘肌腱撞擊是指腘肌腱常常與股骨外側(cè)髁的骨贅相撞擊或者嵌頓在股骨假體外緣，引起腘肌腱功能不良，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)后外方的疼痛和彈響。

I型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征

臨床表現(xiàn)以深部疼痛為主，并伴有僵硬、腫脹和皮膚改變，范圍廣泛，運(yùn)動(dòng)或受涼均可使疼痛加重。皮膚改變包括膝關(guān)節(jié)、小腿和足部發(fā)紺或變黑，天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)會(huì)加重皮膚顏色改變。其他改變包括皮溫低，甚至發(fā)生皮膚萎縮。

其他

造成術(shù)后疼痛的其他因素有脛骨、髕骨疲勞骨折、假體周圍骨折、髖關(guān)節(jié)病變、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎以及動(dòng)脈瘤、血管功能不良、血栓形成等血管疾病。

第二步：采取有效的物理治療

術(shù)后如明確了疼痛的病因，可進(jìn)行個(gè)體化治療；如疼痛原因不明，需謹(jǐn)慎處理。

冷療

冰敷通常是術(shù)后第1天開始。將冰袋置于手術(shù)的關(guān)節(jié)周圍，每日1～2次，每次30～60 min，7～10 d為一個(gè)療程，直至關(guān)節(jié)消腫，疼痛減輕。冷刺激降低了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，神經(jīng)終板興奮減少，痛閾提高，從而減輕或消除疼痛。采取冰敷時(shí)，血管開始收縮，局部血流量、血管通透性降低，使得炎性滲出物明顯減少，腫脹相應(yīng)減輕，也降低了股四頭肌肌腱瘢痕粘連形成的可能。需要注意的是，冰塊不能直接與皮膚接觸，需包裹毛巾或放入冰袋中。毛巾或冰袋一旦被浸濕，需要及時(shí)更換，以免冰水污染傷口。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法

電極置于膝關(guān)節(jié)周圍皮膚表面，不用刺入機(jī)體，無(wú)損傷，可避免感染或疾病傳播，安全可靠。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的主要治療目的是鎮(zhèn)痛，利用較低頻率的脈沖電流作用于膝關(guān)節(jié)周圍皮膚后，使得神經(jīng)沖動(dòng)傳入腦和垂體，內(nèi)源性阿片肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放；同時(shí)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的強(qiáng)度往往只興奮A類纖維，使閘門關(guān)閉，阻斷傷害性信息向中樞傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

干擾電療法

干擾電鎮(zhèn)痛治療一般于術(shù)后24 h、功能訓(xùn)練前開始。將干擾電的4個(gè)電極交叉放置于膝關(guān)節(jié)周圍，使連線交叉點(diǎn)位于髕骨中心，每日1次。干擾電流主要是通過(guò)抑制感覺神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。相較于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法的電流作用較表淺，干擾電療法的作用較深，對(duì)于因軟組織損傷、骨折等深層組織炎癥引起的疼痛效果更好。此外，在之后的功能訓(xùn)練中給予干擾電治療，不僅可以改善局部血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，消除疼痛，松解粘連，使損傷局部修復(fù)和愈合，還對(duì)防止廢用性肌萎縮有重要作用。

第三步：盡早開始功能鍛煉

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

術(shù)后第2天開始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)治療儀訓(xùn)練，每天1次，每次30 min，活動(dòng)范圍以患者略感疼痛為宜，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍每日增加5°～10°。膝關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)的被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可刺激信號(hào)經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢不斷上傳到中樞神經(jīng)，誘使抑制疼痛信號(hào)上傳，疼痛閾值上調(diào)；同時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還可以使關(guān)節(jié)液代謝增加，抗原抗體復(fù)合物加速被清除，有效減輕這種物質(zhì)引發(fā)的損傷，緩解術(shù)后疼痛。此外，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可使得下肢血液循環(huán)增加，改善血管局部微循環(huán)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍水腫的快速消退，可有效防止下肢深靜脈血栓和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連的形成。早期通常采用主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練方式。早期單純使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療儀會(huì)出現(xiàn)股四頭肌無(wú)力和主動(dòng)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)實(shí)際活動(dòng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于治療儀訓(xùn)練時(shí)所能達(dá)到的度數(shù)。

主動(dòng)功能訓(xùn)練

術(shù)后應(yīng)適當(dāng)、主動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，如股四頭肌、股內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌等。功能訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，以不引起劇烈疼痛和明顯不適為宜。主動(dòng)功能訓(xùn)練可以增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解的治療效果得以維持，提高膝關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性，防止膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的發(fā)生。術(shù)后第1天就可以進(jìn)行踝部、足趾的主動(dòng)活動(dòng)以及腘繩肌、臀肌等長(zhǎng)收縮。早期肌力訓(xùn)練主要包括靜止收縮股四頭肌、膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練以及直腿抬高訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練量由小到大，循序漸進(jìn)，以不引起明顯不適為宜。術(shù)后第1天開始主動(dòng)功能訓(xùn)練，能夠防止肌肉萎縮，預(yù)防由于關(guān)節(jié)失穩(wěn)、力線不良等關(guān)節(jié)內(nèi)因素造成的術(shù)后疼痛，同時(shí)起到維持術(shù)后下肢正常的解剖力線作用。

其他方法

術(shù)后第2天可開始輕柔的推拿，通過(guò)放松肌肉、按壓穴位、活動(dòng)關(guān)節(jié)的手法，不僅可以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以緩解疼痛，改善下肢肌力。還有音樂(lè)療法，可以讓患者焦慮、緊張的心情得以放松，有利于積極配合治療。

小結(jié)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛首先需要明確原因，再采取手術(shù)和保守治療。手術(shù)干預(yù)包括關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)翻修；保守治療除了使用鎮(zhèn)痛藥物外，還包括上述幾種康復(fù)治療方法。對(duì)于原因不明的疼痛，經(jīng)冷療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾電等物理因子療法，循序漸進(jìn)的持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉等康復(fù)治療方法，往往能起到顯著的緩解效果。