張抗抗 鄧燕 劉偉

摘 要 目的：探討右美托咪定對超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)患者對止血帶反應(yīng)的影響。方法：將行下肢手術(shù)的260例患者隨機分為對照組和觀察組，各130例。所有患者均在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)，研究組額外靜脈輸注右美托咪定，而對照組則靜脈輸注等量生理鹽水。比較兩組上止血前（T0）、止血帶充氣30 min（T1）、止血帶充氣60 min（T2）、松開止血帶30 min（T3）和松開止血帶60 min（T4）時血流動力學(xué)指標、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標。結(jié)果：觀察組T1、T2時心率和平均動脈壓、T1、T2、T3、T4時腫瘤壞死因子-α水平、T4時白介素-6水平、T3、T4時丙二醛水平均低于對照組，但T2、T3、T4時超氧化物歧化酶水平高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)患者靜脈應(yīng)用右美托咪定可有效抑制止血帶反應(yīng)，從而確保手術(shù)順利實施。

關(guān)鍵詞 下肢手術(shù) 右美托咪定 止血帶反應(yīng) 血流動力學(xué) 炎癥反應(yīng) 氧化應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號：R971.3； R658.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）09-0031-04

引用本文 張抗抗， 鄧燕， 劉偉. 右美托咪定對超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯下行下肢手術(shù)患者止血帶反應(yīng)的療效觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 31-34； 66.

基金項目：徐州醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀人才基金項目（XYFY202210）

Observation of the effect of dexmedetomidine on tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under ultrasound-guided peripheral nerve block

ZHANG Kangkang， DENG Yan， LIU Wei

（Department of Anesthesiology， the Central Peoples Hospital of Tengzhou City， Tengzhou 277599， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under ultrasound-guided peripheral nerve block combined with combined spinal epidural anesthesia. Methods： Two hundred and sixty patients with lower limb surgery were randomly divided into a control group and an observation group with 130 cases each. All patients underwent lower limb surgery under peripheral nerve block combined with combined spinal epidural anesthesia. The observation group was additionally given intravenous infusion of dexmedetomidine， while the control group was given intravenous infusion of equal amount of normal saline instead. The indexes of hemodynamics， inflammatory reaction and oxidative stress reaction were compared between the two groups before hemostasis （T0）， 30 minutes after tourniquet inflation （T1）， 60 minutes after tourniquet inflation （T2）， 30 minutes after tourniquet release （T3） and 60 minutes after tourniquet release （T4）. Results： Heart rate and mean arterial pressure at T1 and T2， the levels of tumor necrosis factor-a at T1， T2， T3 and T4， the levels of interleukin 6 at T4 and the levels of malondialdehyde at T3 and T4 were all lower in the observation group than control group， however， the levels of superoxide dismutase at T2， T3 and T4 were higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Intravenous dexmedetomidine can effectively inhibit tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under combined spinal epidural anesthesia and peripheral nerve block， so as to ensure a smooth surgical procedure.

KEY WORDS lower limb surgery； dexmedetomidine； tourniquet reaction； hemodynamics； inflammatory reaction； oxidative stress response

止血帶是四肢骨科手術(shù)中必不可少的器械，一方面能夠減少患者術(shù)中出血，另一方面可為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，有助于手術(shù)的順利進行。但使用止血帶所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥也不容忽視，大量研究表明，在下肢骨科手術(shù)中對下肢持續(xù)壓迫會引起血流動力學(xué)波動，發(fā)生止血帶反應(yīng)，即出現(xiàn)進行性加重的血壓升高、心率增快等，同時也會引起缺血再灌注損傷[1-2]。但若此時松開止血帶，不僅影響手術(shù)的順利實施，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，還可引發(fā)患者出血增多，特別是對于手術(shù)前合并心腦血管疾病的患者，極易在術(shù)中因血流動力學(xué)不平穩(wěn)而誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生，甚至對患者生命安全造成極大威脅[3]。因此，如何緩解下肢手術(shù)患者止血帶反應(yīng)，是臨床亟待解決的問題。右美托咪定對中樞a2腎上腺素能受體激動選擇性更高，在機體脊髓水平作用于背根神經(jīng)元和脊髓后角，具有高效的鎮(zhèn)痛作用。此外還兼具鎮(zhèn)靜、抗交感作用，對止血帶引起的血壓升高、心率增快具有一定的作用，能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，且無呼吸抑制作用。鑒于此，本研究進一步探討神經(jīng)阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)患者靜脈應(yīng)用右美托咪定對止血帶反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2021年8月于我院行下肢手術(shù)的260例患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各130例。觀察組：男66例，女64例；年齡42～72歲，平均（60.37±4.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）18～28 kg/m2，平均（23.81±1.38）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級Ⅰ級74例，Ⅱ級56例。對照組：男68例，女62例；年齡41～73歲，平均（60.25±4.37）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均（23.78±1.42）kg/m2；ASA分級Ⅰ級72例，Ⅱ級58例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。試驗方案經(jīng)本院倫理委員會批準。所有研究對象均征得患者及其家屬同意，并簽署麻醉知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI<30 kg/m2，紐約心功能評級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前1周未使用激素治療；④患者對本研究知情同意。

排除標準：①術(shù)前患有慢性下肢缺血性疾病及慢性下肢病變者；②術(shù)前患有糖尿病，心臟病，高血壓等原發(fā)性疾病者；③合并惡性腫瘤及臟器功能障礙者；④感染性及代謝性疾病者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑥局麻藥過敏者；⑦精神病及認知功能障礙者；⑧意識障礙或心理疾病者；⑨依從性差且無法較好配合研究者。

1.3 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲食。入室后，開放患者左上肢靜脈，監(jiān)測心率（heart rate， HR）、血壓（blood pressure， BP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2），面罩吸氧?；紓?cè)向上臥位，索諾聲EdgeⅡC60高頻探頭掃描腘窩頂部、大腿遠端見腘動脈淺層高亮坐骨神經(jīng)，上下滑動尋找腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)分叉處。分叉點上方置入神經(jīng)阻滯針，配合神經(jīng)刺激儀（1 Hz，0.5 mA）引出相應(yīng)肌群運動，回抽無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司生產(chǎn)）和1.5%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)）15 mL改仰臥位掃描膝蓋上方8～10 cm、大腿內(nèi)側(cè)找到縫匠肌深面股動脈內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)并置入神經(jīng)阻滯針，回抽無血，注入10 mL 0.5%羅哌卡因?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯后患者L2～3間隙穿刺0.5%羅哌卡因2 mL行蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)注射注藥時間10～15 s，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm。研究組靜脈輸注1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)），對照組靜脈輸注等速生理鹽水，10 min輸注完畢。10 min后研究組0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)給藥至手術(shù)結(jié)束，對照組輸注等速生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。止血帶固定于患側(cè)大腿中上1/3處，自患肢遠端向近心端驅(qū)血后充氣（90 min，60 kPa）。所有患者充氣前5 min靜脈注射5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)）。若止血帶反應(yīng)嚴重患者無法耐受，應(yīng)緩慢放松止血帶并密切監(jiān)測HR、BP。當HR<50次/min時，靜脈注射硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）0.5 mg，當SBP<85 mmHg，靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）10 mg。

1.4 觀察指標

①血流動力學(xué)指標：分別于上止血前（T0）、止血帶充氣30 min（T1）、止血帶充氣60 min（T2）、松開止血帶30 min（T3）和松開止血帶60 min（T4）時記錄患者HR和平均動脈壓（mean artery pressure， MAP）。②炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標：分別于T0、T1、T2、T3、T4抽取患者4 mL靜脈血，離心分離取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法，測定炎癥指標白介素-6（interleukin 6， IL-6）和腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-a， TNF-a）水平；采用硫代巴比妥酸法，測定丙二醛（malondialdehyde， MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標

兩組T1、T2、T3、T4時HR、MAP較T0時升高，觀察組T1、T2時HR、MAP低于對照組（表1，P<0.05）。

2.2 炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標

T1、T2、T3、T4時，兩組IL-6、TNF-α水平較T0時升高，但觀察組T1、T2、T3、T4時TNF-α水平低于對照組，T4時點IL-6水平低于對照組；對照組T1、T2、T3、T4時MDA水平高于T0時，SOD水平低于T0時，觀察組T2、T3、T4時點MDA水平較T0時點高，T3、T4時SOD水平低于T0時，且觀察組T1、T2、T3、T4時MDA水平低于對照組，T1、T2、T3、T4時SOD水平高于對照組（表2，P<0.05）。

3 討論

下肢存在較多血管叢，具有豐富的血供，手術(shù)過程中極易出血，止血帶的應(yīng)用可有效減少術(shù)中出血，保證手術(shù)視野的清晰，在下肢手術(shù)中發(fā)揮著極其重要的作用。但在手術(shù)操作過程中極易發(fā)生止血帶反應(yīng)，其發(fā)生機制尚不十分明確，目前普遍認為是止血帶充氣25 min后，止血帶疼痛沿C纖維介導(dǎo)、無髓鞘介導(dǎo)進入脊髓背角，激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放大量的腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)，激活機體低閾值機械感受，致使患者產(chǎn)生隱痛、燒灼痛等疼痛反應(yīng)，同時還會導(dǎo)致患者血壓增高、心率加快[4-5]。

長時間使用止血帶可引發(fā)肢體遠心端組織缺血，導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激性氧化反應(yīng)，釋放大量炎癥性介質(zhì)和氧化因子，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[6-7]。SOD是機體重要的氧化損傷活性物質(zhì)，其活性可反映機體清除自由基的能力。當缺血組織再灌注時產(chǎn)生大量氧自由基，生成過氧化物，并降解為MDA，損傷全身各個器官。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2時HR、MAP低于對照組；T1、T2、T3、T4時點TNF-a低于對照組，T4時點IL-6低于對照組；T3、T4時點MDA較對照組低，T2、T3、T4時點SOD較對照組高，表明神經(jīng)阻滯下行下肢手術(shù)患者靜脈應(yīng)用右美托咪定預(yù)處理能有效抑制止血帶反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕炎性反應(yīng)和機體缺血再灌注損傷。右美托咪定可抑制中樞交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性，對去甲腎上腺素的釋放進行抑制，從而阻斷痛覺信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，減輕患者疼痛，最終減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]。該藥還能夠激活膽堿能抗炎通路，致使IL-6、TNF-a合成受到抑制，進而減輕機體炎癥反應(yīng)，降低止血帶所致缺血再灌注損傷，維持患者正常生命體征，減少心血管事件的發(fā)生，利于患者更好地康復(fù)[9-10]。此外，右美托咪定還對腦干藍斑核產(chǎn)生作用，引起生理性睡眠，加深麻醉藥鎮(zhèn)靜深度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定預(yù)處理對止血帶反應(yīng)抑制效果較佳，能穩(wěn)定患者生命體征，減輕炎癥反應(yīng)，改善缺血再灌注損傷。

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