河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

李江華 范曉典 李晨光 王建強(qiáng) 王 智△(石家莊 050091)

提要 目的：研究推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法對(duì)肺經(jīng)伏熱型小兒過(guò)敏性鼻炎(AR)療效的影響。方法：選取2021年10月至2022年6月在河北省中醫(yī)院推拿科就診的60例過(guò)敏性鼻炎(肺經(jīng)伏熱型)患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，治療組30例予推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法治療，對(duì)照組30例予口服氯雷他定片治療。2組均治療8 w。觀察2組患兒治療前后主癥、次癥、體征評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分的變化以及治療結(jié)束3個(gè)月后回訪復(fù)發(fā)率的情況，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組的有效率為90.0%，高于對(duì)照組有效率63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組主癥、次癥、體征評(píng)分均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后治療組主癥、次癥、體征評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪，治療組的復(fù)發(fā)率(11.8%)明顯低于對(duì)照組(71.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法較之單純口服氯雷他定片可有效緩解小兒AR(肺經(jīng)伏熱型)癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量，且復(fù)發(fā)率低，方法安全，依從性高。

過(guò)敏性鼻炎(AR)是當(dāng)個(gè)體接觸過(guò)敏原后，肌體的超敏反應(yīng)誘導(dǎo)多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與而在臨床上表現(xiàn)出鼻塞、鼻癢、鼻黏膜腫脹、流涕等癥狀的非感染性炎性反應(yīng)。在診療中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)其多與腺樣體肥大、哮喘、睡眠呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等并發(fā)，近年來(lái)兒童AR患病率明顯上升，可能與環(huán)境大氣污染變化有關(guān)，對(duì)患兒的日常生活及生長(zhǎng)發(fā)育造成了嚴(yán)重影響。目前西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素類和抗白三烯藥為主，抗過(guò)敏與局部抗炎的快速效應(yīng)明顯，但長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生依賴性，且易復(fù)發(fā)。臨床研究顯示推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法相較于激素類鼻噴劑治療擁有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果，復(fù)發(fā)率低，容易被患兒及家長(zhǎng)接受，依從性高，因而成為臨床上治療AR的首選。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 此次研究對(duì)象選取2021年10月至2022年6月在河北省中醫(yī)院推拿科就診的60例AR患兒，用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組30例，其中，治療組男15例，女15例；年齡6～12歲，平均年齡(8.43±1.74)歲；病程2～16個(gè)月，平均病程(7.47±3.22)個(gè)月。對(duì)照組男17例，女13例；年齡6～11歲，平均年齡(8.33±1.30)歲；病程3～17個(gè)月，平均病程(7.90±3.16)個(gè)月。2組患兒在性別、年齡、病程方面相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年，修訂版)》[1]制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·鼻鼽》[2]制定，中醫(yī)診斷確診為肺經(jīng)伏熱型：主要表現(xiàn)為鼻塞，流涕，鼻癢，噴嚏和鼻黏膜紅腫等，可兼見(jiàn)眼癢，咳嗽。舌質(zhì)紅、苔白或黃，脈數(shù)。

1.3 納排、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡為6～12周歲；(3)患兒能表達(dá)自己的主觀感受者；(4)征得患兒及其家長(zhǎng)同意并簽署同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半月內(nèi)經(jīng)過(guò)任何藥物治療者；(2)正在接受其他試驗(yàn)者；(3)患兒依從性差者；(4)對(duì)本試驗(yàn)中使用的推拿介質(zhì)或中藥成分過(guò)敏者。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療期間病情加重者；(2)罹患他病退出試驗(yàn)者；(3)隨訪資料不全，無(wú)法進(jìn)行隨訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：口服氯雷他定片(海南新世通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041886，10 mg/片)，根據(jù)患兒體質(zhì)量進(jìn)行服用，體質(zhì)量小于30 kg每次5 mg，體質(zhì)量大于30 kg每次10 mg，日1次。持續(xù)服用8 w。

1.4.2 治療組：采用推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法治療。

1.4.2.1 推拿：(1)摩腹：患兒取仰臥位，以左手手掌繞神闕穴作順時(shí)針環(huán)旋按揉約5～7 min；(2)改良外感四大手法：開(kāi)天門，先按揉鼻周迎香、鼻通、印堂三穴，然后兩手拇指交替自迎香沿鼻翼兩側(cè)向上拉動(dòng)鼻部皮膚至前發(fā)際，皮膚透熱為度；推坎宮，兩拇指自印堂沿眉毛向眉梢作分推；運(yùn)太陽(yáng)，兩拇指先在太陽(yáng)穴點(diǎn)揉30次，后自太陽(yáng)穴直推至耳前，至皮膚透熱；揉耳后高骨，用兩拇指或中指端揉耳后高骨30次；(3)前胸后背部：在前胸部涂抹按摩油，分推璇璣，雙手自上而下從璇璣穴沿肋間隙分推至季肋部，直至胸部皮膚發(fā)紅發(fā)熱，點(diǎn)揉膻中、中府、云門各1 min；患兒取俯臥位，醫(yī)者在其背部涂抹按摩油，雙手沿肋間隙分推至季肋部，至背部皮膚透熱為度；(4)捏脊：兩手沿著脊柱的兩旁，拇指在下，與其余四指對(duì)捏，把皮捏起來(lái)，自龜尾起，邊提捏，邊向前推進(jìn)，捏至大椎穴止，重復(fù)6遍；(5)肩頸部：最后拿肩井，患兒取坐位，醫(yī)者拇指與其余四指相對(duì)用力拿捏肩頸部肌肉，之后點(diǎn)按肩井，操作6次。

1.4.2.2 中醫(yī)鼻病序貫療法：在1個(gè)相對(duì)密閉的房間內(nèi)，將中藥[辛夷(包煎)3～6 g，大青葉(后下)、薄荷(后下)、紫蘇葉各6～9 g，桔梗、金銀花各9～12 g，連翹6～9 g，蟬蛻3～6 g，防風(fēng)、魚(yú)腥草各9～12 g，甘草3～6 g。根據(jù)患兒年齡大小調(diào)整用藥劑量]按照正確煎煮順序煮沸后，調(diào)整蒸汽與患兒鼻腔至適當(dāng)?shù)木嚯x，以防燙傷，中藥蒸汽熏鼻10～15 min，收集蒸汽凝結(jié)成的蒸餾水，將蒸餾水和生理鹽水按照1∶4的比例制成滴鼻藥水，每次每側(cè)鼻孔滴3～4滴，每日早晚各1次。

推拿隔日1次，1 w 3次；中藥滴鼻每日2次。4 w 為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主癥、次癥和體征評(píng)分：主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)鼻部癥狀(鼻塞、流涕、鼻癢和噴嚏)以及2個(gè)次要癥狀(眼癢、咳嗽)[3]，采用四分法對(duì)治療前后單個(gè)癥狀評(píng)分，按0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)，“0”代表無(wú)癥狀，“3”代表癥狀最重[4]。鼻部體征評(píng)分[5]：鼻甲正常為0分；下鼻甲輕度腫脹，可見(jiàn)鼻中隔和中鼻甲為1分；下鼻甲緊靠鼻中隔，仍有間隙為2分；下鼻甲黏連于鼻底和鼻中隔，中鼻甲不可見(jiàn)為3分。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)分：采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(RQLQ)評(píng)價(jià)AR患兒健康相關(guān)生活質(zhì)量[6]，包括5個(gè)方面共23個(gè)項(xiàng)目，患兒或其監(jiān)護(hù)人協(xié)助根據(jù)自評(píng)情況在對(duì)應(yīng)處打勾，得分越高提示生活質(zhì)量越差。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[7]擬定的療效計(jì)算方法：(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：≥66%為顯效，>26%～<66%為有效，≤26%為無(wú)效，有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率：記錄并比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療結(jié)束3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/顯效例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效情況比較 治療后，治療組有效率90.0%，對(duì)照組有效率63.3%，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效情況 (例)

2.2 2組患兒主癥、次癥和體征評(píng)分情況 治療前，2組患兒主癥、次癥和體征評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組主癥、次癥、體征評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法和口服氯雷他定片均能降低患兒主癥、次癥和體征評(píng)分，且推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法在降低各評(píng)分方面要優(yōu)于口服氯雷他定片。詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后癥狀及體征積分比較 (n=30，分)，M[P25，P75]

2.3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較 治療前，2組患兒生活質(zhì)量RQLQ評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.255，P=0.799>0.05)；治療后2組評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.537，P=0.000<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患兒RQLQ評(píng)分比較

2.4 2組患兒復(fù)發(fā)率情況 治療結(jié)束3個(gè)月后，治療組17例顯效中復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率11.8%；對(duì)照組7例顯效中復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率71.4%。治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 安全性情況 2組患兒治療期間均無(wú)不良反應(yīng)，病例無(wú)脫落。

3 討論

小兒AR歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，肺經(jīng)伏熱是臨床常見(jiàn)證型，病位在肺，與脾胃密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺合皮毛，開(kāi)竅于鼻，小兒純陽(yáng)之體，陽(yáng)氣旺盛，若衣著厚重，陽(yáng)氣不得外發(fā)，郁閉于肺，則熱邪伏肺，表象于鼻；或因外邪入侵，肺熱不宣，邪熱上犯鼻竅，從而引發(fā)為鼻鼽，因此臨床治療以宣通鼻竅、清泄肺熱為主。王智主任中醫(yī)師在對(duì)傳統(tǒng)小兒推拿繼承的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論創(chuàng)新，并結(jié)合人體解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行了手法優(yōu)化，加強(qiáng)了推拿部位與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)推拿過(guò)程中按揉推擦等手法產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)施術(shù)部位及深層組織的治療作用，以及通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)肌體整體的調(diào)節(jié)作用[8]。本研究中推拿選穴以局部為主，且多為臨床常用穴。摩腹，肺與大腸存在表里關(guān)系，肺經(jīng)伏熱，熱邪壅肺則不能將津液布散于大腸，而導(dǎo)致腸燥津虧，大便秘結(jié)不下，沿結(jié)腸走行的方向進(jìn)行腹部推拿，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，通腑瀉熱，使肺熱從大便而解，腑氣通暢，則肺熱得宣；外感四大手法，有解表退熱、醒腦通竅的功效。改進(jìn)開(kāi)天門，點(diǎn)揉鼻周3穴，沿鼻翼兩側(cè)向上拉動(dòng)鼻部皮膚至前發(fā)際，直到局部皮膚透熱，可促進(jìn)鼻黏膜內(nèi)血液循環(huán)，加快鼻腔內(nèi)炎癥的吸收，改善鼻塞、流涕、鼻甲腫大的癥狀，與推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)相配合，可增強(qiáng)其醒腦開(kāi)竅之力；分推璇璣、背脅部，沿肋間隙分推胸脅直接作用于肺和支氣管在體表的投影部位，可調(diào)暢氣機(jī)、宣發(fā)肺熱；點(diǎn)揉膻中、中府、云門，膻中為氣會(huì)，主一身之氣機(jī)，中府、云門為肺經(jīng)腧穴，居于鎖下乳上，中府為肺經(jīng)募穴，為胸中肺氣結(jié)聚之處，云門為肺氣出入的門戶，點(diǎn)揉此3穴可共同發(fā)揮寬胸理氣，以泄胸中之熱的作用。

中醫(yī)捏脊療法通過(guò)對(duì)背部經(jīng)絡(luò)腧穴施以提、放、捻、捏、推等手法刺激，而達(dá)到氣血相通、陰陽(yáng)平衡的效果。捏脊療法的操作部位主要為兩側(cè)膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)為背俞穴所在，從經(jīng)絡(luò)循行方向看，順經(jīng)為補(bǔ)，逆經(jīng)則瀉，正如《中華推拿大成》中所云“自上而下為補(bǔ)，自下而上為瀉”，通過(guò)自下而上的捏脊不僅可清熱解表，使肺熱從表而解[9]，還可通過(guò)背俞穴調(diào)理內(nèi)在臟腑功能。有研究表明[10]，捏脊療法能夠提高小兒血清免疫球蛋白水平，改善免疫能力，增強(qiáng)體質(zhì)，有效抵抗外邪入侵，減少呼吸道感染復(fù)發(fā)概率?！队卓畦F鏡》中述：“肩井穴是大關(guān)津，掐此開(kāi)通血?dú)庑校魈幫仆陮⒋似?，不愁氣血不周身?！彼阅眉缇ㄒ话阕鳛橥颇玫目偸帐剑哂行y(tǒng)一身氣血的作用。

中醫(yī)鼻病序貫療法[11]是由孫書(shū)臣研究創(chuàng)立，并廣泛應(yīng)用于臨床的一種治療方法，指的是在治療鼻病過(guò)程中同一副藥不同劑型的轉(zhuǎn)變。在治療AR的常用藥物中，有許多升浮之品，含有揮發(fā)油成分，研究表明，這些揮發(fā)油多具有抑菌消炎的功效，而這些揮發(fā)油在煎藥過(guò)程中因揮發(fā)而未被充分利用?；诖?，中醫(yī)鼻病序貫療法采用先熏蒸后滴鼻的方法，顯著提高了中藥的利用度。操作時(shí)，先進(jìn)行中藥熏蒸，通過(guò)蒸汽熏鼻將藥物成分直接作用于鼻腔黏膜，同時(shí)蒸汽的高溫使鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)速度，更有利于藥物成分的吸收，然后收集煎藥過(guò)程中的揮發(fā)油成分與生理鹽水配制成滴鼻劑，使藥物成分直達(dá)病灶。先熏后滴，共同發(fā)揮疏風(fēng)散寒、芳香開(kāi)竅、消腫的作用。

本研究中治療肺經(jīng)伏熱型AR多用清熱解表、芳香通竅之品。魚(yú)腥草可清熱解毒消癰，其揮發(fā)油具有抑制毛細(xì)血管通透性，減輕黏膜水腫的功效[12]；金銀花具有清熱解毒、消炎的功效，其揮發(fā)油成分主要為芳樟醇、棕櫚酸等，具有抗炎效果[13]；紫蘇揮發(fā)油有抑菌消炎和提高免疫力的作用[14]；辛夷具有發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅的作用，其揮發(fā)油作用包括抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等[15]；桔梗宣肺利咽、祛痰排膿，有鎮(zhèn)咳、抗炎和免疫作用[16]；薄荷可疏風(fēng)利咽、清利頭目，其所含揮發(fā)油成分有薄荷醇、葉綠醇等，可抗菌消炎[17]；大青葉、連翹、蟬蛻均有抗炎、抗菌和解熱的作用等[18-20]。因此，這一類含有抗炎抗菌作用的揮發(fā)油的藥物在熏蒸時(shí)通過(guò)熱蒸汽使藥物成分直接作用于鼻腔、咽腔黏膜，促進(jìn)有效成分的直接吸收，可有效緩解鼻癢、鼻塞、鼻黏膜腫大等癥狀。

推拿和中醫(yī)鼻病序貫療法均為外治法，可有效解決患兒服藥困難的問(wèn)題，且臨床效果明顯，極大程度的改善了AR患兒生活質(zhì)量，提高其學(xué)習(xí)的專注力和積極性，緩解缺氧造成的易煩易怒、注意力不集中等情況。

綜上所述，治療后治療組的證候評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分以及有效率均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明推拿結(jié)合中醫(yī)鼻病序貫療法在治療小兒AR(肺經(jīng)伏熱型)方面，有突出的特色優(yōu)勢(shì)，能有效改善AR患兒的癥狀。治療組在治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)療效更持久，更能促進(jìn)病情的恢復(fù)，提高患兒的生活質(zhì)量，且以外治法為主，避免了患兒抗拒服藥的矛盾，患兒及家長(zhǎng)接受度高，療效確切，無(wú)副作用。