翟子琦 徐蓮薇

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：翟子琦（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閶D科月經(jīng)病、不孕癥及更年期綜合征等婦科疾病。E-mail：AAzhaizhai@163.com

通信作者：

徐蓮薇（1969—），女，漢族，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥診治婦科生殖內(nèi)分泌疾病和不孕癥。E-mail：doctorsherryxlw@163.com

【摘 要】 明末清初醫(yī)家傅山所著《傅青主女科》論述簡(jiǎn)要，辨證詳明，理法嚴(yán)謹(jǐn)，見解精到，對(duì)后世婦科發(fā)展影響頗深。傅青主師古不泥古，獨(dú)創(chuàng)“種子篇”。強(qiáng)調(diào)本病以腎虛為本，兼有心肝脾等臟腑功能失調(diào)。對(duì)于身瘦不孕者大補(bǔ)腎水，平抑肝木，方用養(yǎng)精種玉湯；胸滿不思食不孕者，必補(bǔ)腎氣兼提脾胃之氣，方用并提湯；下部冰冷不孕者，溫煦腎陽(yáng)，兼補(bǔ)心火，方用溫飽飲；胸滿少食不孕者，補(bǔ)命門之火，兼溫脾胃之陽(yáng)，方用溫土毓麟湯；骨蒸夜熱不孕者，滋腎陰，清骨熱，方用清骨滋腎湯；便澀腹脹足浮腫不孕者，補(bǔ)腎中之氣，壯腎中之火，方用化水種子湯。

【關(guān)鍵詞】 《傅青主女科》；不孕；腎臟虧虛；辨治；中醫(yī)學(xué)

【中圖分類號(hào)】R2-52 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）11-0005-03

Abstract：FU Qingzhu Nvke?was written by Fu Shan in the late Ming Dynasty and early Qing Dynasty. This book has a brief discussion， detailed syndrome differentiation， rigorous theory and method， and precise insight， which has a profound impact on the development of gynecology in later generations. Fu Qingzhu paid special attention to reproductive issues and created the “Zhongzi”?theory to diagnose and treat infertility. He emphasized that infertility is mainly based on kidney deficiency， and has the dysfunction of the heart， liver， spleen and other organs. For thin and infertile people， use Yang Jing Zhong Yu Tang to tonify kidney water， calm liver wood; Infertile patients with full of chest tightness and poor appetite can use Bing Ti Tang to replenish kidney qi and improve the qi of the spleen and stomach; The lower part is cold and infertile， we can use Wen Bao Yin to warm kidney yang， and replenish the heart fire; Those who have a full chest and eat less usually use Wen Tu Yu Ling Tang to replenish the fire of the door of life， and warm the yang of the spleen and stomach; Infertile patients have a type of heat that radiates from the inside of the body outward， can use Qing Gu Zi Shen Tang to nourish kidney yin， clear bone heat; Infertile patients who accompanied by difficult urination， bloating， and swollen feet， should use Hua Shui Zhong Zi Tang to replenish the qi in the kidneys， strengthen the fire in the kidneys.

Keywords：FU Qingzhu Nvke; Infertility; Kidney Deficiency; Diagnosis and Treatment; Traditional Chinese Medicine

婚后夫妻雙方有規(guī)律性、無(wú)保護(hù)的性生活1年及以上，排除男方生殖功能障礙，不能受孕者稱為不孕癥［1-2］。流行病學(xué)顯示全球不孕癥的發(fā)病率高達(dá)9%～18% ［3］ 。目前我國(guó)的不孕癥發(fā)病率約為7%～10%［1］。而且隨著社會(huì)生產(chǎn)力迅速發(fā)展與三胎政策的影響，女性初次妊娠和再孕年齡普遍提高，不孕癥成為婦科研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。不孕癥病機(jī)繁復(fù)，辨治駁雜，病程遷延。中醫(yī)學(xué)典籍中對(duì)于不孕癥的探析頗多。

《傅青主女科》為我國(guó)明末清初的著名醫(yī)家傅山所著。全書兼采眾家，論述簡(jiǎn)要，辨證詳明，理法嚴(yán)謹(jǐn)，見解精到。婦科醫(yī)生在臨證過(guò)程中切效實(shí)用，多受推崇。書中對(duì)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病諸種證候，皆有論及。對(duì)于不孕癥，傅青主特設(shè)“種子篇”，記載十種不孕的主癥、病機(jī)、證型及辨治方法。審臟腑、沖任、胞宮之病位，辨氣血、寒熱、虛實(shí)之變化，從調(diào)理臟腑，顧護(hù)氣血出發(fā)，強(qiáng)調(diào)腎臟虧虛的重要性及益腎精、滋腎陰、溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎氣的必要性?！陡登嘀髋啤しN子》中與腎臟虧虛有關(guān)者包括“身瘦不孕”“胸滿不思食不孕”“下部冰冷不孕”“胸滿少食不孕”“骨蒸夜熱不孕”共六條［4］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q…… 二七而天癸至……三七，腎氣平均……四七，筋骨堅(jiān)……五七，陽(yáng)明脈衰……六七，三陽(yáng)脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭， 地道不通，故形壞而無(wú)子也。”［5］可見，腎氣的盛衰對(duì)女性的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖、衰老具有決定性作用。正如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中云： “夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之?！保?］16本文就腎臟虧虛與不孕產(chǎn)生機(jī)制的關(guān)系及《傅青主女科·種子》中治療不孕的方藥進(jìn)行分析，對(duì)傅青主從腎辨治不孕作簡(jiǎn)要探討。

1 益腎精以助孕

腎藏精，為先天之本。腎臟“受五臟六腑之精而藏之”，是人體生命活動(dòng)的最根本物質(zhì)，可以促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。《傅青主女科·種子》“身瘦不孕”篇［4］31-32中認(rèn)為瘦人多火，火灼腎精，導(dǎo)致腎精虧虛。腎藏精，五行屬水；肝藏血，五行屬木。水生木，腎為肝之母。腎精虧虛，水不涵木，無(wú)力上濟(jì)潤(rùn)肝，成火在水上之卦，故肝燥化火。肝為腎之子，子病及母，肝火灼爍腎精，腎精愈虧，循環(huán)往復(fù)，終致不孕。本條文闡述不孕癥病機(jī)以腎精虧虛為本，肝血虧虛為標(biāo)。治以補(bǔ)腎水，平肝木，使水旺則血旺，血旺則火消，成水在火上之卦。方用養(yǎng)精種玉湯。全方共四味藥，以大熟地一兩直入腎經(jīng)，功專益精填髓；山萸肉五錢補(bǔ)益肝腎；加以當(dāng)歸、白芍各五錢入肝經(jīng)，補(bǔ)血養(yǎng)血，活血通經(jīng)。全方純于填精不特補(bǔ)血，精滿則胞宮易于攝精，血足則子宮易于容物，故有子。

2 滋腎陰以求嗣

腎陰為陰中之陰，是一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”。《傅青主女科·種子》“骨蒸夜熱不孕”篇［4］38-39認(rèn)為女子胞為奇恒之腑，上系于心包，通于心，屬陽(yáng)；下系于命門，通于腎，屬陰。故陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。若陰陽(yáng)平衡，則孕子無(wú)憂。然腎陰虧耗，陰陽(yáng)失衡，陰不制陽(yáng)，故而腎熱。傅氏認(rèn)為“況胞胎既通于腎，而骨髓亦腎之所化也。骨髓熱由于腎之熱，腎熱而胞胎亦不能不熱……骨髓過(guò)熱，則骨中空虛，惟存火烈之氣，又何能成胎？”指出腎中水虧，腎虛火旺，骨髓為腎所化，腎熱則骨髓亦熱，灼爍腎中精血?！案珊抵镓M能長(zhǎng)養(yǎng)？”故使人不嗣。正如《女科經(jīng)綸·嗣育門》［6］引朱丹溪曰：“婦人久無(wú)子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽(yáng)勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！敝我宰棠I陰，除骨熱，達(dá)“壯水之主，以制陽(yáng)光”之效。方選清骨滋腎湯。方中地骨皮清虛熱，除骨蒸；丹皮苦辛寒，入血分而善于清透陰分伏熱；石斛和元參清熱滋陰降火，沙參和麥冬養(yǎng)陰生津；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，旨在氣中補(bǔ)陰［7］；五味子酸澀以攝精氣，固先天之本。全方妙在不清胞胎，而補(bǔ)腎中之精，涼骨中之熱即能奏效。

3 壯腎陽(yáng)溫胞胎

腎陽(yáng)為陰中之陽(yáng)，是一身陽(yáng)氣之根，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”?！妒?jì)總錄·婦人無(wú)子》云：“所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒故也?！保?］強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)的重要性。在《傅青主女科·種子》中所述腎陽(yáng)虧虛共三條。“下部冰冷不孕”篇［4］33-34認(rèn)為胞胎上系于心，下系于腎，位于兩者之間，心腎二火衰微，不能溫煦，胞宮寒涼之極?！爸仃幹疁Y，不長(zhǎng)魚龍”，故不孕。方用溫飽飲大補(bǔ)腎火，溫腎壯陽(yáng)以助孕。方中巴戟溫腎暖胞；杜仲、菟絲子補(bǔ)益腎精；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎火；肉桂益心陽(yáng)溫命門；再入白術(shù)和人參益氣健脾，旨在氣中補(bǔ)陽(yáng)，氣血調(diào)和；另加二分附子，大熱走竄，走而不守，上助心陽(yáng)，下暖腎陽(yáng)，達(dá)表入里，溫通周身陽(yáng)氣。全方補(bǔ)心即補(bǔ)腎，溫腎即溫心。心腎之火生，則胞胎之寒散。故能得嗣。“胸滿少食不孕”篇［4］34-35中認(rèn)為不孕癥由脾胃虛寒所致。然脾土非腎火不能化，胃土非心火不能生，究其根本，仍因心腎兩臟火勢(shì)衰微。腎為先天之本，脾胃為后天之本。先、后天相互依存，相互為用。腎陽(yáng)虛衰即命門火衰，機(jī)體失去溫煦氣化的原動(dòng)力，必然出現(xiàn)周身陽(yáng)氣衰微，包括心陽(yáng)虛及脾陽(yáng)虛。心腎陽(yáng)虛，胞宮定積寒如冰，寸草不生，故不能受孕；脾胃陽(yáng)氣虛弱，運(yùn)化失司，不能化生水谷精微灌溉胞胎，沖任失養(yǎng)?？v然受胎，亦失于濡養(yǎng)，加之帶脈無(wú)力，難逃墮胎之命。腎中命門之火為脾土陽(yáng)氣之母，心包絡(luò)之火為胃陽(yáng)之母，必須補(bǔ)心腎兩經(jīng)之火溫脾胃，母熱則子必不寒。方選溫土毓麟湯。方中重用巴戟天、覆盆子各一兩直入腎精，補(bǔ)腎陽(yáng)，固腎精，溫命門及心包絡(luò)之火；人參、白術(shù)、懷山藥健脾益氣助運(yùn)化之職；另加一錢神曲行氣和胃、消脹除滿，同時(shí)助脾胃運(yùn)化，以防中焦寒飲痰濕。全方四經(jīng)并治，補(bǔ)命門與心包絡(luò)之火而兼溫補(bǔ)脾胃。命門心包之火旺，則脾胃無(wú)寒冷之虞。方能希冀有子[BF]。“[BFQ]便澀腹脹足浮腫不孕”篇［4］41-42中傅氏提出本病是由于膀胱不能氣化，水濕內(nèi)停，滲入胞胎，而成汪洋之勢(shì)。不是常人所謂的小腸熱盛。“汪洋之田，又何能生物也哉？”終致不孕?！鹅`樞·本臟》中有云：“腎合三焦、膀胱。”［9］傅氏抽絲剝繭，論及本源。認(rèn)為膀胱氣化不利，責(zé)其根本，蓋因腎中陽(yáng)氣虧虛。腎為水臟，膀胱為水腑，足少陰經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱，足太陽(yáng)經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，兩者互為表里。腎陽(yáng)虧虛，蒸化無(wú)力，固攝無(wú)權(quán)，則膀胱之氣不化，表現(xiàn)為小便艱澀，腹部腫脹，下肢水腫。治以益腎火以達(dá)化膀胱之水，壯腎氣以分消胞胎之濕。方選化水種子湯。方中重用鹽制巴戟一兩專入腎經(jīng)大補(bǔ)腎陽(yáng)，菟絲子補(bǔ)益肝腎，另稍佐一錢肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，增補(bǔ)溫腎壯陽(yáng)之力；茯苓、車前共奏利水滲濕之效；芡實(shí)甘、澀、平，既有益腎固精之用，亦有健脾除濕之功；再入白術(shù)、人參益氣健脾佐運(yùn)化。全方妙于補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞，利水而非蕩滌之猛。腎陽(yáng)充足，膀胱氣化正常，開合有司，水濕得化，汪洋之田化成雨露之壤。故能孕成。

4 陰陽(yáng)雙補(bǔ)以啟胎

腎主生殖，為陰陽(yáng)之根。《傅青主女科·種子》“胸滿不思食不孕”篇［4］32-33認(rèn)為脾胃氣虛，不升反降，脾胃難于運(yùn)化。脾胃是氣血生化之源，受納轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微，輸送全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸。誠(chéng)如李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所云：“悉言人以胃氣為本?！保?0］若脾胃運(yùn)化不利，則胞宮失養(yǎng)，受孕無(wú)期。傅氏又言：“然則脾胃之氣雖充于脾胃之中，實(shí)生于兩腎之內(nèi)。無(wú)腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無(wú)腎中之火氣，則脾之氣不能化?！保?］32脾統(tǒng)血，為后天之本，腎藏精，為先天之本，精血互生互養(yǎng)；大補(bǔ)腎氣的同時(shí)，亦須補(bǔ)益脾胃之氣，使腎氣充沛而脾氣得生。方用并提湯，重用熟地黃、鹽巴戟各一兩直入腎經(jīng)，填精益髓、滋補(bǔ)元陽(yáng)；加以山萸肉、枸杞子平益腎精；兼用炒白術(shù)，生黃芪、人參各五錢健脾益氣助水谷精微化生，以榮臟腑；方中稍佐柴胡五分升提清氣［11］。全方共達(dá)益腎填髓，脾升胃降、陰陽(yáng)調(diào)和之功。乃能育麟。

5 重經(jīng)絡(luò)、兼顧他臟求孕成

傅氏在治療不孕時(shí)，從腎出發(fā)，以腎為主。但亦重視沖任督帶，兼顧他臟，多從心肝脾三臟共論。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》［12］中論述“肝體陰而用陽(yáng)”，高度概括肝藏血主疏泄之功?！凹刀什辉小逼?］36-37有云婦人心性善妒，實(shí)難有子。女性情志不遂，抑郁不暢，導(dǎo)致肝氣失于疏泄，郁結(jié)不喜。肝為腎之子，為心之母。根據(jù)五行生化克制，肝郁必及母子。如傅氏所言：“肝氣郁則心腎之脈必致郁之極莫解?！蓖瑫r(shí)肝木不疏，下克脾土，致使氣血運(yùn)化失常，不能濡養(yǎng)周身臟腑，經(jīng)絡(luò)失于滋養(yǎng)而閉塞。任脈、帶脈已閉，終至受孕困難。傅氏以開郁種玉湯疏肝解郁，益氣和中。解肝氣之郁，宣脾氣之困，舒心腎之氣，終能得孕。又如“少腹急迫不孕”篇［4］35-36中傅氏強(qiáng)調(diào)帶脈拘急所致不孕。帶脈循行繞身一周，環(huán)于腰腹部，具有“束帶而前垂”的特點(diǎn)。約束縱行諸經(jīng)，宜馳不宜急。若因素體脾胃氣虛，運(yùn)化失司，致氣血兩虧?！吧w血虛則縮而不伸，氣虛則攣而不達(dá)”，故帶脈拘急不馳，豈能茹納胞胎？傅氏妙用大補(bǔ)脾胃之氣，兼利腰臍之氣，寬舒帶脈，力可負(fù)載，胎可無(wú)虞。方用寬帶湯。

6 小結(jié)

傅青主論治不孕獨(dú)樹一幟。病位重點(diǎn)在腎，兼顧心肝脾，重視沖任督帶；病機(jī)以虛為主，或?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)；治療上以補(bǔ)腎固本為主，健脾和中、疏肝解郁、養(yǎng)心益氣為輔。用藥平和，方藥精簡(jiǎn)。常用鹽巴戟、菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)；熟地黃、枸杞子、鱉甲滋養(yǎng)腎陰。同時(shí)另入益氣之品，以求氣中補(bǔ)陽(yáng)，氣中補(bǔ)陰?？傊?，傅青主從腎論治不孕為一大特色，為后世論治不孕提供了廣闊的思路，值得反復(fù)學(xué)習(xí)，揣摩借鑒。

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（收稿日期：2022-09-22 編輯：劉 斌）