郭曉丹 甘嘉 黃秋霞 楊惠連 葉運(yùn)會(huì)

【摘要】目的：探討QCC活動(dòng)在提高腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率中的應(yīng)用。方法：選取2021年12月—2022年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科收治的60例腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者作為研究對(duì)象，每組各30例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組未實(shí)施品管圈活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施品管圈活動(dòng)，對(duì)兩組患者的安全進(jìn)食達(dá)標(biāo)率、安全進(jìn)食知識(shí)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)行品管圈活動(dòng)，有助于提高患者的安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率，降低患者誤吸發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】品管圈活動(dòng)；腦卒中；吞咽障礙；安全進(jìn)食；達(dá)標(biāo)率；作用

Application of quality control circle in improving the rate of reaching the standard of safe eating for patient safety with dysphagia after stroke

GUO Xiaodan， GAN Jia， HUANG Qiuxia， YANG Huilian， YE Yunhui

Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， Guangdong 510260， China

【Abstract】Objective：To explore the application of quality control circle activities in improving the safe eating behavior of stroke patients with dysphagia.Methods：Sixty stroke patients with dysphagia through oral feeding admitted to the Rehabilitation Department of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from December 2021 to February 2022 were selected as the research objects， with 30 cases in each group， and randomly divided into control group and experimental group. The control group did not implement quality control circle activities， while the experimental group implemented quality control circle activities， and the safe eating rate of the two groups of patients reached the standard The rate of safe eating knowledge reaching the standard was compared.Result：The compliance rate of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Quality control circle activities for stroke patients with dysphagia eating through mouth are helpful to improve the safe eating behavior of patients to meet the standard rate， reduce the incidence of aspiration， improve the quality of life of patients， and improve the prognosis.

【Key Words】Quality control circle activities； Stroke； Swallowing disorders； Safe eating； Compliance rate； Effects

品管圈（QCC）也稱質(zhì)量控制圈，主要是將相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所人群自發(fā)組成活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具和品管手法解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理和文化等方面發(fā)生問(wèn)題的管理方法[1]。品管圈應(yīng)用于護(hù)理工作中，可提高護(hù)理效率、改善護(hù)理質(zhì)量。腦卒中是一種高致殘率、高死亡率的疾病，吞咽障礙則是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。臨床研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者容易并發(fā)誤吸、誤咽和窒息，甚至是肺炎，部分患者由于進(jìn)食困難還常伴有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和營(yíng)養(yǎng)攝入不足，從而延緩患者康復(fù)時(shí)長(zhǎng)。而對(duì)于存在吞咽障礙的患者，讓其安全地進(jìn)食，是降低誤吸和吸人性肺炎發(fā)生的重要措施[3]。安全進(jìn)食指食團(tuán)經(jīng)口腔咀嚼后安全順利進(jìn)入胃內(nèi)的進(jìn)食活動(dòng)，包括患者的進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、食具的選擇、食物性狀、一口量、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食速度、進(jìn)食后口腔清潔、進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)容[4-5]。本次研究通過(guò)QCC活動(dòng)在提高腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率的應(yīng)用效果報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2021年12月—2022年2月期間收治的腦卒中吞咽障礙患者共60例，其中男性35例，女性25例，年齡23～89歲，平均年齡（65.93±12.39）歲，文化程度小學(xué)29人，中學(xué)20人，大?；蛞陨?1人。

1.2 組建品管圈小組

以自愿為原則，品管圈小組由8名護(hù)士和1名吞咽治療師和1名醫(yī)師組成，經(jīng)投票選出1名組長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈員中2名研究生學(xué)歷，8名本科學(xué)歷。

1.3 選定主題

QCC小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，集思廣益，提出五個(gè)相關(guān)主題，通過(guò)重要性、迫切性、圈能力等方面評(píng)分，最終選定“提高腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率”作為本次活動(dòng)主題。

1.4 現(xiàn)狀把握

通過(guò)查檢表和使用腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評(píng)價(jià)量表[6]，對(duì)我科2021年8月—2021年9月收治的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為3級(jí)以上且進(jìn)食方式為經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中吞咽障礙患者的安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率進(jìn)行分析，了解影響腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率的因素。結(jié)果顯示：缺乏安全進(jìn)食帶相關(guān)知識(shí)11次（40.7%），動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽不到位10次（37.1%），認(rèn)知能力下降1次（3.7%），忽視安全進(jìn)食重要性1次（3.7%），醫(yī)院就餐環(huán)境限制1次（3.7%），喂食者依從性低1次（3.7%），經(jīng)濟(jì)因素1次（3.7%），將數(shù)據(jù)匯總并制定柏拉圖可以得知：缺乏安全進(jìn)食的相關(guān)知識(shí)和動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位為改善重點(diǎn)。

1.5 設(shè)定目標(biāo)和解析

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）X改善重點(diǎn)X圈能力=40.0%+（1-40.0%）×77.8% ×92% =82.9%。QCC小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，針對(duì)2大改善重點(diǎn)，繪制魚(yú)骨圖，找出末端原因，10名圈員參與評(píng)分，通過(guò)要因選定表選出病人吞咽訓(xùn)練不到位，護(hù)士知識(shí)掌握不到位、缺乏規(guī)范流程指引、監(jiān)督力度不夠、宣傳形式單一、缺乏宣傳資料、陪護(hù)對(duì)安全進(jìn)食認(rèn)知不足、缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作途徑7個(gè)要因。針對(duì)以上得出的7個(gè)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，制作柏拉圖，最終確定：護(hù)士知識(shí)掌握不到位、缺乏規(guī)范流程指引、監(jiān)督力度不夠、宣傳形式單一為真因。

1.6 對(duì)策擬定

針對(duì)4個(gè)真因小組成員提出相應(yīng)對(duì)策，針對(duì)每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目按可行性、效果性、自主性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，并整合對(duì)策群。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.7.1 建立基于信息平臺(tái)的一體化協(xié)助模式，啟用“康復(fù)數(shù)字化管理系統(tǒng)”，通過(guò)信息平臺(tái)連接醫(yī)生護(hù)士和吞咽治療師三方，使護(hù)士在日常的臨床工作中對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)掌握患者吞咽評(píng)估結(jié)果，醫(yī)生和吞咽治療師接收患者的進(jìn)食反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的個(gè)性化進(jìn)食策略。

1.7.2 組織全科護(hù)理人員進(jìn)行一體化協(xié)助模式的流程，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者安全進(jìn)食相關(guān)的理論操作培訓(xùn)，針對(duì)培訓(xùn)后實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題逐條進(jìn)行分析解答，確保人人掌握，落實(shí)規(guī)范，改善后護(hù)士安全進(jìn)食行為知識(shí)達(dá)標(biāo)率由19.5%提升至100%。

1.7.3 護(hù)士根據(jù)吞咽治療師的評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)食個(gè)性化進(jìn)食安全梳理和指導(dǎo)，制作進(jìn)食手冊(cè)和進(jìn)食指導(dǎo)表。

1.7.4 護(hù)士每周二動(dòng)態(tài)評(píng)估并及時(shí)反饋腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的進(jìn)食行為情況，醫(yī)護(hù)技每周三大查房重點(diǎn)對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行病情梳理和評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整潛在肺炎風(fēng)險(xiǎn)和肺炎已發(fā)生患者的進(jìn)食策略，聯(lián)合吞咽治療團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)性化的安全進(jìn)食方案。

1.7.5 針對(duì)康復(fù)科患者在病房訓(xùn)練時(shí)間難以保證，對(duì)患者進(jìn)行飯前吞咽操，包括改良shake訓(xùn)練，使患者無(wú)需躺下亦能進(jìn)行咽部肌群的訓(xùn)練，由管床護(hù)士隨機(jī)抽查落實(shí)情況。

1.7.6 針對(duì)喂食者，讓患者、家屬或陪人實(shí)時(shí)觀看進(jìn)餐宣教視頻和指導(dǎo)手冊(cè)，學(xué)會(huì)正確執(zhí)行經(jīng)口進(jìn)食的正確方法，通過(guò)問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。同時(shí)將患者進(jìn)行分類，對(duì)輕度吞咽障礙的患者采取“安全+自主”的方式，讓患者參與護(hù)理過(guò)程；對(duì)中度吞咽障礙的患者，在“安全+自主”的基礎(chǔ)上，疊加“監(jiān)督+規(guī)范”的方式，結(jié)合患者具體的吞咽障礙程度，采取對(duì)應(yīng)的進(jìn)食管控。通過(guò)策略實(shí)施，使喂食者安全進(jìn)食相關(guān)知識(shí)達(dá)標(biāo)率由15%提升至80%。

1.7.7 對(duì)患者進(jìn)行同伴教育和危機(jī)教育，開(kāi)展病友會(huì)，讓患者分享自身既往的誤吸經(jīng)歷和目前的進(jìn)食心得，提高患者安全進(jìn)食的信念，警惕誤吸 發(fā)生。

1.7.8 在病房?jī)?nèi)設(shè)立展示柜，更直觀有效地指導(dǎo)患者正確合適的勺子、杯子等餐具的選擇和食物稀稠程度的調(diào)配方法。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

實(shí)驗(yàn)組安全進(jìn)食行為達(dá)標(biāo)率、護(hù)士及喂食者安全進(jìn)食知識(shí)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)的實(shí)施，不僅提高了腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的安全進(jìn)食達(dá)標(biāo)率、護(hù)士及喂食者對(duì)安全進(jìn)食行為相關(guān)知識(shí)的知曉率，還提升了品管圈圈員的自信心、團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感、責(zé)任心和幸福感。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，科室制定了腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的標(biāo)準(zhǔn)化流程，構(gòu)建基于信息平臺(tái)的一體化模式，使護(hù)士及時(shí)掌握患者評(píng)估結(jié)果，醫(yī)技接收患者進(jìn)食反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)食干預(yù)措施。

3 討論

腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者誤吸是康復(fù)科臨床工作中較常見(jiàn)的事件，一旦患者發(fā)生誤吸時(shí)容易導(dǎo)致肺炎，將嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致呼吸衰竭，延長(zhǎng)患者住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用，更甚者將會(huì)導(dǎo)致患者窒息死亡 。因而，如何有效地預(yù)防腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生誤吸也成為了我科急需解決的重要安全問(wèn)題。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，建立了腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的飲食安全管理規(guī)范指引，對(duì)提高本科腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者安全進(jìn)食達(dá)標(biāo)率具有重要意義。

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，我們不僅提高了腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者安全進(jìn)食行為的達(dá)標(biāo)率，保障患者住院期間的進(jìn)食安全，提高了患者康復(fù)質(zhì)量的同時(shí)，還通過(guò)對(duì)策實(shí)施，制定了科室標(biāo)準(zhǔn)化流程，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高護(hù)士與喂食者對(duì)腦卒中吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者安全進(jìn)食的知識(shí)掌握程度，?？谱o(hù)士通過(guò)開(kāi)展工作坊、知識(shí)講座提高病人安全進(jìn)食知識(shí)水平，降低誤吸發(fā)生率，完善科室對(duì)安全進(jìn)食監(jiān)管的規(guī)范化流程，提高病患滿意度，值得臨床推廣。

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