江蘇省海安市中醫(yī)院

鐘永玲 肖小靜 姜 暉 田艷紅(海安 226600)

提要 目的：探討加味黃芩滑石湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的臨床療效。方法：選取CRS患者并隨機(jī)分為觀察組(n=47)和對照組(n=47)。2組均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對照組和觀察組術(shù)后分別給予糠酸莫米松鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合加味黃芩滑石湯。比較2組中醫(yī)證候積分、鼻腔鼻竇結(jié)局測量-20(SNOT-20)評分、Lund-Kennedy評分、鼻黏膜纖毛清除率、纖毛清除速度、糖精消除時間、白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及臨床療效。結(jié)果：治療后，觀察組SNOT-20評分、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組鼻黏膜纖毛清除率、纖毛清除速度顯著高于對照組(P<0.05)，而糖精消除時間顯著短于對照組(P<0.05)；觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：加味黃芩滑石湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可改善CRS臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是常見的上呼吸道疾病，以鼻腔和鼻竇黏膜炎癥病變?yōu)橹饕卣?，臨床癥狀包括鼻塞、頭痛、流涕、嗅覺減退等，嚴(yán)重影響患者工作及生活[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可矯正鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、開放竇口，是CRS的重要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷易加劇鼻部炎癥反應(yīng)，破壞鼻黏膜，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3-4]。中醫(yī)中藥在CRS防治方面獨(dú)具特色，術(shù)后聯(lián)合中藥治療可提高CRS的臨床療效[5]。CRS歸屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，脾胃濕熱是其基本病機(jī)。黃芩滑石湯源于清代醫(yī)家吳鞠通的《溫病條辨》，多用于治療濕溫邪在中焦、濕熱并重之證[6]。本研究采用加味黃芩滑石湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年1月至2021年12月期間在海安市中醫(yī)院耳鼻喉科接受治療的94例CRS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CRS西醫(yī)診斷依據(jù)《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》[7]；中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[8]中鼻淵辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～60歲；(2)入組前未接受過鼻內(nèi)窺鏡術(shù)；(3)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)鼻腔結(jié)構(gòu)先天畸形、鼻中隔偏曲、鼻咽部惡性腫瘤；(2)既往鼻部手術(shù)史；(3)對本研究藥物過敏者；(4)鼻腔急性感染期。

1.5 治療方法 2組患者均行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，均為Merssklinger術(shù)式。術(shù)后，對照組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，1撳/側(cè)，1次/d；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味黃芩滑石湯，方中：黃芩、滑石、茯苓皮、大腹皮各10 g，白蔻仁3 g，通草5 g，豬苓、辛夷各10 g，蒼耳子6 g，薏苡仁20 g。水煎服，口服，2次/d，每次200 mL，分早晚服用，連續(xù)治療14 d，糠酸莫米松鼻噴霧劑使用方法同對照組。

1.6 觀察項目

1.6.1 癥狀及體征評分：鼻腔鼻竇結(jié)局測量-20(SNOT-20)[9]量表評價生活質(zhì)量，該量表包括4個維度，得分越低代表生活質(zhì)量越好。Lund-Kennedy評分[10]評價鼻漏、瘢痕、結(jié)痂、息肉、水腫等鼻黏膜形態(tài)，得分越低代表癥狀越輕。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]計算中醫(yī)證候積分，主癥計0～4分，次癥計0～2分，總分越低代表癥狀越輕。

1.6.2 鼻黏膜纖毛清除功能：糖精實驗檢測鼻黏膜纖毛清除率，并記錄鼻黏膜纖毛清除速度、糖精消除時間。

1.6.3 血清學(xué)指標(biāo)：采集患者清晨空腹外周靜脈血5 mL并分離血清，ELISA法檢測白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.4 臨床療效評判：癥狀、體征完全消失為痊愈；癥狀、體征基本消失，竇腔黏膜偶見水腫，少量膿性分泌物為顯效；癥狀、體征明顯改善，竇腔黏膜仍可見水腫及膿性分泌物為有效；癥狀、體征無改善或加劇為無效。

2 結(jié)果

2.1 SNOT-20評分、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分情況 治療前，2組各項評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，2組SNOT-20評分、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組SNOT-20、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組SNOT-20評分、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分情況比較 分)

2.2 鼻黏膜纖毛清除功能情況 治療前，2組各項指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，2組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度顯著高于治療前(P<0.05)，糖精消除時間顯著短于對照組(P<0.05)；且觀察組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度高于對照組(P<0.05)，糖精消除時間短于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組鼻黏膜纖毛清除功能相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.3 血清炎癥因子情況 治療前，2組血清炎癥因子各項指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP情況比較

2.4 臨床療效情況 治療后，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組臨床療效情況比較 [例(%)]

3 討論

中醫(yī)無CRS之病名，據(jù)其臨床特征可歸屬于“鼻淵”范疇[12]。中醫(yī)理論認(rèn)為，患者嗜酒，或嗜食肥甘厚膩，致使脾胃虛損，水濕運(yùn)化失常，聚為痰飲，郁而化熱，濕熱互結(jié)于中焦脾胃，風(fēng)邪外襲，外邪引動內(nèi)生濕熱之邪，內(nèi)外合邪，郁蒸于上，蔽阻清竅，氣血逆亂，久而化腐，發(fā)為鼻淵[13-15]。由此可見，脾胃濕熱是CRS的主要病機(jī)，而清熱利濕、扶正祛邪的基本治則應(yīng)貫穿CRS治療始終[16-18]。

黃芩滑石湯以黃芩、滑石為君藥，黃芩性味苦寒，可瀉實火、除濕熱，滑石性味甘寒，可利水通淋、清解暑熱，二者相合，正合濕熱并重之病機(jī)。薏苡仁、白蔻仁、通草共為臣藥，薏苡仁甘淡，可行利水滲濕、健脾之效；白蔻仁芳香醒脾，可行化濕行氣之功；通草甘淡，有清熱利水之用，三者可加強(qiáng)化濕之功，令濕化氣暢。佐以茯苓皮健脾滲濕，豬苓清熱滲利，大腹皮溫化行氣利水，三藥合用，健脾滲濕、利水消腫。辛夷、蒼耳子辛溫，均入肺經(jīng)，宣肺通竅，提壺揭蓋以利水濕。諸藥配伍，共奏清脾瀉熱、利濕化濁之功效[19-20]，與CRS的治則不謀而合。本研究收集病例源于南通地區(qū)，該地區(qū)屬北亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，依江靠海又背山，故脾胃濕熱證型CRS患者較為多見。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SNOT-20評分、Lund-Kennedy評分及中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組(P<0.05)，同時觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示加味黃芩滑石湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡術(shù)可有效改善CRS臨床癥狀，提高臨床療效。鼻黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)是呼吸道的生理性防御屏障，也是評價術(shù)后鼻黏膜愈合的重要指標(biāo)[21-22]。本研究中，觀察組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度均較對照組明顯改善(P<0.05)，而糖精消除時間顯著短于對照組(P<0.05)，表明加味黃芩滑石湯有助于術(shù)后鼻黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

炎癥因子浸潤鼻黏膜是誘發(fā)CRS的重要因素，而鼻內(nèi)鏡術(shù)在矯正鼻腔解剖畸形的同時，也明顯增加了鼻腔暴露區(qū)域，使得術(shù)后創(chuàng)面炎性滲出、鼻黏膜感染風(fēng)險增加。IL-6是公認(rèn)的促炎分子，可直接誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起鼻黏膜炎癥細(xì)胞浸潤[23]。而作為炎性介質(zhì)，TNF-α則可通過活化多種促炎分子，從而發(fā)揮間接的促炎癥作用[24]。hs-CRP是由肝細(xì)胞合成的急性時相蛋白，可及時反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。CRS患者體內(nèi)普遍存在炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)程度與CRS術(shù)后恢復(fù)情況存在一定相關(guān)性[25-26]。本研究中，觀察組IL-6、TNF-α及hs-CRP較對照組顯著降低(P<0.05)，表明加味黃芩滑石湯可有效減輕CRS患者肌體炎癥反應(yīng)，這可能也是其促進(jìn)CRS鼻內(nèi)鏡術(shù)后恢復(fù)的主要機(jī)制。

綜上所述，加味黃芩滑石湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS，可改善CRS臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。