多裂肌肌腱定位法置釘治療胸腰椎骨折

陳 東,周 全,冉學(xué)軍,蒲川成,胡 敏,周 勇

胸腰椎骨折主要采用手術(shù)治療,傳統(tǒng)開放手術(shù)置釘點(diǎn)的定位均基于脊柱后方骨性結(jié)構(gòu),需要廣泛暴露脊柱后方的肌肉,創(chuàng)傷大、出血多。近年來微創(chuàng)肌間隙入路在脊柱骨折及脊柱融合手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1-5]。以多裂肌肌腱為參考定位置釘點(diǎn)極大地減小了暴露范圍,減少了手術(shù)創(chuàng)傷。2018年1月～2020年1月,我科采用多裂肌肌腱定位法置釘治療29例胸腰椎骨折患者,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究29例,男15例,女14例,年齡24～67(53.31±8.61)歲。傷椎部位:T111例,T127例,L114例,L27例。骨折AO分型:A1型4例,A2型1例,A3型23例,C1型1例。致傷原因:高處墜落傷12例,車禍傷7例,跌倒傷6例,重物砸傷4例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d。術(shù)前根據(jù)CT測(cè)量肌間隙與棘突的距離、置釘角度等參數(shù)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位,透視下確定手術(shù)節(jié)段,體位復(fù)位。采用正中切口肌間隙入路,依次切開皮膚、皮下,達(dá)到棘突水平,棘上韌帶及筋膜層保留少許軟組織,以防術(shù)后韌帶筋膜缺血壞死。雙側(cè)各旁開約2 cm,切開腰背筋膜。尋找多裂肌肌腱在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn)(見圖1A、B的a點(diǎn),該點(diǎn)等同于腰椎上關(guān)節(jié)突的乳突、胸椎橫突的上節(jié)結(jié)),充分暴露多裂肌的腱性部位及在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn),用雙極電凝止血器處理置釘區(qū)域血管,確定置釘點(diǎn)的開口部位(見圖1A、B的b點(diǎn),該點(diǎn)位于a點(diǎn)下方約2 mm處),頭尾選擇垂直多裂肌肌腱走形方向,置入定位釘(見圖1C)。透視確認(rèn)滿意后常規(guī)置釘、安置連接棒、撐開復(fù)位,徹底止血,逐層縫合切口。

圖1 置釘點(diǎn)的選擇 A、B.脊柱后方肌肉結(jié)構(gòu)示意圖及骨骼標(biāo)本三維重建,a點(diǎn)為多裂肌肌腱在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn),b點(diǎn)為置釘點(diǎn);C.術(shù)中置釘情況 圖2 術(shù)后CT評(píng)估螺釘對(duì)關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用止痛藥,切口換藥1～2次。術(shù)后第2天開始佩帶支具下床活動(dòng),佩帶支具3個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)情況、疼痛VAS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況,測(cè)量椎體Cobb 角,計(jì)算傷椎前緣高度百分比。根據(jù)術(shù)后CT(見圖2)和Seo分類法評(píng)估螺釘對(duì)關(guān)節(jié)突的侵?jǐn)_:0級(jí)——未侵入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);1級(jí)——螺釘釘體結(jié)合部影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),未侵入關(guān)節(jié)內(nèi);2級(jí)——侵入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6～32個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 60～95 (73.97±10.38)min,術(shù)中出血量 20～100(50.65±26.65) ml。29例共置入172枚螺釘,其中122枚對(duì)關(guān)節(jié)突0級(jí)侵?jǐn)_,50枚1級(jí)侵?jǐn)_,干擾率為29%,無誤入椎管和椎體外置釘現(xiàn)象。2例術(shù)后訴下腰部疼痛,考慮由外傷導(dǎo)致腰部軟組織挫傷所致,給予理療及外用消腫止痛藥后癥狀消失。1例因既往脊柱后凸畸形,皮膚張力較大導(dǎo)致切口愈合不良,經(jīng)換藥后愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)胃出血,經(jīng)內(nèi)科相關(guān)治療后順利出院。末次隨訪時(shí)內(nèi)固定位置良好,無松動(dòng),脊柱力線正常。疼痛VAS評(píng)分、椎體Cobb 角及傷椎前緣高度百分比:術(shù)后及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P<0.01),末次隨訪與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、椎體Cobb角、傷椎前緣高度百分比的比較

典型病例見圖3～5。

圖3 患者,女,43歲,L1椎體骨折,AO分型A1型,采用多裂肌肌腱定位法置釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體壓縮骨折;B.術(shù)前CT,顯示以椎體上緣壓縮為主;C.術(shù)前MRI,顯示L1椎體新鮮骨折;D.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位;E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合 圖4 患者,男,46歲,L1椎體骨折,AO分型A1型,采用多裂肌肌腱定位法置釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體壓縮骨折;B.術(shù)前CT,顯示以椎體下緣壓縮為主;C.術(shù)前MRI,顯示L1椎體新鮮骨折;D.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位;E.術(shù)后1年X線片,顯示螺釘無斷裂,骨折愈合 圖5 患者,男,40歲,L1椎體骨折,AO分型A2型,采用多裂肌肌腱定位法置釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體壓縮骨折;B.術(shù)前CT,顯示骨折縱向劈裂;C.術(shù)前MRI,顯示L1椎體新鮮骨折;D.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位;E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合

3 討論

經(jīng)椎弓根置釘?shù)闹冕旤c(diǎn)定位方法既往以骨性結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),需要暴露脊椎的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部,然而該處有橫突間肌附著、脊神經(jīng)后支及血管分布,暴露范圍廣、對(duì)神經(jīng)血管及軟組織的損傷大,可能增加術(shù)中出血、影響患者早期下床活動(dòng)[6-9]。以關(guān)節(jié)突相連的肌肉肌腱等組織來定位置釘可避免上述缺點(diǎn)。

本研究中,手術(shù)從深層多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的間隙進(jìn)入,識(shí)別關(guān)節(jié)突,由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下方有血管分布,若從軟組織置釘則出血多,故選擇關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)外下約2 mm處為置釘點(diǎn)。本方法的優(yōu)點(diǎn):① 通過肌腱及關(guān)節(jié)突定位不需要過多暴露肌肉和骨性結(jié)構(gòu),術(shù)中血管清晰可見,可完全避開血管,置釘位置恒定可一次置釘成功,減少術(shù)中透視和術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間。本組手術(shù)時(shí)間60～95 min,術(shù)中出血量20～100 ml,與相關(guān)研究[10-12]中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較均顯著改善。② 術(shù)中保留關(guān)節(jié)囊、多裂肌及回旋肌在脊柱的附著,減小手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后肌肉脂肪變的發(fā)生,有利于術(shù)后椎體撐開后高度的維持。本研究結(jié)果顯示,疼痛VAS評(píng)分、椎體Cobb角、傷椎前緣高度百分比術(shù)后及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P<0.01),末次隨訪與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 置釘點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外下角,對(duì)關(guān)節(jié)突干擾小。本研究中螺釘對(duì)關(guān)節(jié)突干擾率為29%。

術(shù)中確定多裂肌肌腱在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn)的注意事項(xiàng):① 用S形拉鉤向棘突側(cè)牽開同時(shí)下壓,由于多裂肌肌腱在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn)高出同平面,對(duì)拉鉤形成阻擋,結(jié)合該處呈乳白色同時(shí)連接多裂肌肌腱的特征可識(shí)別。② 用示指探及突出點(diǎn)關(guān)節(jié)突,再結(jié)合上述特征可辨認(rèn)。③ 對(duì)于肌肉較為發(fā)達(dá)的患者可用中號(hào)血管鉗卡于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè),再結(jié)合上述特征可辨認(rèn)。④ 尋找多裂肌肌腱在上關(guān)節(jié)突的附著點(diǎn)可能與橫突上的副突相混淆,可結(jié)合有肌肉相連的特征即可鑒別。

綜上所述,采用多裂肌肌腱定位法置釘治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),療效滿意。本研究不足:病例少,隨訪時(shí)間短,還需要增加病例、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步觀察療效。