理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式對老年冠心病患者自我管理意識及健康行為的影響

靳云霞，梁艷艷，劉亞莉，張景瑞，余阿群，張晤剛，梁佳

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710021；2.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)老年內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院明園門診部，陜西 西安 710016；4.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710032；5.西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，陜西 西安 710021

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣性硬化導(dǎo)致的血管腔阻塞、狹窄，或者是由于冠狀動脈出現(xiàn)功能性變化或痙攣，而導(dǎo)致人體心肌缺血、缺氧、壞死的一種心臟類疾病[1]。其治療方式主要是冠狀動脈介入術(shù)，通過冠狀動脈閉塞的疏通，使心肌供血改善。然而冠心病屬于進展性疾病，且具有自發(fā)性，手術(shù)之后還會出現(xiàn)心絞痛及血管再狹窄風(fēng)險，加之，患者缺乏自我護理能力及康復(fù)意識，進而使患者的健康結(jié)局受到影響[2-3]。因此，為患者提供有效的護理干預(yù)模式，使其能夠掌握疾病相關(guān)知識及自護能力，對提高患者自我管理能力及改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大。常規(guī)護理大多數(shù)以普適化、程序化為主，對患者心臟康復(fù)及身心體驗的重視程度不足，同時干預(yù)形式較為單一，極易忽略患者的需要及感受[4]?，F(xiàn)在，體驗式護理模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，體驗式指的是經(jīng)情景模擬、角色扮演，使患者明確自身的需求，進而使醫(yī)護人員按照患者的需求提供對應(yīng)的護理服務(wù)[5]?；诖?，本研究將探討理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式在老年冠心病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年3 月于西安市中醫(yī)醫(yī)院診治的120例老年冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過60 歲；(2)同冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；(3)病程超過3個月；(4)神志清楚，能夠清楚表達(dá)自己的需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知功能障礙；(2)合并較為嚴(yán)重的慢性疾病；(3)伴有惡性腫瘤。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組與對照組，每組60 例。對照組中男性42 例，女性18 例；年齡62~85 歲，平均(67.15±4.16)歲；病變血管位于前降肢25 例、回旋支3例、右冠9例、多支病變23例；伴有高血脂18例、高血壓27例、糖尿病21例。研究組中男性44例，女性16例；年齡61~86歲，平均(67.41±4.22)歲；病變血管位于前降肢26 例、回旋支4 例、右冠10例、多支病變20 例；伴有高血脂19例、高血壓30例、糖尿病22例。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者接受常規(guī)護理，包括用藥指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、出院指導(dǎo)、健康宣教、病情監(jiān)測、飲食管理等，干預(yù)至患者出院。

1.2.2 研究組 該組患者接受理論結(jié)合情景體驗式多層次護理。(1)干預(yù)人員及頻次：護理人員同研究組患者于出院之前預(yù)約，參與的醫(yī)護人員包括心內(nèi)科大夫1名、?？谱o士3 名，于每三、五下午開展，每次45 min，干預(yù)至患者出院。(2)理論體驗式干預(yù)：①實物模擬，借助心臟模型，向患者講解冠狀動脈的病理、生理；②角色扮演：選擇10個類型的情景故事，選派護理人員同患者及其家屬分別扮演不同的角色，并對情景故事進行模擬，同時錄制模擬視頻?；胤乓曨l時點評他們的行為方式，對不良行為習(xí)慣進行矯正，使患者及其家屬牢記有關(guān)注意點，第二天再次演練并錄制，結(jié)束后同樣點評、對不良習(xí)慣進行糾正。每一情景故事演練需不少于30 min，待患者及其家屬的行為規(guī)范后開展下個情景模擬。(3)生活方式體驗式干預(yù)：科室設(shè)計、組織“記憶翻轉(zhuǎn)”活動，對患者之前參與過的運動項目、體力耐力及運動方式進行回憶，同時聯(lián)合患者當(dāng)前實際狀況開展體能測試，于病區(qū)中體驗健身操5 min、快走10 min、步行15 min等項目，護理人員按照患者運動前后的血壓、心率變化及耐受程度設(shè)計個性化、科學(xué)化的訓(xùn)練方案及目標(biāo)，進而使患者的訓(xùn)練依從性提升。(4)飲食體驗式干預(yù)：于主治大夫規(guī)定的飲食控鹽原則下開展，體驗現(xiàn)場提供耗油、食鹽、雞粉、醬油等調(diào)料。①在飲食控鹽原則下按照實際飲食習(xí)慣，將于家中烹飪3餐調(diào)味品的量盛取出來；②全程記錄并觀察患者選擇調(diào)料的種類及數(shù)量。③分類計算烹飪中3餐食鹽使用量，使患者親歷其中，防止其“自以為是”，同時使患者了解電子量勺的配比，進而嚴(yán)格控制其食鹽攝入量。(5)服藥體驗式干預(yù)：心內(nèi)科大夫按照高血壓急癥服藥原則設(shè)計PPT進行集中現(xiàn)場授課，收集并羅列降壓藥類型，并對對應(yīng)實物進行展示，掌握患者服藥之后血壓的浮動范圍。每組11人(包括1 名醫(yī)生及10 名患者)，組內(nèi)成員需掌握下述3個要點，即患者服用降壓藥的類型、血壓控制的范圍及停藥、換藥、減藥時需如何做。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 患者出院時，比較兩組患者冠心病自我管理行為量表(coronary self-management scale，CSMS)、健康行為量表(health promotion lifestyle profile，HPL)評分及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)CSMS評分[7]：使用CSMS評分評估患者的自我管理能力，這一評分主要有急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理等7 個領(lǐng)域，共27 個條目，使用1~5 級評分法，滿分135 分，評分越高提示其自我管理能力越佳；(2)HPL評分[8]：選擇HPL 評分評估患者的健康行為，包含壓力調(diào)解、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動、心理健康、營養(yǎng)等6個領(lǐng)域，52 個條目，使用Likert4級評分法，評分52~208分，其中，評分>172分為很好，132~172分為良好，92~132 分為一般，<92 分為差；(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計所有患者在干預(yù)期間出現(xiàn)諸如心力衰竭、再次心絞痛、卒中、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CSMS 評分比較 研究組患者的急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60急救管理10.32±1.23 12.58±1.39 9.432 0.001疾病知識管理13.29±2.28 16.51±3.09 6.495 0.001癥狀管理11.26±2.47 14.25±2.51 6.577 0.001情緒管理14.05±3.21 15.78±3.42 2.857 0.005一般生活管理13.21±2.54 16.55±3.16 6.381 0.001治療依從性10.80±1.22 13.17±1.57 9.233 0.001不良嗜好管理13.19±2.15 15.84±2.41 6.356 0.001

2.2 兩組患者的HPL 評分比較 研究組患者的壓力調(diào)解、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動、心理健康、營養(yǎng)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60壓力調(diào)解24.42±3.54 36.83±3.09 20.457 0.001健康責(zé)任感21.13±4.18 30.32±3.59 12.919 0.001人際關(guān)系22.15±5.49 30.69±2.98 10.590 0.001軀體活動24.30±5.21 32.59±4.27 9.533 0.001心理健康32.14±3.88 40.61±3.26 12.946 0.001營養(yǎng)25.19±5.50 34.78±4.13 10.800 0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的心力衰竭、卒中、心肌梗死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但研究組患者的再次心絞痛發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組的21.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

冠心病屬于一種以心律失常、胸痛、胸悶為主要臨床特征的疾病，往往由于情緒激動、氣候變化、體力勞動而引發(fā)，同時也由糖尿病、肥胖、高血壓等引發(fā)，由于這一疾病復(fù)發(fā)率與死亡率較高，已成為國際性公共問題之一[9]。冠心病治療臨床實踐中，常選擇手術(shù)聯(lián)合藥物的手段使壞死、缺血心肌面積縮小，進而使心臟功能改善、軀體活動受限度減輕，最終提高患者生活質(zhì)量[10]。諸多冠心病健康教育文獻顯示，疾病自身與手術(shù)導(dǎo)致的軀體不適、康復(fù)過程中自護能力缺乏與相關(guān)知識不足為干擾患者健康行為、生存質(zhì)量的影響因素[11-12]。所以，明確患者健康行為與自我管理狀況、憑借外在支持系統(tǒng)及資源使其康復(fù)管理理念和疾病感知提高、促使其轉(zhuǎn)變健康行為、增加治療及護理依從性是相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的目標(biāo)。

傳統(tǒng)護理大多數(shù)為經(jīng)驗性護理，關(guān)注的重點是疾病治療與基礎(chǔ)護理，同時伴有單向灌輸傳播、雙向交流不足、缺少反饋等問題，引發(fā)護理效果不理想。本次研究結(jié)果顯示，接受理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式患者的再次心絞痛發(fā)生率明顯低于接受常規(guī)護理的患者。這主要是由于理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式通過理論、生活方式、服藥、飲食等措施，使患者變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，通過生活方式體驗，借助心率監(jiān)測器于確?；颊甙踩珷顩r下使其主動運動，設(shè)計個性化運動方案，飲食體驗轉(zhuǎn)變了常規(guī)的口頭宣教，將理論轉(zhuǎn)化為實踐，患者按照自身的理解實施烹飪，同時護理人員糾正其不健康行為，使患者的固有思維發(fā)生變化，服藥體驗借助食物讓患者身臨其境，使其積極性被調(diào)動，進而更加全面地了解了疾病及其治療原則，從而使并發(fā)癥發(fā)生率降低。

本研究結(jié)果還顯示，接受理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式的患者的CSMS 評分、HPL評分明顯高于接受常規(guī)護理的患者，提示理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式可顯著改善其自我管理意識及健康行為。這主要是由于傳統(tǒng)理論宣教后，患者會遺忘掌握信息的40%以上，同時殘留的記憶有一半是錯誤的或殘缺的[13]。但是，理論結(jié)合情景體驗式多層次護理通過角色扮演、情景模擬等形式宣傳理論知識，使患者對疾病的相關(guān)認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘＞唧w行為，使相關(guān)理論知識同生活更加貼近，更便于患者理解、記憶，進而提升患者控制疾病發(fā)展的信心，最終利于疾病恢復(fù)[14]。通過理論結(jié)合情景體驗式多層次護理，患者對理論有了更加感性、直觀的了解，而不是想象、虛擬的口頭教育[15]。通過體驗使患者了解到疾病控制不理想帶來的不變，進而使患者對運動、服藥、飲食方面的依從性被激發(fā)，建立積極的疾病干預(yù)心態(tài)[16]。

綜上所述，理論結(jié)合情景體驗式多層次護理模式應(yīng)用于老年冠心病患者中，可顯著改善其自我管理意識及健康行為，值得臨床推廣應(yīng)用。