河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

杜偉娟 廖藍(lán)飛 張 瑩△ 馮蘭珍△ 劉煥強(qiáng)△(石家莊 050011)

提要 目的：研究疏肝消痤湯聯(lián)合異維A酸膠囊及阿達(dá)帕林凝膠治療女性遲發(fā)性痤瘡的臨床價(jià)值。方法：參照納入標(biāo)準(zhǔn)選取2021年6月至2022年6月80例女性遲發(fā)性痤瘡患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其納入中西醫(yī)組(40例)與西醫(yī)組(40例)。西醫(yī)組予異維A酸膠囊，1粒/次，2次/d；阿達(dá)帕林凝膠，每晚局部薄涂1次。中西醫(yī)組在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上予疏肝消痤湯口服，2次/d。觀察治療后2組療效及皮損評分、中醫(yī)證候積分、皮膚生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分變化。結(jié)果：中西醫(yī)組總有效率為92.3%，優(yōu)于西醫(yī)組總有效率74.4%(P<0.05)；治療后中西醫(yī)組皮損評分、中醫(yī)證候積分、DLQI評分均較西醫(yī)組低(P<0.05)。說明疏肝消痤湯聯(lián)合異維A酸及阿達(dá)帕林凝膠可有效減輕患者皮損癥狀，改善中醫(yī)證候表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療女性遲發(fā)性痤瘡療效顯著，安全性高，不良反應(yīng)小。

痤瘡[1]是皮膚科常見的一種累及毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，女性遲發(fā)性痤瘡是指發(fā)病年齡>25歲的女性患者[2]。皮損好發(fā)于面部、前胸、后背等皮脂部位，對稱分布，其表現(xiàn)多以粉刺、毛囊性丘疹為主，兼有少量結(jié)節(jié)、膿皰，部位多見于口周、下頜部。研究表明[3]本病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、精神因素、內(nèi)分泌因素等相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療上主要有維A酸類藥物、抗菌素藥物、光電治療等方法[4]，但臨床治療效果一般，易復(fù)發(fā)，長期用藥易產(chǎn)生耐藥性是其治療難點(diǎn)。中醫(yī)中藥治療具有辨證論治、標(biāo)本兼治的獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，該病以肝氣郁滯為本，瘀血熱結(jié)為標(biāo)。本研究觀察疏肝消痤湯聯(lián)合異維A酸及阿達(dá)帕林凝膠對女性遲發(fā)性痤瘡患者臨床療效影響，收效頗佳。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為單中心、隨機(jī)對照研究。選取來自2021年6月至2022年6月河北省中醫(yī)院皮膚科門診80例女性遲發(fā)型痤瘡患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將研究對象分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組。其中中西醫(yī)組1例未能按時(shí)復(fù)診，西醫(yī)組1例出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，因此2例剔除研究，最終納入中西醫(yī)組39例，西醫(yī)組39例。中西醫(yī)組：年齡26～42歲，平均(30.35±5.35)歲；病程2個(gè)月～18個(gè)月，平均(6.83±4.18)個(gè)月；皮損嚴(yán)重程度分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級15例、Ⅲ級12例、Ⅳ級6例。西醫(yī)組：年齡26～43歲，平均(29.92±4.60)歲；病程2個(gè)月～16個(gè)月，平均(7.32±4.36)個(gè)月；皮損嚴(yán)重程度分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級14例、Ⅲ級15例、Ⅳ級5例。2組女性遲發(fā)性痤瘡患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]發(fā)病年齡>25歲的女性；皮損好發(fā)于面部下頜部、口周部位，呈對稱性分布，皮疹以粉刺、膿包、結(jié)節(jié)為主要特征；伴經(jīng)前加重或月經(jīng)不調(diào)。痤瘡嚴(yán)重程度采用Pillsbuy分類法[1]。Ⅰ級 輕度，僅見粉刺；Ⅱ級 中度，可見炎性丘疹；Ⅲ級 中度，出現(xiàn)膿皰；Ⅳ級 重度，有結(jié)節(jié)、囊腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]痤瘡肝郁氣滯證。主癥：皮疹位置主要見于口周及下頜部位，皮疹以丘疹、粉刺色紅或黯紅，或伴有膿皰。次癥：平素急躁易怒，皮損受經(jīng)期影響，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，便秘，夜寐多夢，舌紅或有瘀點(diǎn)，脈弦、數(shù)。符合上述主癥及次癥≥2項(xiàng)，診斷為肝郁氣滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，痤瘡嚴(yán)重程度采用Pillsbuy分類法[1]；(2)符合上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)治療前近4 w內(nèi)未使用過與本病相關(guān)的藥物治療；(4)本人自愿簽署治療知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠期或哺乳期患者；(2)對治療藥物中某種成分過敏者；(3)化學(xué)物質(zhì)所致的職業(yè)性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡等；(4)合并面部過敏性皮炎患者；(5)合并有心血管、消化、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等其他嚴(yán)重性疾病、精神障礙者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中發(fā)現(xiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未堅(jiān)持復(fù)診及未規(guī)律用藥者；其他原因?qū)е略囼?yàn)終止患者。

2 治療方法及療程

2.1 治療方法

2.1.1 西醫(yī)組：異維A酸軟膠囊聯(lián)合阿達(dá)帕林凝膠。異維A酸軟膠囊(海南慧谷藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20083017)10 mg，2次/d飯中服用；阿達(dá)帕林凝膠(黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20056871)睡前潔面后，局部薄涂，1次/d。

2.1.2 中西醫(yī)組：在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上加用疏肝消痤湯。疏肝消痤湯方藥組成：柴胡10 g，郁金、牡丹皮各9 g，赤芍10 g，桃仁、紅花、香附各6 g，當(dāng)歸12 g，丹參10 g，茯苓、薏苡仁各9 g，甘草6 g。臨證加減：膿皰重者加用蒲公英、連翹；結(jié)節(jié)較重者加用三棱、夏枯草；夜寐差者加用合歡皮、酸棗仁。所有中草藥由本院中藥房提供，煎藥機(jī)熬制成湯劑，每劑煎至400 mL，分裝成200 mL的2小袋，于每日早晚飯后各溫服1袋；異維A酸軟膠囊及阿達(dá)帕林凝膠用法同對照組。

2.2 療程及其他 2組均治療6 w后觀察療效。囑患者治療期間禁止飲酒；囑日常生活少食辛辣刺激食物；避免熬夜。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 皮損情況[6]：分別記錄2組患者治療前后皮損情況。(1)皮損形態(tài)：0分，無；2分，以粉刺為主；4分，可見粉刺、丘疹；6分，粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)并見，可見膿包及囊腫。(2)皮損質(zhì)地：0分，正常；2分，較硬；4分，偏硬；6分，硬。(3)皮損顏色：0分，正常膚色；2分，淡紅色；4分，鮮紅色；6分黯紅色。(4)皮損數(shù)量：0分，未見明顯皮損；2分，皮損總數(shù)≤30個(gè)；4分，30個(gè)<皮損總數(shù)≤50個(gè)，6分，50個(gè)<皮損總個(gè)數(shù)≤100個(gè)，結(jié)節(jié)或囊腫≤3個(gè)；8分，皮損總個(gè)數(shù)>100個(gè)，結(jié)節(jié)或囊腫>3個(gè)。

3.1.2 中醫(yī)證候積分[6]：比較2組患者治療前后急躁易怒、脅肋脹痛、夜寐多夢、月經(jīng)不調(diào)、便秘癥狀，依據(jù)癥狀從無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，并記錄各項(xiàng)總分值。

3.1.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQL)評分[7]：包括瘙癢和觸痛、尷尬或自卑、購物及家務(wù)、選擇衣服、日常生活、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)和工作、與人相處、性生活、皮膚護(hù)理情況10項(xiàng)，每項(xiàng)對應(yīng)無、少許、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別記0、1、2、3分，分別記錄治療前和治療后分值總和。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄2組治療過程中的不良反應(yīng)情況。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。臨床痊愈：皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，癥狀消失，積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，積分值減少≥70%，<95%；有效：皮損部分消退，癥狀改善，積分值減少≥50%，<70%；無效：皮損消退不明顯，或臨床癥狀反見惡化，積分值減少<50%。計(jì)算公式=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

4 結(jié)果

4.1 2組患者臨床療效情況比較 經(jīng)治療6 w后，中西醫(yī)組39例患者有效率92.3%，西醫(yī)組有效率為74.4%。說明中西醫(yī)組臨床療效優(yōu)于西醫(yī)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效情況比較 [例(%)]

4.2 2組治療前后皮損評分情況比較 組內(nèi)比較：2組患者皮損評分均較前減少(P<0.05)，2組治療方法均可改善患者皮損癥狀。組間比較：治療前2組皮損評分情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后中西醫(yī)組皮損評分低于西醫(yī)組(P<0.05)，說明中西醫(yī)組改善患者皮損情況優(yōu)于西醫(yī)組。詳見表2。

表2 2組治療前后皮損評分情況比較 分)

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 2組治療前中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后2組中醫(yī)證候積分均較前減少(P<0.05)，且中西醫(yī)組治療后降低更明顯，表示中西醫(yī)組改善患者急躁易怒、脅肋脹痛、夜寐多夢、月經(jīng)不調(diào)、便秘癥狀療效更好。詳見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 分)

4.4 2組治療前后DLQI評分情況比較 治療前2組DLQI評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后2組DLQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且中西醫(yī)組降低較明顯(P<0.05)，表明中西醫(yī)組生活質(zhì)量的改善優(yōu)于單純西藥組。詳見表4。

表4 2組治療前后DLQI評分情況比較 分)

4.5 2組治療后不良反應(yīng)情況比較 治療后2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較 (例)

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性遲發(fā)性痤瘡的發(fā)病因素較為復(fù)雜，可能與精神因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、微生物感染、遺傳因素等相關(guān)[8]。女性在面臨家庭、工作、社會(huì)方面的壓力大，長期慢性緊張情緒可通過大腦皮層-邊緣系統(tǒng)影響神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，通過下丘腦-垂體-性腺軸或腎上腺軸，誘導(dǎo)皮膚內(nèi)活性雄激素、皮脂腺分泌增多及影響月經(jīng)周期，皮膚局部皮脂分泌旺盛，易導(dǎo)致皮脂腺導(dǎo)管上皮過度角化和毛孔的堵塞，促進(jìn)局部痤瘡丙酸桿菌繁殖，誘導(dǎo)或加重痤瘡的發(fā)病[9-10]，3%～7%的痤瘡患者還容易遺留瘢痕[11]。臨床上多選用異維A酸軟膠囊和阿達(dá)帕林凝膠聯(lián)合用藥治療本病，但西藥治療本病存在一定的副作用，如過多使用阿達(dá)帕林凝膠可能導(dǎo)致患者局部皮膚黏膜干燥、紅斑、脫屑等不適，長期應(yīng)用異維A酸軟膠囊還可能引起患者口干、頭暈、肝功能異常等不良反應(yīng)[12-13]。另外，單純西醫(yī)藥治療難以對痤瘡患者心理狀況起到有效改善，治療效果也會(huì)大打折扣。因此，尋求一種療效好、多層次、更安全的治療方法對治療女性遲發(fā)性痤瘡是極為重要的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性遲發(fā)性痤瘡屬“粉刺”“面皰”“酒刺”等范疇，在《素問·生氣通天論》中記載了“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，提出痤瘡可因外感而發(fā)的病理機(jī)制?！锻饪普凇分幸灿涊d了“肺風(fēng)、粉刺、酒皶鼻……總皆血熱郁滯不散”，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與肺風(fēng)血熱相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為女性遲發(fā)性痤瘡多系于肝，肝郁氣滯，血瘀有熱。青春期后女性平素急躁易怒，情志不遂，肝失條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯于內(nèi)，郁而化熱，久之橫逆犯胃，復(fù)加飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失常，化生濕邪，加重氣血瘀滯，濕熱郁阻，熏蒸肌膚，遂發(fā)為痤瘡。郁火上炎灼肺，肺熱壅盛肅降失司，腑氣不通，故見大便干燥；肝氣失于條達(dá)，兩脅循經(jīng)受阻，故見脅肋脹痛，若氣郁日久化火，急躁易怒，肝火上炎，易擾心神，故見夜寐多夢；肝藏血，若疏泄不暢，則影響經(jīng)血化生，故見月經(jīng)不調(diào)，因此在治療女性遲發(fā)性痤瘡時(shí)應(yīng)以疏肝理氣為主，兼顧清熱活血。

疏肝消痤湯選取逍遙散加以活血化瘀藥物化裁而成，方中柴胡藥性輕浮，疏肝解郁、條達(dá)肝氣，以復(fù)肝用，是治肝氣郁結(jié)之要藥；郁金性味苦寒，理氣化瘀、開郁通滯、破血生新，為血中之氣藥，二者合為君藥，共奏疏肝解郁、行氣散結(jié)之效。牡丹皮微寒，能破血通經(jīng)；赤芍味苦降氣，能散血消滯，二者清熱解毒涼血以散結(jié)共為臣藥。桃仁苦降導(dǎo)下、潤腸通便；紅花辛溫破瘀、消腫止痛；香附辛甘開郁，專治氣結(jié)，為散郁滯之良藥；當(dāng)歸甘溫養(yǎng)血活血以柔肝，助柴胡疏肝解郁；丹參養(yǎng)神安志、清心除煩，助郁金行氣解郁共為佐藥。茯苓寧心安神，薏苡仁利濕排膿，二者健脾益胃同為使藥。甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。研究表明柴胡中柴胡皂苷成分，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等方面有效改善患者不良情緒[14]。郁金具有明顯抑制中樞神經(jīng)的作用，能夠改善患者睡眠質(zhì)量[15]。牡丹皮、赤芍可明顯降低肝損傷，改善皮膚色素沉著，具有美白皮膚的作用[16-17]?！澳档て?赤芍”合用可協(xié)同增效，使抗菌消炎的作用更強(qiáng)[18]。紅花、當(dāng)歸可通過影響黑色素合成，有效改善炎癥引起的色素沉著[19-20]?！疤胰?紅花”配伍可通過刺激修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分化，促使皮損部位再生，有效抑制瘢痕增生[21]。香附中揮發(fā)油成分具有良好的皮膚滲透性，促進(jìn)外用藥物吸收，還有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對改善便秘有一定作用[22]。丹參有效成分可以抗纖維化，抑制皮脂腺增生，減少痤瘡生成[23]。茯苓、薏苡仁可以影響IKK/NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路，減少炎癥因子分泌，降低酪氨酸酶及抗氧化抑制B16-F10黑色素瘤細(xì)胞黑色素生成[24]。

本研究采用內(nèi)服疏肝消痤湯聯(lián)合異維A酸軟膠囊及外用阿達(dá)帕林凝膠治療女性遲發(fā)性痤瘡，結(jié)果顯示，中西醫(yī)組有效率為92.3%，顯著高于西醫(yī)組(74.4%)，痤瘡癥狀得到了明顯緩解，推測可能與疏肝消痤湯起到抑制炎癥反應(yīng)、減輕色素沉著及抑制皮脂腺增生的作用有關(guān)。2組患者治療后中醫(yī)證候評分、皮損評分及DLQI評分均較前降低，且中西醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組。有效減輕患者皮損癥狀，提高了患者皮膚生活質(zhì)量，改善患者急躁易怒、脅肋脹痛、便秘等中醫(yī)證候。本方疏肝解郁兼顧清熱活血，使患者肝氣調(diào)和，情志暢遂，郁熱清解，肺氣肅降，活血化瘀，瘀結(jié)消散，痤瘡乃愈。綜上所述，應(yīng)用疏肝消痤湯聯(lián)合異維A酸軟膠囊及阿達(dá)帕林凝膠在治療該病時(shí)與單純應(yīng)用西藥相比，療效確切，安全性高，不良反應(yīng)小，對推廣女性遲發(fā)性痤瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的臨床意義，為中西醫(yī)結(jié)合治療女性遲發(fā)性痤瘡提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但疏肝消痤湯治療女性遲發(fā)性痤瘡的機(jī)制仍不明確，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。