屈曲體位不同維持時(shí)間對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的影響

陳盈盈 李曉茵 謝小婷 吳彤艷

【摘要】 目的：探討屈曲體位不同維持時(shí)間對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的影響。方法：選取2019年8月-2021年2月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的92例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。兩組術(shù)后送返病房后均采取屈髖、屈膝30°體位，對(duì)照組46例維持24 h，觀察組46例維持48 h。比較兩組失血情況、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、肢體水腫程度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后3 d觀察組的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平均高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3 d觀察組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3 d觀察組的大腿圍、小腿圍均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后維持屈曲體位48 h有助于減少患者失血，減輕患肢腫脹程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 屈曲體位 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 維持時(shí)間

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different maintenance time of flexion position on the early knee joint recovery after total knee arthroplasty. Method： A total of 92 patients with total knee arthroplasty admitted to the 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army from August 2019 to February 2021 were selected， they were divided into observation group and control group according to the random number table method. After returned to the ward after surgery， both groups took the position of hip flexion and knee bending at 30°， 46 cases in the control group were maintained for 24 h， and 46 cases in the observation group were maintained for 48 h. The blood loss， knee joint recovery， degree of limb edema and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The levels of hemoglobin （Hb）， hematocrit （HCT）， red blood cell count （RBC） in observation group were higher than those in control group at 3 d after operation （P<0.05）. At 3 d after operation， the range of motion of knee joint in observation group was higher than that in control group， and the visual analog scale （VAS） score was lower than that in control group （P<0.05）. The thigh circumference and calf circumference in the observation group were lower than those in the control group at 3 d after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Maintaining the flexion position for 48 h after knee arthroplasty can help reduce blood loss， reduce swelling of the affected limb， improve the range of motion of the knee joint， relieve pain， and does not increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Total knee arthroplasty Flexion position Knee joint recovery Maintenance time

First-author's address： The 910th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.029

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的主要手段，可有效矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，提高患者關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)日常生活能力[1]。但該手術(shù)過(guò)程中需大范圍截骨打開脛骨和股骨的髓管，充分松解軟組織，剝離面積廣泛，引起患者術(shù)后失血量較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。有研究指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持下肢屈曲體位可有效減少術(shù)后隱形失血量和總失血量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，較易被患者接受[3]。但關(guān)于屈曲體位維持多長(zhǎng)時(shí)間更有助于降低患者失血量，各研究結(jié)果并不一致[4]，故尚需進(jìn)一步研究，以為臨床實(shí)踐提供科學(xué)正確的參考依據(jù)?；诖?，本研究探討屈曲體位不同維持時(shí)間對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年2月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的92例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）術(shù)前血紅蛋白（Hb）>100 g/L；（3）年齡60～85歲；（4）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗凝藥物；（2）術(shù)前7 d內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓；（3）合并嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者予以硬膜外麻醉后，由同一組醫(yī)生進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中兩組患者選擇的假體材質(zhì)相同。術(shù)后兩組患者均采用彈力繃帶與棉墊加壓包扎，未采用止血帶，留置引流管1條，24 h后根據(jù)患者引流情況拔除；使用低分子肝素鈉注射液預(yù)防血栓形成；48 h內(nèi)予以自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛；術(shù)后1 d可在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，2次/d。兩組患者術(shù)后返回病房后下肢均采取屈髖、屈膝30°體位，對(duì)照組維持24 h，觀察組維持48 h。功能訓(xùn)練時(shí)可不保持該體位，其余時(shí)間均需保持此屈曲體位。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者失血情況、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、患肢腫脹程度及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）失血情況：術(shù)前和術(shù)后1、3 d，抽取患者肘部靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)模塊血液體液分析儀（希森美康株式會(huì)社，型號(hào)XN-10[B4]）檢測(cè)兩組Hb、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平。（2）膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：術(shù)前和術(shù)后1、3 d，采用標(biāo)準(zhǔn)手持量角器測(cè)量?jī)山M膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈曲角度以評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度[5]。（3）患肢腫脹程度：術(shù)前和術(shù)后1、3 d，采用標(biāo)準(zhǔn)卷尺分別測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)上20 cm及膝關(guān)節(jié)下20 cm處腿圍以評(píng)價(jià)兩組患肢腫脹程度。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：住院期間，觀察兩組患者發(fā)生傷口感染、皮膚瘀斑、壓瘡及深靜脈血栓的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男12例，女34例；年齡60～85歲，平均（70.15±5.36）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.59±2.17）kg/m2；病變部位：左側(cè)21例，右側(cè)25例；手術(shù)時(shí)間100～150 min，平均（127.33±11.27）min。觀察組男14例，女32例；年齡60～85歲，平均（71.14±5.49）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.66±2.09）kg/m2；病變部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例；手術(shù)時(shí)間100～150 min，平均（128.54±11.67）min。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組失血情況比較 兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的Hb、HCT、RBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、3 d的Hb、HCT、RBC水平均低于術(shù)前（P<0.05）。兩組術(shù)后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于術(shù)后1 d，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、3 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前，術(shù)后1 d的VAS評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)后1 d，且觀察組高于對(duì)照組，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患肢腫脹程度比較 兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的大腿圍、小腿圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1、3 d的大腿圍、小腿圍均高于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后3 d，兩組大腿圍、小腿圍均高于術(shù)后1 d，但觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.103，P=0.748），見表4。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種使用關(guān)節(jié)內(nèi)假體替換患者原有病變膝關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛感[6]。但膝關(guān)節(jié)周圍分布著大量血管，具有豐富的血液供應(yīng)，該手術(shù)剝離面積較大，造成嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者在術(shù)中及術(shù)后都存在大量失血，進(jìn)而延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程[7-8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中可采用微創(chuàng)技術(shù)、靜滴氨甲環(huán)酸、減少手術(shù)時(shí)間等措施以減少術(shù)中出血[9]。而控制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血是多數(shù)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。術(shù)后將膝關(guān)節(jié)置于屈曲位，可利用增加靜脈回流和壓迫軟組織的原理而達(dá)到止血目的。較多研究證實(shí)將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者置于屈曲位是安全、有效的[10-11]，但各研究中關(guān)于屈曲位維持時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，因此，需探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者屈曲位不同維持時(shí)間的效果。

膝關(guān)節(jié)周圍有諸如脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈等血管分支在膝關(guān)節(jié)處連通、吻合，形成股骨外側(cè)及內(nèi)側(cè)髁網(wǎng)、髕下網(wǎng)、髕網(wǎng)等血管網(wǎng)，血供豐富[12]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要廣泛開放髓腔、較大面積地剝離軟組織、切除骨贅等，會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，引起患者術(shù)中及術(shù)后大量失血。術(shù)后將患者置于屈曲體位，有利于減少腘窩處局部張力，降低腘靜脈壓，促進(jìn)靜脈回流，避免隱性失血[13-14]；同時(shí)屈曲肢體時(shí)使用下肢墊可壓迫膝關(guān)節(jié)腘窩處軟組織，可有效避免術(shù)中松解關(guān)節(jié)囊而引發(fā)的潛在局部組織出血，達(dá)到壓迫止血的目的。但屈曲角度過(guò)大會(huì)使髖部及膝部部分血管彎曲、受壓而阻礙靜脈回流，增大出血量，故本研究選擇屈髖、屈膝30°。在本研究中，觀察組術(shù)后3 d的Hb、HCT、RBC水平均高于對(duì)照組（P<0.05），與溫?zé)ǖ萚15]的研究結(jié)果一致，其研究中選取90例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，均采取屈髖、屈膝30°體位，將其分為3組，分別維持6、24、48 h后發(fā)現(xiàn)，維持屈曲體位48 h患者的Hb水平明顯高于維持屈曲體位6 h及24 h患者，進(jìn)一步說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持屈曲體位48 h有助于減少患者的Hb丟失。同時(shí)，在本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.87%）與對(duì)照組（13.04%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持屈曲體位48 h不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴潜狙芯恐胁捎玫那w位為屈髖、屈膝30°，屈曲角度適宜，并未增加切口張力及限制肢體活動(dòng)，故并不增加傷口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

在本研究中，術(shù)后3 d觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，大腿圍、小腿圍均小于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持屈曲體位48 h有助于減輕患肢腫脹程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的大小是衡量全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)劣的主要指標(biāo)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)越早，活動(dòng)范圍越大，患者基本生活需求的滿足程度越高。相反的，若術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練不到位，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不達(dá)標(biāo)，則會(huì)使患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)而妨礙患者日常生活[16-17]。術(shù)后患者維持屈曲體位48 h，相對(duì)保持較好的生理狀態(tài)，以應(yīng)對(duì)早期的膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。此外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中會(huì)損傷患者膝關(guān)節(jié)局部軟組織，使局部血液循環(huán)或淋巴循環(huán)不暢，導(dǎo)致手術(shù)部位出現(xiàn)腫脹，同時(shí)手術(shù)會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)而釋放炎癥介質(zhì)及應(yīng)激因子，增加中樞、外周等神經(jīng)元敏感性，使患者在術(shù)后感到劇烈疼痛[18-19]。本研究中，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采用屈曲體位維持48 h，有助于促進(jìn)靜脈回流，減少失血，可有效緩解關(guān)節(jié)囊等軟組織受損滲血滲液而導(dǎo)致的肢體腫脹，減輕疼痛感，也可通過(guò)屈曲體位緩解切口張力，減輕因切口輕微拉扯而引起的疼痛?；贾[脹程度的減輕，可使下肢肌力更快、更早恢復(fù)，以便進(jìn)行直腿抬高、關(guān)節(jié)伸屈等功能訓(xùn)練，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[20]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持屈曲體位48 h有助于減少患者失血，減輕患肢腫脹程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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[19]楊登峰，楊偉兵，王志遠(yuǎn)，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的多因素Logistic回歸分析[J].疑難病雜志，2019，18（2）：179-182.

[20]曾本強(qiáng)，羅凌云，常瑞，等.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療股骨髁上骨折術(shù)中、術(shù)后患肢采用特殊體位的療效[J].生物骨科材料與臨床研究，2021，18（6）：84-86.

（收稿日期：2022-11-02） （本文編輯：張明瀾）