經(jīng)枕下乙狀竇后入路切開頭后大直肌在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中小腦保護(hù)的臨床分析

張林朋,韓松,王晨,劉寧,任銘,楊亞坤,劉亞伯,付曉君,管磊,戴凱寧,閆長祥

(首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科,北京 100093)

聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤,手術(shù)切除病灶為有效的治療策略,枕下乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)師切除聽神經(jīng)瘤最常用的入路,此入路可為橋小腦角區(qū)病變提供了良好的視野,橋小腦角區(qū)血管神經(jīng)富集,當(dāng)發(fā)生腫瘤時,為更好地切除病灶,需要良好的視野暴露,因此需要充分釋放腦積液,并牽開位于腫瘤背側(cè)的小腦半球,已達(dá)到充分的空間暴露。因此開顱過程中除了保護(hù)穿行在枕下三角中的椎動脈外,還應(yīng)該滿足骨窗足夠低,以利于釋放枕大池的腦脊液來達(dá)到降低局部壓力,使背側(cè)的小腦更容易牽開,而避免過度牽拉引起小腦損傷。本文回顧性總結(jié)2020年1月—2023年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院六病區(qū)連續(xù)收治的46例原發(fā)聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料,探討患者年齡、腫瘤大小、手術(shù)時長及開顱策略等因素,以分析術(shù)后小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)結(jié)果歸納并總結(jié)提出:開顱過程中肌肉分層次并行頭后大直肌切開可擴(kuò)大下方暴露范圍,容易釋放枕大池的腦脊液,以便更容易牽開背側(cè)的小腦半球,可減輕術(shù)中小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。初步探討了聽神經(jīng)瘤的開顱策略,以其提高手術(shù)安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2023年5月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科六病區(qū)手術(shù)治療的46例原發(fā)聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料,其中男22例,女24例;平均年齡(51.4±16.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤患者。

1.2 影像學(xué)資料

46例患者術(shù)前及術(shù)后均行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)+FLAIR序列,頭顱三維腦窗+骨窗影像學(xué)檢查,病灶位于左側(cè)20例,右側(cè)26例;腫瘤平均直徑(32.0±10.8)mm。所有患者術(shù)后1周左右行顱腦MRI檢查,T2相及FLAIR相評估術(shù)后小腦是否牽拉損傷。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行枕下乙狀竇后開顱并于顯微鏡下行腫瘤切除,所有患者的體位為公園長椅位(圖1a),所有患者術(shù)中行電生理檢測以保護(hù)面神經(jīng)。其中33例患者經(jīng)枕下乙狀竇后入路切開頭后大直肌,13例患者行常規(guī)開顱策略。33例患者開顱過程中逐層切開肌肉,第1層為皮膚及皮下組織(圖1b);第2層切開頭夾肌(圖1c);結(jié)扎頭夾肌深面位于頸突隔膜中的枕動脈(圖1d、e);第3層切開頭半棘肌(圖1f);第4層暴露并切開上斜肌(圖1g、h);第5層沿頭后大直肌的肌束走形方向切開約2 cm(圖1i);然后借助單級及骨膜剝離子向兩側(cè)貼著骨面分離肌肉,最后利用后顱窩牽開器暴露骨窗(圖1j)。骨窗暴露后分別在星點(diǎn)前下方及平二腹肌頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)分別鉆孔(圖1k),最后利用銑刀銑下骨瓣,要求骨窗上緣到橫竇下方,銑刀銑骨瓣外側(cè)緣時不主張直接銑到乙狀竇后緣,因?yàn)榻?jīng)常合并乳突氣化導(dǎo)致骨板與乙狀竇黏連,銑刀銑骨瓣至乙狀竇后緣時會因局部粘連增加開顱過程中乙狀竇破裂出血的風(fēng)險(xiǎn),因此本組患者銑刀銑骨瓣外側(cè)緣至距離乙狀竇后緣約1～2 mm處,然后利用磨鉆輪廓化乙狀竇后緣(圖1l),最后利用咬骨鉗向前下方擴(kuò)大骨瓣,以達(dá)到可充分釋放枕大池腦脊液的目的。

圖1 枕下乙狀竇后開顱分層切開肌肉及骨瓣暴露范圍圖 a:患者手術(shù)體位為公園長椅位,切口上緣至耳廓下緣,切開下緣平下頜角水平; b:第1層為皮膚及皮下組織; c:第2層暴露并切開頭夾肌; d:暴露頸突隔膜; e:結(jié)扎枕動脈; f:第3層暴露并切開頭半棘肌; g:第4層暴露上斜肌及頭后大直肌; h:切開上斜肌; i:沿頭后大直肌的肌束走形方向切開約2 cm; j:后顱窩牽開器暴露骨窗; k:分別在星點(diǎn)前下方及平二腹肌頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)分別鉆孔; l:骨瓣成型,要求骨窗上緣到橫竇下方、外側(cè)緣至乙狀竇后緣、下緣鄰近枕大池水平

2 結(jié)果

46例患者中傳統(tǒng)開顱技術(shù)且未切開頭后大直肌的13例,開顱過程中分層切開肌肉并切開頭后大直肌的33例。總平均手術(shù)時間為5 h 20 min;其中切開頭后大直肌組手術(shù)平均時長5 h 26 min;非切開頭后大直肌組手術(shù)平均時長5 h 4 min。所有患者術(shù)后無死亡病例,所有患者無椎動脈損傷。46例患者中早期MRI檢查提示有14例患者出現(xiàn)小腦牽拉損傷(30.4%),其中33例開顱過程中切開頭后大直肌組術(shù)后MRI檢查提示小腦牽拉損傷為7例(21.2%),13例未切開頭后大直肌組中小腦牽拉損傷7例(53.8%)。本組患者通過Spearman多因素相關(guān)性分析聽神經(jīng)瘤術(shù)后小腦牽拉損傷與開顱過程中是否切開頭后大直肌具有相關(guān)性(P<0.05);而與腫瘤側(cè)別、患者年齡、腫瘤大小、手術(shù)時長無相關(guān)性(P>0.05)。 具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 聽神經(jīng)瘤術(shù)后小腦牽拉損傷危險(xiǎn)因素Spearman相關(guān)性分析

3 典型病例

病例1,男,53歲。因右側(cè)耳鳴伴聽力下降半年余入院。術(shù)前行顱腦MRI檢測顯示:T2相及FLAIR相未見小腦損傷(圖2a、b)?；颊咴谌橄滦杏覀?cè)枕下乙狀竇后入路瘤切除術(shù)。術(shù)中未行頭后大直肌切開,導(dǎo)致骨窗靠下方的范圍暴露有限,術(shù)中枕大池腦脊液無法充分釋放,局部未達(dá)到充分減壓,因此術(shù)中過度牽拉小腦,術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛及頭暈癥狀,予以甘露醇治療后癥狀緩解,術(shù)后11 d出院。術(shù)后復(fù)查MRI T2相及FLAIR相顯示小腦牽拉損傷(圖2c、d)。

病例2,男,65歲因“右側(cè)耳鳴2個月,突發(fā)聽力喪失1個月”入院。術(shù)前行顱腦MRI檢測顯示:T2相及FLAIR相未見小腦損傷(圖3a、b)?；颊咴谌橄滦杏覀?cè)枕下乙狀竇后入路瘤切除術(shù)。術(shù)中切開頭后大直肌2 cm,骨窗靠下方的范圍暴露充分,術(shù)中經(jīng)枕大池緩慢、充分的釋放腦脊液,局部壓力下降滿意。術(shù)中通過牽開腫瘤背側(cè)的小腦,充分暴露術(shù)區(qū),腫瘤切除滿意,術(shù)后平衡共濟(jì)功能正常,術(shù)后患者8 d出院。術(shù)后復(fù)查MRI T2相及FLAIR相顯示小腦無牽拉損傷(圖3c、d)。

圖3 切開頭后大直肌組右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前及術(shù)后MRI T2相與FLAIR相 a:術(shù)前右側(cè)聽神經(jīng)瘤T2相,顯示右側(cè)小腦半球受壓,但無水腫表現(xiàn); b:術(shù)前右側(cè)聽神經(jīng)瘤FLAIR相,右側(cè)小腦半球受壓,但無損傷表現(xiàn); c:術(shù)后右側(cè)聽神經(jīng)瘤T2相,顯示右側(cè)小腦正常,無水腫異常; d:術(shù)后右側(cè)聽神經(jīng)瘤FLAIR相,右側(cè)小腦半球位無異常信號

4 討論

聽神經(jīng)瘤是發(fā)生在橋小腦腳區(qū)常見的良性腫瘤,手術(shù)切除可獲得良好的預(yù)后[1]。手術(shù)入路包括經(jīng)迷路入路[2]、經(jīng)顱中窩入路[3-4]、經(jīng)枕下乙狀竇后入路[5]。手術(shù)入路的選擇主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的大小、累及部位等有關(guān)。枕下乙狀竇后入路因開顱迅速,不需要磨除乳突,不影響外觀、良好的視野暴露及在分辨腫瘤與瘤周組織解剖關(guān)系方面有明顯的優(yōu)勢而在神經(jīng)外科中廣泛開展,并且該入路除了較短的手術(shù)路徑外,還提供了保存聽力的可能性[6]。另外,有文獻(xiàn)報(bào)道枕下乙狀竇后入路的安全性及腫瘤全切除率較其他入路高[7]。但是不管采取何種手術(shù)入路,切除聽神經(jīng)瘤時對小腦潛在的損傷都是值得注意的一個問題,有學(xué)者認(rèn)為在切除大型聽神經(jīng)瘤時枕下乙狀竇后入路導(dǎo)致小腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大,經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤過程中術(shù)后小腦牽拉損傷率高達(dá)45%[8]。在本組研究中,經(jīng)常規(guī)開顱但未切開頭后大直肌組的術(shù)后小腦損傷率為53.8%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)值,而開顱過程中通過切開頭后大直肌組術(shù)后小腦損傷率為21.2%,顯著低于上述文獻(xiàn)報(bào)道的水平。另外,經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤后有21.4%的患者出現(xiàn)了共濟(jì)失調(diào)短期并發(fā)癥[9]。術(shù)后共濟(jì)失調(diào)主要于小腦牽拉損傷相關(guān),另外腦干損傷、小腦前下動脈損傷、前庭神經(jīng)功能殘存等也是引起共濟(jì)失調(diào)的一個原因[10]。小腦損傷除了增加患者術(shù)后并發(fā)癥外,同樣也延長了患者住院時間,增加社會負(fù)擔(dān)[8]。 因此,術(shù)中如何降低小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)外科醫(yī)生在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中必須要考慮的范疇。在枕下乙狀竇后入路中,通過小腦延髓池釋放腦脊液是暴露腫瘤的一個重要環(huán)節(jié),通過這一操作會使得后顱窩的壓力降低,有利于腫瘤背側(cè)的小腦組織被牽開[11]。另外,通過手術(shù)體外的擺放也可以改善術(shù)野的暴露,手術(shù)的體位可選公園長椅位,Samii教授提倡的座位也有一定優(yōu)勢,但無論何種體位其目的都是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的暴露效果[12]。當(dāng)腫瘤偏大時,橋小腦區(qū)會被腫瘤填塞,這種情況下很難通過小腦延髓裂來充分釋放腦脊液,這種情況下需要通過枕大池來緩慢、充分釋放腦脊液,這樣才能充分保證降低后顱窩的壓力,通過很容易的牽開腫瘤背側(cè)的小腦組織來充分暴露腫瘤。但為了滿足通過枕大池緩慢且充分釋放腦脊液,在開顱過程中要求骨窗下緣要足夠低,下部需要對枕下肌群進(jìn)行切開,并充分保護(hù)枕下三角中走行的椎動脈[13]。

本組患者均采用枕下乙狀竇后入路,該手術(shù)入路術(shù)野開闊、解剖清晰,可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng),術(shù)中需要牽開小腦半球以暴露深方的腫瘤,因此開顱過程我們要求骨窗的下緣應(yīng)該到達(dá)或接近枕大池水平,以此緩慢、充分釋放枕大池的腦脊液,這樣可使后顱窩壓力緩慢下降,避免過度牽拉小腦引起小腦損傷,這一點(diǎn)在大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)切除過程中顯得尤為重要。鑒于此,枕下乙狀竇后入路的開顱過程中為了使骨窗夠低,我們采取了分層切開肌肉,并在最后一層將沿著頭后大直肌肉肌束走形方向切開2 cm左右。這種開顱方式具備以下優(yōu)勢,第一:通過“解剖性”暴露枕下肌群,提前預(yù)判椎動脈的位置,保護(hù)位于枕下三角中的椎動脈;第二:使得骨窗下緣夠低,便于釋放枕大池的腦脊液。行枕下乙狀竇后入路過程中若損傷走形于枕下三角的椎動脈,那么結(jié)果將是災(zāi)難性的[14]。枕下三角是由頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構(gòu)成,開顱過程中只要不進(jìn)入此三角中就可避免椎動脈損傷,我們沿著頭后大直肌肉肌束走形方向切開,實(shí)際上是切開了枕下三角的“內(nèi)側(cè)邊”,而未進(jìn)入“三角內(nèi)部”(圖4),這樣操作的目的是開顱過程中使得局部解剖結(jié)構(gòu)清晰,更有利于預(yù)判椎動脈的位置,因此,這種開顱策略既保證了切口下緣更接近枕大池水平,又保護(hù)了椎動脈的安全。

圖4 右側(cè)枕下三角構(gòu)成及頭后大直肌切開方向示意圖

另外,本研究中的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)利用傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后開顱術(shù)切除腫瘤的手術(shù)時長較切開頭后大直肌組要短,但是通過多因素分析,在本組患者中縮短手術(shù)時長并未降低術(shù)后小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn),可能因?yàn)槭中g(shù)時長主要體現(xiàn)在開顱過程中分層切開肌肉步驟,但此方法可降低小腦牽拉的損傷,因此本研究中手術(shù)時長對小腦牽拉的因素被對沖。本研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、年齡等因素亦都未能降低術(shù)后小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。開顱過程中通過切開頭后大直肌,使骨窗下緣接近枕大池水平,術(shù)中更利于腦脊液的釋放,減輕局部張力,使得小腦更容易牽開,可降低小腦牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然術(shù)中輕柔操作同樣是必不可少的因素。人體后顱窩容積狹小,如果術(shù)后小腦因牽拉損傷可導(dǎo)致后顱窩壓力升高,則會引起腦疝的風(fēng)險(xiǎn),因此,在枕下乙狀竇后入路中在充分保證空間暴露的前提下,減少小腦損傷是神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該重視的問題。