丙泊酚或七氟烷聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于胃癌腹腔鏡手術(shù)麻醉對(duì)患者的影響

吳小平 張磊 劉晴晴 彭文勇

[摘要]?目的?探討丙泊酚或七氟烷聯(lián)合右美托咪定對(duì)胃癌腹腔鏡手術(shù)患者的影響。方法?選取2018年1月至2019年11月于金華市中心醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。兩組患者均采用右美托咪定、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；對(duì)照組給予七氟烷進(jìn)行麻醉維持，觀察組給予丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，比較兩組患者的蘇醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果?術(shù)后觀察組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）、躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。無(wú)論是手術(shù)開(kāi)始后30min（T1）還是拔管后10min（T2），兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）水平與麻醉前（T0）時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2時(shí)兩組患者的皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平較T0時(shí)均明顯升高（P<0.05）；且觀察組患者的Cor、NE水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激，提高蘇醒質(zhì)量，且具有良好的安全性。

[關(guān)鍵詞]?丙泊酚；七氟烷；胃癌；蘇醒質(zhì)量；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]?R723.14??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.012

Effect?of?propofol?or?sevoflurane?combined?with?dexmedetomidine?in?laparoscopic?surgery?for?gastric?cancer

WU?Xiaoping，?ZHANG?Lei，?LIU?Qingqing，?PENG?Wenyong

Department?of?Anesthesiology，?Jinhua?Central?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effects?of?propofol?or?sevoflurane?combined?with?dexmedetomidine?in?laparoscopic?surgery?for?patients?with?gastric?cancer.?Methods?A?total?of?80?patients?with?gastric?cancer?who?underwent?laparoscopic?surgery?in?Jinhua?Central?Hospital?from?January?2018?to?November?2019?were?selected?and?divided?into?control?group?and?observation?group?by?random?number?table?method，?with?40?cases?in?each?group.?Dexmedetomidine，?etomidate，?sufentanil?and?cis-atracurium?were?used?for?anesthesia?induction?in?both?groups;?Sevoflurane?was?used?for?anesthesia?maintenance?in?control?group，?and?propofol?was?used?for?anesthesia?maintenance?in?observation?group.?The?quality?of?recovery，?hemodynamic?indexes?and?stress?response?of?the?two?groups?were?compared.?Results?The?recovery?time?of?consciousness?in?observation?group?was?significantly?shorter?than?control?group?（P<0.05）.?The?visual?analogue?scale?（VAS）?and?agitation?score?of?observation?group?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?（P<0.05）;?Ramsay?sedation?score?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?No?matter?30min?after?operation?（T1），?or?10min?after?extubation?（T2），?heart?rate，?mean?arterial?pressure?（MAP），?oxygen?saturation?（SO2）?level?was?not?significantly?different?from?that?before?anesthesia?（T0）?（P>0.05）.?At?T1?and?T2，?cortisol?（Cor）?and?norepinephrine?（NE）?levels?in?both?groups?were?significantly?higher?than?those?at?T0?（P<0.05）;?and?NE?and?Cor?levels?in?observation?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?adverse?reactions?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Propofol?combined?with?dexmedetomidine?can?effectively?maintain?hemodynamic?stability，?relieve?intraoperative?stress，?improve?the?quality?of?recovery，?and?has?good?safety.

[Key?words]?Propofol;?Sevoflurane;?Gastric?cancer;?Quality?of?awakening;?Stress?response

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于胃癌的治療中，但手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-3]。因此，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)采用適宜的麻醉方法，有利于減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體狀態(tài)平穩(wěn)。右美托咪定屬于新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且?guī)缀醪淮嬖诤粑种?，但起效時(shí)間較慢，臨床上通常將其與其他麻醉鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用。七氟烷屬于吸入性全身麻醉藥，具有麻醉效能強(qiáng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)；丙泊酚屬于靜脈麻醉藥物，具有蘇醒迅速、平穩(wěn)、作用時(shí)間短及起效快的特點(diǎn)[4]。丙泊酚、七氟烷分別聯(lián)合右美托咪定麻醉應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)患者的效果報(bào)道較少。本研究旨在探討丙泊酚或七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉對(duì)胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2019年11月于金華市中心醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；②經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為胃癌者；③術(shù)前無(wú)急慢性感染者；④術(shù)前無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者；⑤術(shù)前意識(shí)清醒，精神無(wú)異常者；⑥自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②合并糖尿病、感染性疾病、心肌梗死等疾病者；③麻醉藥物過(guò)敏體質(zhì)者。納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡42～80歲，平均（57.23±6.56）歲；腫瘤位于胃底14例、胃體10例、胃竇16例。觀察組男24例，女16例；年齡38～78歲，平均（56.45±7.23）歲；腫瘤位于胃底15例、胃體12例、胃竇13例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2017）倫審第（269）號(hào)]，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2??方法

入室后采用Drager?Fabius?Tiro型監(jiān)護(hù)儀[德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備（上海）有限公司]監(jiān)測(cè)患者的生命體征。局麻下行右頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管，隨后予0.9%氯化鈉50ml和右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：2ml∶200μg）0.8μg/（kg·h），然后依次予順式阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：5ml∶10mg/支）0.2mg/kg?+舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：50μg/支）0.5μg/kg?+依托咪酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10ml∶20mg）0.3mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后行氣管插管，麻醉期間密切關(guān)注患者的呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量等，并使其保持在正常值。觀察組行麻醉維持給藥：丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150654，生產(chǎn)單位：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：20ml∶0.2g）4～8mg/（kg·h）+瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）0.15～0.25μg/（kg·min）+順式阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：5ml∶10mg/支）0.1～0.2mg/（kg·h）。對(duì)照組將丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液替換為1%～3%七氟烷進(jìn)行麻醉維持，其他藥物均與觀察組相同。手術(shù)結(jié)束前10min停用全部麻醉用藥。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??臨床指標(biāo)??①蘇醒質(zhì)量：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。②疼痛程度：氣管導(dǎo)管拔出10min后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度。0分：沒(méi)有疼痛感；1～3分：有可忍受的輕微疼痛感；4～6分：有尚能忍受的疼痛感并影響睡眠；7～10分：有漸強(qiáng)烈、難以忍受的疼痛感，影響睡眠，影響食欲。③躁動(dòng)程度：在氣管導(dǎo)管拔出10min后，采用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者的躁動(dòng)程度。0級(jí)：安靜合作；1級(jí)：肢體輕度躁動(dòng)，自身可控制；2級(jí)：無(wú)刺激時(shí)便出現(xiàn)躁動(dòng)，有反抗掙扎行為和情緒；3級(jí)：掙扎激烈，需看護(hù)。④鎮(zhèn)靜程度：在氣管導(dǎo)管拔出10min后，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。1分：有不安、焦慮或激動(dòng)情緒；2分：服從并配合，情緒平穩(wěn)；3分：入睡、只對(duì)命令反應(yīng)；4分：入睡、對(duì)強(qiáng)烈聲音刺激或輕微晃動(dòng)反應(yīng)；5分：入睡、對(duì)用力壓迫甲床等傷害性刺激反應(yīng)；6分：入睡、對(duì)以上刺激均無(wú)反應(yīng)；其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.2??血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)??于患者麻醉開(kāi)始前（T0）、手術(shù)開(kāi)始后30?min（T1）、氣管導(dǎo)管拔出后10min（T2），采用BeneView?T5監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測(cè)并記錄患者的心率、平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）及血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）。

1.3.3??應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)??分別于T0、T1、T2時(shí)，取患者靜脈血并采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)兩組患者的血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.4??不良反應(yīng)??包括術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的VAS評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2時(shí)，兩組患者的心率、MAP、SO2水平與T0時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3??兩組患者的應(yīng)激指標(biāo)比較

T0時(shí)，兩組患者的NE、Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1和T2時(shí)，兩組患者的NE、Cor水平較T0時(shí)明顯升高（P<0.05），且觀察組患者明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4??兩組患者的不良反應(yīng)比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為35.00%，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.267，P<0.05），見(jiàn)表4。

3??討論

腹腔鏡胃癌切除術(shù)患者常會(huì)因術(shù)后疼痛、麻醉藥物殘留、導(dǎo)尿管刺激等因素而出現(xiàn)躁動(dòng)，影響其麻醉蘇醒質(zhì)量。目前，臨床上常通過(guò)選擇合適的麻醉藥物來(lái)緩解患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高手術(shù)療效，并進(jìn)一步促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。VAS評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、Ramsay評(píng)分、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均是評(píng)價(jià)患者蘇醒質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的VAS評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明使用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉可有效提高患者的蘇醒質(zhì)量。研究顯示丙泊酚或七氟烷聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于胃癌腹腔鏡手術(shù)，可有效降低右美托咪定使用劑量，并進(jìn)一步縮短麻醉起效時(shí)間[9]。但由于七氟烷在體內(nèi)殘留時(shí)間久，術(shù)后藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，患者的蘇醒質(zhì)量較差；而丙泊酚代謝清除快，在機(jī)體內(nèi)殘留時(shí)間短，術(shù)后藥效持續(xù)時(shí)間短，患者意識(shí)恢復(fù)所需時(shí)間短，術(shù)后蘇醒質(zhì)量較高[10]。

心率、MAP、SO2水平均是評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)：MAP可有效反映機(jī)體心臟供血及器官血供狀態(tài)；SO2可有效反映機(jī)體肺氧合及血紅蛋白攜氧能力[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的各時(shí)段心率、MAP、SO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明丙泊酚、七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉均可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉過(guò)程中，右美托咪定可降低機(jī)體交感神經(jīng)張力，抑制NE釋放，從而減少手術(shù)刺激引起的血壓升高，減輕機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。七氟烷可維持患者心臟功能穩(wěn)定，緩解因NE、Cor等升高引發(fā)的血壓升高、心率加快，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可通過(guò)減小外周血管阻力、降低靜脈張力，進(jìn)而緩解手術(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體而引起的MAP升高、心率加快，從而維持機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[13]。

腹腔鏡手術(shù)需對(duì)患者皮膚組織切開(kāi)處理，同時(shí)牽拉病灶周圍組織，機(jī)體因此產(chǎn)生并傳遞傷害性刺激信號(hào)。當(dāng)傷害性刺激信號(hào)傳至中樞，可通過(guò)刺激交感–腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦–垂體–腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促使腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)合成和分泌Cor及NE，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1和T2時(shí)的NE、Cor水平均明顯高于T0時(shí)，觀察組患者的NE、Cor水平明顯低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組，說(shuō)明丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉可有效緩解患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可激動(dòng)突觸前膜α2受體，對(duì)NE的合成及釋放具有抑制作用，終止疼痛信號(hào)傳遞，通過(guò)減少NE的分泌，也可有效緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚可抑制下丘腦–垂體–腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活性，減少腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)合成與分泌NE及Cor，有效緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。七氟烷藥效發(fā)揮所需時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)傷害性刺激信號(hào)反應(yīng)靈敏，因此患者的應(yīng)激反應(yīng)較使用丙泊酚更強(qiáng)烈。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉用于胃癌腹腔鏡手術(shù)患者可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，患者蘇醒質(zhì)量高且具有良好的安全性。

[參考文獻(xiàn)][1] 徐鵬，?胡壯文.?丙泊酚靶控輸注麻醉對(duì)老年腹部腫瘤手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎癥反應(yīng)的影響[J].?中國(guó)老年學(xué)雜志，?2018，?38（20）：?4953–4955.

[3] 章云飛，?李長(zhǎng)生，?盧錫華，?等.?右美托咪定復(fù)合丙泊酚或七氟烷全麻對(duì)胃腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].?中華醫(yī)學(xué)雜志，?2019，?11（17）：?1302–1306.