河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科

曹艷敏 梁敬哲 李馨悅 王丹妮 董夢薇 何 立(石家莊 050011)

提要 目的：系統(tǒng)觀察、評價督脈藥餅灸法對腎虛血瘀型良性前列腺增生(BPH)患者的臨床療效。方法：采用隨機數(shù)字表法將80例腎虛血瘀型BPH患者隨機分為治療組和對照組各40例，2組均治療2個療程，共8 w。治療組采用督脈藥餅灸法2次/w，對照組口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg/d。觀察并記錄治療前、治療8 w及治療結(jié)束4 w后隨訪的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)、中醫(yī)證候評分、膀胱殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)。結(jié)果：2組治療8 w、隨訪期的IPSS評分、QOL評分、中醫(yī)證候評分和RUV水平均低于治療前，Qmax則高于治療前(P<0.05)；治療8 w與隨訪期的指標(biāo)并不存在差異(P>0.05)。治療組治療8 w、隨訪期的IPSS評分、QOL評分、中醫(yī)證候評分和RUV水平均低于對照組(P<0.05)，Qmax高于對照組(P<0.05)。治療組、對照組有效率分別為77.5%、72.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ 2 =0.267，P=0.606)。結(jié)論：督脈藥餅灸法可改善腎虛血瘀型BPH患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，療效顯著。

良性前列腺增生(BPH)是一種可以引起排尿障礙的前列腺良性疾病，患病人群主要為中老年男性[1]。BPH發(fā)病機制目前尚不明確，與年齡增長及正常睪丸功能相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS) ，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難、間斷排尿及排尿不盡等[2]。隨著現(xiàn)代臨床研究的深化，總結(jié)出年齡的增長與BPH發(fā)生成正比關(guān)系[3]，我國男性70～79歲BPH患病率約為60%，而80歲該比例高達近70%[4]，給患者及家庭造成較大生活壓力。西醫(yī)治療BPH臨床常用α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑緩解患者下尿路癥狀，延緩病情進展[5]，但對于患者一些主觀感受癥狀，如小腹墜脹、腰骶痠痛、陰囊潮濕、情緒抑郁等效果不顯著，給患者的日常生活及身心健康造成了較大的困擾。中醫(yī)治療BPH歷史悠久，具有方法繁多、種類豐富等特點，早在唐代就有孫思邈首創(chuàng)蔥管導(dǎo)尿術(shù)幫助癃閉患者排尿。相關(guān)研究表明中藥、針刺療法、艾灸等均可用于BPH的治療，且療效顯著，患者主觀感受較佳[6-8]?；诖斯P者采用督脈藥餅灸法治療腎虛血瘀型BPH，以期對該病治療方法提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月就診于河北省中醫(yī)院針灸科門診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)、辨證屬腎虛血瘀型BPH患者80例，使用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，治療組與對照組各40例。治療組年齡51～75歲，平均(61.33±7.26)歲；病程0.5～10年，平均(5.48±2.84)年。對照組年齡50～74歲，平均(62.55±7.56)歲；病程0.6～10年，平均(5.78±2.76)年。治療組與對照組患者基礎(chǔ)資料及治療前各項觀察指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》[9]制定。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)排尿困難：尿頻、尿急、尿失禁、間斷排尿及排尿不盡等；(2)B超檢查：前列腺體積>20 mL；(3)直腸指檢：前列腺增大，中央溝變淺或消失，質(zhì)硬、表面光滑。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：辨證屬腎虛血瘀證：尿線變細(xì)、尿等待、尿頻，腰膝痠耎，神疲乏力，小腹部、會陰部疼痛，舌黯淡、苔薄白，脈沉澀。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)50～75歲男性；(2)病程：0.5～10年；(3)符合BPH中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合腎虛血瘀辨證者；(4)國際前列腺癥狀評分(IPSS)在5～19分之間；(5)入組前1個月內(nèi)未采用其他療法或口服相關(guān)藥物治療；(6)自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)前列腺手術(shù)史者；(2)患有尿道狹窄、前列腺癌及神經(jīng)性前列腺功能障礙等影響排尿疾病者；(3)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(4)患有嚴(yán)重心肺疾病、精神類疾病者；(5)肝腎功能嚴(yán)重不全者；(6)對艾煙及藥餅所含藥物過敏者。

1.5 病例剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)誤診、誤納者；(2)治療期間因自身原因無法堅持治療或自行使用其他療法者；(3)治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者。

2 治療方法

2.1 對照組 口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg/d，晚睡前服用，4 w為1療程，服用8 w。

2.2 治療組 用督脈藥餅灸法治療。督脈上選取命門穴至長強穴之段，選穴：命門、腰陽關(guān)、腰俞、長強。藥餅制備：以金匱腎氣丸合少腹逐瘀湯加減組成，熟地黃∶山茱萸∶山藥∶蒲黃∶附子∶小茴香∶桂枝∶干姜按照8∶4∶4∶3∶1∶1∶1∶1的比例配置，將配置好的藥粉混合后用黃酒調(diào)勻成糊狀，制成直徑為3 cm，厚為0.5 cm的圓柱形藥餅并用三棱針扎數(shù)個小孔。艾炷制備成底面直徑2 cm、高1.5 cm的圓錐形艾炷。操作方法：囑患者俯臥位并充分暴露腰骶部所選穴位，用75%消毒酒精消毒皮膚，待皮膚干燥后將藥餅置于所選穴位上，再將艾炷置于藥餅上并點燃，待艾柱燃盡后或患者主觀感覺局部灼熱不能耐受時更換艾炷，每穴灸3～5壯，每次約30 min，每周治療2次，2次間隔時間約2～3 d，4 w為1療程，共治療2個療程。操作過程中避免燙傷患者，操作完畢后囑患者用衣物及時護住腰骶部以防寒邪侵入。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 記錄治療前、治療8 w、隨訪(治療結(jié)束4 w后)的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)、中醫(yī)證候評分、膀胱殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)。IPSS評分表示BPH患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，0～7分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度。QOL評分表示患者生活質(zhì)量受該病排尿癥狀的影響情況，0～6分，0分為高興，6分為很糟。中醫(yī)證候評分觀察患者中醫(yī)癥狀改善情況，對腎虛血瘀癥狀進行分級，主癥由輕到重分為4級，分別記0、2、4、6分；次癥由輕到重分為4級，分別記0、1、2、3分。相加即為中醫(yī)證候積分，得分越低表示中醫(yī)癥狀改善越明顯。測量RUV和Qmax數(shù)值對患者尿流動力學(xué)指標(biāo)進行觀察，RUV越多，Qmax越小，表示癥狀越重。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)內(nèi)容進行治療8 w后的臨床療效評判。主要由臨床癥狀、IPSS及QOL評分評定。顯效：(1)臨床癥狀基本消失；(2)IPSS評分≤7分；(3)QOL評分≤1分。有效：(1)臨床癥狀較前改善或部分癥狀消失；(2)7分13分；(3)QOL評分未改善或>3分。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 結(jié)果

4.1 2組患者IPSS、QOL、中醫(yī)證候評分情況比較 2組患者各時點IPSS、QOL、中醫(yī)證候評分比較結(jié)果見表1。治療組與對照組患者治療8 w和隨訪時的IPSS評分、QOL評分、中醫(yī)證候評分均與治療前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組治療8 w、隨訪期的IPSS評分、QOL評分、中醫(yī)證候評分均低于治療前，但治療8 w與隨訪期的各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組與對照組在治療前的各個指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療8 w、隨訪期各個指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療8 w、隨訪期的IPSS評分、QOL評分和中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后IPSS、QOL評分、中醫(yī)證候評分情況

4.2 2組患者RUV、Qmax情況比較 2組患者RUV、Qmax比較結(jié)果見表2。治療組和對照組患者治療8 w與隨訪時RUV和Qmax均與治療前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組治療8 w、隨訪期的RUV水平均低于治療前，Qmax則高于治療前，但2個指標(biāo)在治療8 w與隨訪期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組和對照組在治療前的指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療8 w、隨訪期2個指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療8 w、隨訪期的RUV低于對照組，Qmax則高于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后RUV、Qmax情況

4.3 2組患者臨床療效情況比較 對照組的臨床療效為72.5%，治療組為77.5%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果顯示，治療組與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.267，P= 0.606)。詳見表3。

表3 2組患者臨床療效情況比較 (例)

5 討論

當(dāng)今醫(yī)學(xué)認(rèn)為BPH的發(fā)生可能與性激素、平滑肌及免疫炎癥等因素有關(guān)[10]。前列腺腺體的細(xì)胞和組織對激素具有依賴性，在BPH的形成與發(fā)展過程中，雄激素與雌激素發(fā)揮了重要的作用[11]。前列腺組織中的雄激素睪酮(T)在2型5α還原酶(SRD5A2)的催化下，轉(zhuǎn)化成為活性更高的雙氫睪酮(DHT)，DHT作用在雄激素受體(AR)可促進前列腺上皮或間質(zhì)細(xì)胞的生長和分化，導(dǎo)致前列腺細(xì)胞增殖與凋亡失衡，促進BPH的發(fā)生發(fā)展[12]。睪酮可通過芳香化酶(aromatase)作用轉(zhuǎn)化成雌激素，雌激素通過與雌激素受體(ER)的經(jīng)典核受體ERα和ERβ結(jié)合，對BPH產(chǎn)生誘導(dǎo)作用[13]。ERα介導(dǎo)的雌激素具有促進基質(zhì)細(xì)胞增殖、分化的作用，并且可誘導(dǎo)前列腺上皮細(xì)胞向間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而ERβ在腺上皮細(xì)胞中起抗增殖作用，表明雌激素在BPH發(fā)病中具有重要作用[14]。也有相關(guān)研究[15]認(rèn)為，雌雄激素協(xié)同作用于BPH，均可參與調(diào)節(jié)前列腺細(xì)胞增殖與凋亡。

平滑肌張力在BPH的病理生理過程中具有重要作用，α1腎上腺素受體于膀胱頸部、前列腺部位平滑肌均有分布，當(dāng)其被激活后可發(fā)揮介導(dǎo)平滑肌收縮的作用，從而增加尿道阻力，造成膀胱頸部動力性梗阻，出現(xiàn)排尿困難癥狀[16]。鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊屬α1腎上腺素能受體拮抗劑，可松弛膀胱頸和前列腺基質(zhì)的平滑肌，使平滑肌張力與尿道阻力減弱，從而改善下尿路梗阻癥狀[17]，同時其也具備相當(dāng)?shù)目寡鬃饔?，可降低患者體內(nèi)炎性因子水平，促進病情恢復(fù)[18]。然而有研究表明由于前列腺上皮的屏障作用，鹽酸坦索羅辛很難進入前列腺泡發(fā)揮其更好的治療效果[19]，且該藥可能會發(fā)生心悸、眩暈、乳腺增生、性功能障礙、蕁麻疹等一些不良反應(yīng)，故臨床接納度可能會受到一定影響。所以探求出一種有效率高、依從性好、副作用少的臨床方法治療BPH顯得極其重要。

BPH屬中醫(yī)“精癃”“癃閉”范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸?男子)五八，腎氣衰……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！闭f明腎衰精少是中老年男性重要的生理特性之一。本病核心病機為腎虛血瘀[20]，因患者年老腎虛、膀胱氣化不能，復(fù)加瘀血瘀滯于下焦，導(dǎo)致BPH發(fā)生。其病變部位在精室與膀胱，《醫(yī)經(jīng)精義》云：“女子之胞，男子名為精室，乃氣血交會，化精成胎之所，最為緊要。”精室則相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前列腺之位，其相關(guān)生理活動與腎、氣血津液及督脈聯(lián)系密切，腎氣虛，血液運行無力，脈絡(luò)瘀阻于該處，出現(xiàn)有形之征如癥瘕積聚，則會瘀阻水道，出現(xiàn)排尿障礙；《素問》載“下焦溢為水，膀胱不利為癃，不約為遺溺”，膀胱州都之官也，津液藏焉，氣化則能出，腎與膀胱經(jīng)脈絡(luò)屬，互為表里，腎氣虛可導(dǎo)致膀胱氣化不利，最終造成排尿困難。故當(dāng)標(biāo)本同治，補益腎氣的同時活血散瘀，促進排尿。

督脈為陽脈之海，總督一身陽經(jīng)，具有調(diào)節(jié)人體陽氣之功，可激發(fā)人體正氣抗病去邪、防老抗衰。《內(nèi)經(jīng)》云：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥……入循膂絡(luò)腎?！倍矫}與腎、膀胱關(guān)系密切，三者氣血相通，經(jīng)脈相連。腎者水臟，為水之主，腎氣行則水行；膀胱者水腑，司尿液貯存、排泄，氣化則能出，二者依賴腎氣作用共同維持人體水液正常代謝。故當(dāng)肌體腎氣虛衰、腎與膀胱氣化失司出現(xiàn)排尿困難、夜尿頻多等BPH臨床癥狀時，可通過充盈督脈陽氣來溫補腎氣、通利膀胱。取督脈命門、腰陽關(guān)、腰俞、長強四穴施灸，張景岳“命門-真陰”理論指出腎中精氣均為真陰所化，腎虛本質(zhì)為真陰虧虛，而真陰藏于命門，該穴具有補腎填精作用[21]；腰陽關(guān)穴為督脈與足太陽經(jīng)交通之隘道，在關(guān)元俞上方，相當(dāng)腹部關(guān)元穴上部，關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之處，而腰陽關(guān)屬督脈，為元陰元陽之會所，故該穴可使藥氣直入腹中，分布內(nèi)臟，將藥效輸送于病灶，起到溫補腎氣、調(diào)和氣血的作用。腰俞穴，穴當(dāng)腰眼處，位于骶部近下焦，有活絡(luò)壯腰之功，可助膀胱水液代謝。長強穴有循環(huán)無端、健運不息之意，為督陽之始端，其通于任脈可通調(diào)任督，補腎壯陽。

研究表明[22]，中藥不僅可以通過抑制前列腺增生變大，有效降低機械阻力治療BPH，也可對α受體進行干預(yù)，降低平滑肌張力及尿道阻力，改善BPH臨床癥狀。藥餅以金匱腎氣丸合少腹逐瘀湯加減組方，方中附子、桂枝溫腎助陽，熟地黃、山茱萸、山藥補肝脾腎三臟之陰，陰陽相生，剛?cè)嵯酀鼓I之元氣生化無窮，腎氣充實則下焦水道通調(diào)，排尿暢利；小茴香、干姜性溫?zé)崛敫文I，理氣活血、溫通血脈，蒲黃活血止血消腫，三者配伍消散增大之腺體，可降低尿路阻力。諸藥合用共奏補腎活血、散結(jié)利尿之功。

艾葉性溫?zé)?，借助灸火可使艾柱本身具有溫?jīng)散寒、活血化瘀、散結(jié)消腫之功效。將艾柱放于督脈段隔藥餅進行施灸取臨床中醫(yī)特色外治法督灸療法之意，督灸具有溫補元氣、益腎通督之功，可促進腎與膀胱功能恢復(fù)，達到通利水道之效?，F(xiàn)代臨床一些相關(guān)研究認(rèn)為，督灸療法可幫助增加血清T的含量[23]，調(diào)節(jié)雄激素及雌激素水平，干預(yù)BPH的形成與發(fā)展；可有助于降低血清EGF及TNF-α水平，抑制前列腺上皮、間質(zhì)細(xì)胞增生，減輕尿道壓力[24]；還可通過自發(fā)熱為肌體提供能量，幫助免疫功能激活，加強巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性，以達到減輕肌體炎癥反應(yīng)的目的，且督灸熱療具有毒副作用小、起效快等特點，可促進藥物快速滲透至皮下，循經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生治療作用，直達病變部位[25]。督脈藥餅灸法借助艾柱燃燒產(chǎn)生的強大熱效應(yīng)及藥物化學(xué)效應(yīng)，將具有補腎活血、散結(jié)利尿作用的藥餅通過肌膚腠理直接作用于督脈命門至長強段4穴及所連經(jīng)絡(luò)，傳至臟腑，綜合了經(jīng)絡(luò)、腧穴、中藥、艾灸多種因素的優(yōu)勢，起到調(diào)節(jié)腎與膀胱功能的作用，達到治療BPH的目的。吳師機《理瀹駢文》曾言外治法可統(tǒng)治百病，督脈藥餅灸法使藥物無需消化道首過作用，直達病灶深處，這不僅大大增加了藥物生物利用度，也減輕了口服藥物對肝腎造成的傷害，提高了患者臨床治療的依從性及耐受性，且患者主觀感受頗佳，相較內(nèi)治法具有安全、高效等優(yōu)點，是一種相對理想的中醫(yī)特色治療技術(shù)。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后督脈藥餅灸法可有效降低患者IPSS評分、QOL 評分、中醫(yī)證候評分，減少RUV，提高Qmax，并具有一定遠(yuǎn)期療效，其作用機制可能與抑制前列腺間質(zhì)、腺體細(xì)胞增生及干預(yù)α受體介導(dǎo)平滑肌收縮，從而降低尿道阻力有關(guān)。督脈藥餅灸法能充分發(fā)揮經(jīng)絡(luò)、腧穴、中藥與艾灸協(xié)同效應(yīng)，將補腎益氣利尿、活血散瘀消癥作用加強，較大程度上改善了BPH腎虛血瘀型患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量水平，具有良好的治療作用，且與口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊組相比未出現(xiàn)性功能障礙等不良反應(yīng)，為臨床治療該病提供了新思路與方法。本研究仍存在一定不足，考慮今后研究增加前列腺體積、前列腺特異性抗原等客觀指標(biāo)的觀察，延長治療及隨訪的時間，為評估督脈藥餅灸法治療腎虛血瘀型BPH的有效性提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。