毛斌

【摘 要】目的 分析CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2020年6月-2022年5月于我院口腔頜面外科擬行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的50例患者（下頜阻生第三磨牙共72側(cè)）為研究對象。所有患者均行CBCT檢查，由本院醫(yī)師分別根據(jù)曲面體層片、CBCT圖像對下頜第三磨牙拔除時(shí)下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，并設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，比較兩種影像學(xué)資料評估結(jié)果的差異。結(jié)果 兩種影像學(xué)結(jié)果中牙根越過了下頜神經(jīng)管下壁占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CBCT圖像牙根與下頜神經(jīng)管上壁密切接觸占比高于曲面體層片，側(cè)牙根插入至下頜神經(jīng)管占比低于曲面體層片（P<0.05）；拔除下頜阻生第三磨牙可能出現(xiàn)下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；CBCT圖像顯示的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小于曲面體層片（P<0.05）；根據(jù)術(shù)前CBCT圖像明確是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脫位方向的患者占比高于曲面體層片（P<0.05）。結(jié)論 CBCT圖像提供的信息能夠?yàn)檫x擇合理的手術(shù)路徑提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)，臨床治療醫(yī)師可根據(jù)CBCT圖像結(jié)果對阻生磨牙與下頜神經(jīng)管之間的三維影像空間距離進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，從而更好地輔助手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】CBCT；下頜阻生第三磨牙；拔除術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)評估

中圖分類號：R782.11 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）09-0107-04

Application of CBCT in Preoperative Risk Assessment of Impacted Mandibular Third Molar Extraction

MAO Bin

（Stomatological Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400044， China）

【Abstract】Objective To analyze the application value of CBCT in preoperative risk assessment of impacted mandibular third molar. Methods From June 2020 to May 2022， 50 patients （72 sides of impacted mandibular third molar） who underwent extraction of impacted mandibular third molar in oral and maxillofacial surgery of our hospital were selected as the research objects. All patients underwent CBCT examination. The risk of inferior alveolar nerve injury during impacted mandibular third molar extraction was evaluated by our hospital physician according to panoramic radiographs and CBCT images， and the surgical path was designed to compare the differences between the two imaging data. Results There was no significant difference in the proportion of root over the inferior wall of mandibular canal between the two imaging results （P>0.05）. The proportion of close contact between the root and the upper wall of the mandibular canal in CBCT images was higher than that in panoramic radiographs， and the proportion of lateral root inserted into the mandibular canal was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. The extraction of impacted mandibular third molar may lead to the risk of inferior alveolar nerve injury. The risk of nerve injury in CBCT images was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. According to the preoperative CBCT image， the proportion of patients with clear removal of bone resistance， separation of teeth， insertion of teeth， and direction of tooth dislocation was higher than that of curved tomography （P<0.05）. Conclusion The information provided by CBCT images can provide more accurate guidance for selecting a reasonable surgical path. Clinicians can accurately evaluate the three-dimensional image space distance between impacted molars and mandibular canal according to the results of CBCT images， so as to better assist surgical treatment.

【Key words】CBCT； Impacted mandibular third molar； Pull-out surgery； Risk assessment

下頜阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar）一般為阻生牙，易引發(fā)牙周炎癥，需要及時(shí)拔除。拔除術(shù)實(shí)施前應(yīng)通過常規(guī)檢查和X線檢查對阻生牙的形態(tài)和位置、與鄰牙的關(guān)系、阻生牙周圍的局部解剖環(huán)境等進(jìn)行明確，以此為依據(jù)設(shè)計(jì)手術(shù)預(yù)案，并在術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整。有研究數(shù)據(jù)顯示[1]，行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)引發(fā)的牙槽神經(jīng)損傷幾率較牙種植術(shù)、正頜外科術(shù)高。隨著臨床研究的逐步深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，對患者實(shí)施下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前可通過影像學(xué)檢查對手術(shù)中可能會對牙槽神經(jīng)造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，下頜阻生第三顆磨牙牙根緊貼，甚至較下頜神經(jīng)管的高度低，影像學(xué)結(jié)果顯示牙根與下頜神經(jīng)管影像出現(xiàn)了重疊。若采用常規(guī)的曲面體層片二維成像診斷，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)所得到的圖像無法對下頜阻生第三顆磨牙牙根與下頜神經(jīng)管之間的三維空間距離進(jìn)行準(zhǔn)確評估，此時(shí)實(shí)施拔除術(shù)，無法預(yù)判手術(shù)可能會對患下牙槽神經(jīng)造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此，曲面體層片二維成像存在著一定的局限性。CBCT三維圖像能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供更多的信息，幫助手術(shù)醫(yī)師正確的選擇手術(shù)路徑，可有效避免手術(shù)對下牙槽神經(jīng)造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖耍狙芯恐荚谔骄緾BCT在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用價(jià)值，以期為選擇合理的手術(shù)路徑提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年5月于重慶大學(xué)醫(yī)院口腔中心擬行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的50例患者為研究對象，下頜阻生第三磨牙共72側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜第二磨牙正常萌出、無松動(dòng)；②行曲面體層檢查后發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙位置較低；③曲面體層片示下頜第三磨牙位置較低，且下頜第三磨牙與下頜神經(jīng)管重疊范圍較大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙者；②合并精神疾病者；③合并其他嚴(yán)重的感染性疾病者。研究對象中男24例（35側(cè)），女26例（37側(cè)）；年齡19～30歲，平均年齡（24.12±2.81）歲。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對所有患者首先曲面體層片檢查，曲面斷層片顯示下頜第三磨牙牙根與下頜管影像相連甚至重疊，再進(jìn)行CBCT檢查。檢查人員采用口腔頜面錐形束體層攝影設(shè)備高清口腔CBCT（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20163062529，型號：PLX3000A），以Frankfort平面為掃描基準(zhǔn)平面，并進(jìn)行360度旋轉(zhuǎn)，檢查人員根據(jù)患者的具體情況對X射線錐形束掃描的輻射劑量進(jìn)行選擇，選擇時(shí)優(yōu)先選用設(shè)備的推薦設(shè)定值，然后對陽極部位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將錐形束CT設(shè)備的管電流、管電壓、曝光視野等參數(shù)分別設(shè)置為10 mA、90 kV和中視野成像范圍，將其圖像掃描層厚和曝光時(shí)間分別設(shè)置為默認(rèn)程序，采用與該錐形束CT相配套的美亞軟件對得到的結(jié)果進(jìn)行分析。采用同一臺顯示屏顯示所得到的患者的曲面體層片和CBCT照片，由本院經(jīng)過培訓(xùn)并取得上崗證的技師拍攝后，由本院甲乙兩名手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行閱片，兩名手術(shù)醫(yī)師獨(dú)立評估下頜第三磨牙拔除術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)Kappa值>80。

1.3 觀察指標(biāo) 采用與錐形束CT相配套的美亞軟件對得到的CBCT圖像進(jìn)行全面分析。分別根據(jù)曲面體層片、CBCT圖像對下頜第三磨牙時(shí)下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，并設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，比較兩種影像學(xué)資料評估結(jié)果之間存在的差異。判斷曲面體層面上的下頜阻生第三磨牙與下頜管之間的縱向關(guān)系方面，主要有以下幾類表現(xiàn)：①根尖與下頜神經(jīng)管上壁接觸；②根尖插入了下頜神經(jīng)管內(nèi)，但是未越過下壁；③根尖插入了下頜神經(jīng)管內(nèi)并且已經(jīng)越過下壁。將得到的CBCT圖像進(jìn)行三維重建，判斷CBCT圖像中下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管之間的位置關(guān)系方面，結(jié)合兩種檢查方式得到的影像學(xué)資料分別進(jìn)行下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的評估，結(jié)合其結(jié)果進(jìn)行評分，按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：無風(fēng)險(xiǎn)為0分，低風(fēng)險(xiǎn)為1分，中等風(fēng)險(xiǎn)為2分，高風(fēng)險(xiǎn)為3分，極高風(fēng)險(xiǎn)為4分。診斷醫(yī)師采用配套軟件對兩種檢查方式得到的影像學(xué)圖片進(jìn)行分析，進(jìn)一步評估阻生牙阻生與空間位置之間的關(guān)系，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案，具體的評估標(biāo)準(zhǔn)見表1，其拔牙步驟均在不對下牙槽神經(jīng)造成損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。準(zhǔn)確評估曲面體層片與CBCT圖像中阻生牙拔除術(shù)對下牙槽神經(jīng)損傷造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)，采用專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步選擇合理的手術(shù)治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像學(xué)結(jié)果比較 兩種影像學(xué)結(jié)果中牙根越過了下頜神經(jīng)管下壁占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CBCT圖像牙根與下頜神經(jīng)管上壁密切接觸占比高于曲面體層片，側(cè)牙根插入至下頜神經(jīng)管占比低于曲面體層片（P<0.05），見表2。

2.2 兩種影像學(xué)評估結(jié)果比較 CBCT圖像和曲面體層片圖像顯示，拔除下頜阻生第三磨牙可能出現(xiàn)下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；CBCT圖像評估的下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小于曲面體層片（P<0.05），見表3。

2.3 根據(jù)術(shù)前兩種影像學(xué)檢查結(jié)果所制定的手術(shù)方案可行性比較 根據(jù)術(shù)前CBCT圖像明確是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脫位方向的患者占比高于曲面體層片（P<0.05），見表4。

3 討論

由于阻生牙發(fā)生位置特殊、常鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)、與鄰牙關(guān)系密切，因而手術(shù)難度較大。在對患者實(shí)施下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)治療時(shí)，易對其下牙槽神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下嘴唇麻木，這也是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)常見的并發(fā)癥之一。若采用常規(guī)的曲面體層片二維成像診斷，手術(shù)醫(yī)師無法準(zhǔn)確判斷下頜阻生第3顆磨牙牙根與下頜神經(jīng)管之間的空間距離，很容易損傷下牙槽神經(jīng)。應(yīng)用CBCT三維圖像可有效避免此種情況發(fā)生。本次研究中采用不同的檢查方式對下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管之間的距離以及接觸程度進(jìn)行了評估，CBCT應(yīng)用于對下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管解剖位置關(guān)系的評估中，可為臨床診斷及治療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。針對出現(xiàn)下頜阻生第三磨牙的患者，臨床常用的檢查方式為曲面體層片，雖然能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管之間的位置關(guān)系，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)，但是得到的影像學(xué)圖像中很容易出現(xiàn)阻生牙牙根與神經(jīng)管密切接觸或者重疊的現(xiàn)象，診斷醫(yī)師不能對阻生牙牙根與下頜神經(jīng)管之間的空間位置關(guān)系進(jìn)行評估，從而不能準(zhǔn)確的預(yù)判拔牙手術(shù)中可能會對下牙槽神經(jīng)造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度較大[4]。

本研究結(jié)果顯示，50例72側(cè)曲面體層片中顯示，下頜阻生第三磨牙插入或者超過了神經(jīng)管壁53側(cè)，并且手術(shù)中3級風(fēng)險(xiǎn)超過了70%。而應(yīng)用CBCT檢查，得到的圖像結(jié)果中清晰的顯示出了下頜阻生第三磨牙與神經(jīng)管壁之間的空間位置關(guān)系，利用專業(yè)的軟件進(jìn)行了分析，根據(jù)分析結(jié)果，治療醫(yī)師模擬了手術(shù)路徑，在保證了手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)減少了對牙槽神經(jīng)組織造成的損傷，提示與曲面體層片結(jié)果相比較，CBCT圖像提供的信息能夠幫助臨床治療醫(yī)師選擇更加科學(xué)的手術(shù)方式，降低對牙槽神經(jīng)組織造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，在進(jìn)行下頜阻生第三磨牙拔除的過程中，可能會對下牙槽神經(jīng)造成損傷的因素比較多，比如手術(shù)過程中牙根轉(zhuǎn)動(dòng)以及增隙過程中牙根頰舌向平移過程中，對下頜神經(jīng)管壁造成擠壓性損傷，導(dǎo)致管壁塌陷壓迫下頜神經(jīng)引發(fā)損傷。對于斷根牙，在拔出牙根時(shí)，由于操作空間狹小，肉眼視野極差甚至盲掏牙根，會對下頜神經(jīng)造成破壞性損傷。為取出斷根周圍間隙過小的牙根，手術(shù)醫(yī)師可能還會將斷根推入至下頜神經(jīng)管中，直接造成對下頜神經(jīng)損傷。此外，下頜阻生第三磨牙拔除的過程中，當(dāng)頰向插入牙挺向舌側(cè)進(jìn)行牙根推及時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力也會對下牙槽神經(jīng)造成擠壓損傷。對患者進(jìn)行CBCT圖像拍攝后，診斷醫(yī)師和治療醫(yī)師就能夠進(jìn)一步明確下牙槽神經(jīng)與牙根、舌側(cè)的空間位置，從而能夠通過舌側(cè)準(zhǔn)確的去除牙冠，然后在相反的方向進(jìn)行牙根旋轉(zhuǎn)和脫位，可有效避免對下牙槽神經(jīng)造成的損傷[6]。因此，臨床治療醫(yī)師可根據(jù)CBCT圖像結(jié)果對阻生磨牙與下頜神經(jīng)管之間的三維影像空間距離進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，從而制定合理的手術(shù)方案，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上減少對下牙槽神經(jīng)組織造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床上在實(shí)施下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的過程中可能會對患者的牙槽神經(jīng)造成不同程度的損傷，在術(shù)前治療醫(yī)師可根據(jù)CBCT圖像對下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，可幫助醫(yī)師選擇合理的手術(shù)路徑，保證手術(shù)安全、順利完成。

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編輯 扶田