［摘要］隨著我國人口老齡化進程加劇，醫(yī)學(xué)院校越來越重視老年病課程教學(xué)培養(yǎng)學(xué)科人才。但由于對老年病學(xué)科的認識不夠，學(xué)生在學(xué)習時自主性和積極性較低。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習（PBL）模式以學(xué)生為中心，增強學(xué)生臨床思辨能力，提高學(xué)生學(xué)習熱情。在老年病學(xué)教學(xué)中創(chuàng)新性地應(yīng)用PBL模式，能煥新課堂氛圍，促進學(xué)生對老年病學(xué)的了解，同時培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和臨床思維能力，從而推動老年病學(xué)科的建設(shè)。

［關(guān)鍵詞］以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習；醫(yī)學(xué)教育；老年病學(xué)；課程改革

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.028

Problem-Based Learning in the Teaching of Geriatrics

Zeng Min1，Yang Yali2，Jiang Hongyan1**

1Geriatrics Center，Hainan General Hospital，Haikou570311；2Hainan Medical University，Haikou571199

**Corresponding author：Jiang Hongyan，email：yalilary@163.com

［Abstract］With the increasing process of population aging in China，medical schools are paying more and more attention to the teaching of geriatric courses and cultivate the talents of the discipline.However，due to insufficient understanding，students have less autonomy and motivation in learning geriatrics.Problem-based learning（PBL） is student-centered，which can enhance students' clinical thinking ability and improve students' enthusiasm for learning.The application of PBL in the teaching of geriatrics may refresh the classroom atmosphere，promote students' understanding of geriatrics，and consolidate students' practical ability and clinical thinking ability，thereby promoting the discipline construction in geriatrics.

［Key words］Problem-based learning;Medical education;Geriatrics;Curriculum revolution

根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國老齡人口逐年增加，且每年的增長速度都在上升，中國已經(jīng)全面進入老齡化社會［1］。隨著人口結(jié)構(gòu)變化，老年患者數(shù)目增加、對醫(yī)療服務(wù)的要求增加，需要更多的專業(yè)化老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師和高質(zhì)量的具有?？铺厣睦夏赆t(yī)療服務(wù)。大力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)是適應(yīng)老齡化社會需求，積極、科學(xué)、綜合應(yīng)對老齡化的重要舉措和有力工具。

目前各醫(yī)學(xué)院校在本科學(xué)習中雖然都開設(shè)了老年病課程，但學(xué)校對老年病學(xué)科的重視不夠，學(xué)生們對這一課程也缺乏了解。不少同學(xué)認為學(xué)好內(nèi)科學(xué)就可以了，老年病學(xué)學(xué)不學(xué)無所謂，使課程的開設(shè)“形同虛設(shè)”。故而老年病課程的教師需要采用更加靈活、生動的教學(xué)方式來喚起學(xué)生的學(xué)習熱情，在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生了解老年病學(xué)的核心理念、熟悉學(xué)科性質(zhì)和特點。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習（Problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心的新的教學(xué)方式，在高校多個學(xué)科中已投入使用，但在老年病學(xué)的教學(xué)中開展較少，可以將其引入高校的老年病教學(xué)中，改善老年病學(xué)教學(xué)發(fā)展的困境［2］。

1老年病教學(xué)的現(xiàn)狀

老年病學(xué)科綜合性較強且有一定難度。慢性病和多發(fā)病是影響老年人身體健康的主要疾病［3］。老年人群和兒童一樣，屬于特殊人群，且心理承受能力較中青年人弱，在日常的檢查和疾病的診治中需要醫(yī)生投入更多的人文關(guān)懷。多病共患是老年患者的特點，在疾病的診斷和治療上更為困難，同時確定治療方案時需要考慮的因素更多，包括各個臟器的潛在功能不全、藥物之間的相互作用、患者的依從性、老年人的社會和家庭支持、中長期醫(yī)療管理和臨床照護的可行性等。老年病學(xué)的臨床工作中對醫(yī)生臨床素養(yǎng)以及人文素養(yǎng)要求較高，因此老年病學(xué)習要由點及面，綜合考量患者情況，需要醫(yī)學(xué)生的主動參與、積極思考，更需要能發(fā)掘?qū)W生學(xué)習潛力的教學(xué)方式。

無法讓學(xué)生意識到實際的老年病學(xué)和他們認知中老年病學(xué)的不同，就無法調(diào)動課堂上學(xué)生們的積極性。老年病學(xué)科在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習中不被學(xué)生重視，學(xué)生對老年病學(xué)刻板的認知，使他們在課堂上尤為欠缺學(xué)習的好奇心，傳統(tǒng)的教學(xué)模式用生硬的方式直接告訴學(xué)生們學(xué)科特點，也進一步磨滅學(xué)生的求知欲。研究者分析傳統(tǒng)教學(xué)方法不符合新一代學(xué)生要求的原因是課堂是被動的、自上而下的，學(xué)生沒有參與的機會［4］。張沈紅等直接指出傳統(tǒng)模式教學(xué)的弊病——接近于一種“填鴨式”的教育，它主要依靠教師對知識點的講解和剖析，學(xué)生成為接受知識的“容器”，這種單一方式必然導(dǎo)致學(xué)生主體地位的喪失和主體精神的泯滅?！氨黄取钡玫降闹R也如空中樓閣，是不穩(wěn)固的［5］。學(xué)生在學(xué)校中學(xué)到的知識和技能與客觀社會發(fā)展中對他們創(chuàng)新能力要求不一致的矛盾已經(jīng)成為目前國內(nèi)教育系統(tǒng)亟待解決的問題之一［6］。傳統(tǒng)教育模式只能直接給出問題的答案，很難教給學(xué)生“如何解題”，喪失課堂活力，學(xué)生在這樣的課堂上思維無法被激活，輕松得到的知識也會使他們喪失獨立思考能力，此時對老年病學(xué)科的“偏見”和不重視會加速課堂厭倦感的產(chǎn)生，見圖1。

2PBL模式

2.1PBL的步驟

Zhao等在研究中指出PBL模式的核心以及最大的創(chuàng)新點在于課程的中心不再是老師，而是學(xué)生，鼓勵學(xué)生主觀主動地從“我所學(xué)的”范式轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁雽W(xué)的”［7］。這與Frambach等提出的理念相吻合，即PBL模式中教學(xué)重心向?qū)W習重心轉(zhuǎn)變［8］。將學(xué)生分成每組6人的學(xué)習小組后，正式進入教學(xué)，見圖2。PBL模式主要分為4個步驟［9］：①教師要在課程開始前根據(jù)授課內(nèi)容，確定講解的案例，對該案例進行透徹地分析并形成問題，問題涵蓋疾病診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案；②課前發(fā)布案例預(yù)習任務(wù)，并提供相關(guān)查詢資料，要求學(xué)生根據(jù)所提出的問題將案例整理成PPT在課上匯報；③課堂上按照分組逐個匯報預(yù)習成果，教師需要記錄各組匯報時錯誤的思路和爭議點，根據(jù)臨床思維邏輯糾正學(xué)生的思考方式，并對案例中的疾病特點和治療方法進行總結(jié)；④要求學(xué)生根據(jù)課堂學(xué)習內(nèi)容制作自己的思維導(dǎo)圖，確定關(guān)于疾病的整體特點以及診治邏輯，明確診斷的思路。

2.2PBL模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的方面

Zhao等研究指出傳統(tǒng)教學(xué)模式仍是主流方式的原因是傳統(tǒng)教學(xué)是進行理論課講座最經(jīng)濟有效的方式，故而許多醫(yī)科大學(xué)課堂仍采取這種方式進行教學(xué)［7］。張依等提出學(xué)生在傳統(tǒng)課堂上往往處于被動接受知識的過程，缺乏主動性，容易產(chǎn)生疲乏感［10］。傳統(tǒng)教學(xué)對于知識的掌握，常依賴于學(xué)生的死記硬背，使學(xué)生們無法在臨床工作時很好地運用所學(xué)知識，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生普遍性實踐能力差，這一缺點在低年級中可能不足為慮，但對馬上進入實習的高年級學(xué)生十分不利。

PBL模式能最大程度調(diào)動學(xué)生在課堂中的積極性和主動性，同時在模擬診斷的流程中，有效地增加學(xué)生的臨床能力。PBL模式以問題驅(qū)動教學(xué)，使學(xué)生成為課堂主人，通過對提出的問題的思考，培養(yǎng)解決問題的能力，在討論和思考的過程中掌握使用已學(xué)的基礎(chǔ)知識的方法，促進學(xué)生們在課堂上主動思考，幫助學(xué)生意識到現(xiàn)在所學(xué)的知識和他們認識中已有的知識的差距，利用設(shè)定的情境、情境中的問題來激發(fā)學(xué)生的好奇心，使他們對課程學(xué)習產(chǎn)生興趣，培養(yǎng)自主思考的習慣，提高學(xué)生的實踐能力和動手能力，煥發(fā)課堂活力。

Lawal等強調(diào)了PBL模式對培養(yǎng)放射醫(yī)學(xué)學(xué)生的批判性思維的好處，同時部分學(xué)生指出在PBL模式中能夠收獲更多的知識［11］。廉麗華等在36名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生中進行了教學(xué)實踐，課后學(xué)生表示PBL模式鍛煉了他們的演講、辯論能力和團隊協(xié)作能力［12］。上海交通大學(xué)在28名口腔專業(yè)七年制的學(xué)生中也實施了PBL模式，課后對學(xué)生能力評價發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中的實操水平得到了提升［13］。Wosinski等檢索了大量護理學(xué)應(yīng)用PBL模式文獻發(fā)現(xiàn)，在本科教育中，PBL模式也能很好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高本科生利用所學(xué)知識解決問題的能力，讓他們具有系統(tǒng)性、創(chuàng)造性的思維，這為他們將來走上臨床建立了良好的基礎(chǔ)［14］。

3PBL模式在老年病教學(xué)中的應(yīng)用

3.1老年病教學(xué)與PBL模式結(jié)合的方式

PBL模式能給老年病課堂帶來新的活力，見圖3。教師在PBL模式中更多地充當引導(dǎo)者、輔助者的角色。授課時要基于老年病學(xué)學(xué)科特點以及教學(xué)時具體病例的診療流程，給學(xué)生設(shè)定具體的診療情境，引導(dǎo)學(xué)生在情境中思考，進行小組討論并提出問題，在對實際臨床情境的思考中了解“什么是老年病學(xué)”，能夠?qū)⑺鶎W(xué)的基礎(chǔ)知識點運用到具體的案例診斷中，培養(yǎng)他們的臨床思維能力，并且熟練臨床疾病診治過程，切實將老年病學(xué)科知識轉(zhuǎn)化為臨床思維模式［15］。Arain等通過長期的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，傳統(tǒng)教學(xué)的講座模式教育的感知有效性降低，而PBL模式的感知有效性增加［16］。

3.2PBL模式應(yīng)用在老年病教學(xué)中的注意事項

3.2.1避免學(xué)生的不信任長期接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在初次接觸PBL模式時，對新的教學(xué)模式和老年病學(xué)本身的陌生，會使學(xué)生產(chǎn)生焦慮感，Jiménez-Saiz等的研究證明，若教師不能在此時給予正確的指導(dǎo)，會加深學(xué)生的課堂焦慮感［17］，進而阻礙課程的進行。因此在應(yīng)用PBL模式的初始階段，更適宜從簡單的老年常見病案例開始教學(xué)，給學(xué)生一個適應(yīng)過程，熟悉這種教學(xué)方式，避免焦慮感的影響［18］。在學(xué)生熟悉PBL模式后，逐漸對老年病例的復(fù)雜程度進行一個升級，鍛煉學(xué)生的思維能力。

3.2.2提高教師課堂反應(yīng)能力臨床經(jīng)驗的缺乏導(dǎo)致部分學(xué)生在思考時易偏離中心，依照自己的方式考慮問題，或者選擇了快速且簡單的而非最適合的方式解決問題，這會阻礙批判性思維的發(fā)展［19］。需要教師及時指正思維的漏洞和不足，給出正確的邏輯順序，避免錯誤的持續(xù)發(fā)展；在相對有限的教學(xué)時間里，僅僅依靠學(xué)生的自主學(xué)習完成必修課，可能會導(dǎo)致學(xué)習缺乏系統(tǒng)性、對專業(yè)課程知識點的理解淺?。?0］。需要教師適時對老年病知識進行總結(jié)歸納，或在系統(tǒng)的情境學(xué)習中給學(xué)生引導(dǎo)，幫助他們建立起系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)知識體系，深化學(xué)生的理解。

4PBL模式的局限

4.1對教師能力要求高

PBL授課教師能力弱會使PBL模式失效。教師可以成就也可以破壞學(xué)生的學(xué)習體驗［15］。使用PBL模式進行教學(xué)的教師，首先要選擇有代表性的老年病案例，體現(xiàn)老年病的衰老、多病共患等特點，在此基礎(chǔ)上，設(shè)置足夠具有引導(dǎo)性的情境問題來挖掘案例所隱含的老年病學(xué)知識點和所需的臨床思辨能力，同時教師也是課堂中學(xué)生思維方向的引導(dǎo)者和促進者，課堂中需要根據(jù)學(xué)生錯誤和盲區(qū)靈活引導(dǎo)課堂方向，這對習慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式的教師來說是較大的挑戰(zhàn)。

4.2耗費時間多

PBL模式雖然能促使學(xué)生深入學(xué)習，但需要耗費大量時間，而醫(yī)學(xué)院校學(xué)生通常面臨同時學(xué)習多個臨床學(xué)科課程的狀況，全面在老年病教學(xué)中推行PBL模式，可能會適得其反，消耗學(xué)生的學(xué)習熱情［21］。

授課教師同樣需要面對時間問題［22］。老年病學(xué)的教師通常是臨床醫(yī)生，PBL模式需要教師在課前做好充分的準備，從案例的解析、問題形成、課堂邏輯、聯(lián)系案例和教綱知識、課后跟進學(xué)生學(xué)習等，都需要大量的時間，這對同時要承擔臨床工作的授課教師來說任務(wù)過多，也會影響教學(xué)質(zhì)量。

4.3適用小班教學(xué)

PBL模式更適用于人數(shù)較少的小班教學(xué)，每組的人數(shù)也不宜過多，6～8人為最佳，這樣才能激發(fā)個體的創(chuàng)新思考，做到每個人都能發(fā)表自己的看法，教師也有余力關(guān)注到每個學(xué)生上課的狀態(tài)［23］。

5結(jié)論與展望

將PBL模式與老年病課程相結(jié)合能給課堂帶來新活力，培養(yǎng)學(xué)生更高的自主能力和思辨能力，幫助學(xué)生成為獨立的思考者［11］。破除當前醫(yī)學(xué)生對老年病學(xué)的偏見，達到宣傳老年病學(xué)科、培養(yǎng)老年病人才的目的，為醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐之間搭建起橋梁，建立起初步的老年病臨床診斷意識［15］?？陀^、辨證的學(xué)習態(tài)度有利于老年醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)生時代就深入人心。PBL模式在老年病學(xué)課程中實踐極少，故而需要結(jié)合老年病課堂上教學(xué)時的實際情況和其他醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐PBL模式的經(jīng)驗教訓(xùn)綜合考慮，最大程度發(fā)揮教學(xué)的有效性［7，11，14］。將PBL模式應(yīng)用在老年病學(xué)課堂是創(chuàng)新，也是老年病教學(xué)新的生機，但仍需探索最適合老年病課堂的PBL模式，進一步探索PBL模式與老年病學(xué)結(jié)合的最優(yōu)方法。多進行實踐，才能不斷改進PBL模式在老年病學(xué)課堂的實用性，結(jié)合實際課堂進行的教學(xué)改革才是真正有利于老年病學(xué)科和學(xué)生學(xué)習的改革。在對教學(xué)效果評估時，由于PBL模式是對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)教學(xué)僅依靠期末的卷面考試對學(xué)生學(xué)習進行評估是片面的，需要更加科學(xué)、全面、嚴謹?shù)姆绞絹韺夏瓴BL模式后的學(xué)生能力進行評估。

參考文獻

［1］喬曉春.從“七普”數(shù)據(jù)看中國人口發(fā)展、變化和現(xiàn)狀［J］.人口與發(fā)展，2021，27（4）：74-88.

［2］Lee WM，Wong FK，Mok ES.Problem-based learning：ancient Chinese educational philosophy reflected in a modern educational methodology［J］.Nurse Educ Today，2004，24（2）：136-144.

［3］李霞.中國老齡化社會下如何對老年人進行健康體檢管理［J］.科學(xué)咨詢（科技·管理），2020，（6）：132.

［4］Alshawish E，El-Banna MM，Alrimawi I.Comparison of blended versus traditional classrooms among undergraduate nursing students：a quasi-experimental study［J］.Nurse Educ Today，2021，106：105049.

［5］張沈紅，賈福平.改革傳統(tǒng)模式實施創(chuàng)新教育［J］.內(nèi)蒙古電大學(xué)刊，2001，（4）：8-9.

［6］洪瀾，蔡志崗，任山.從創(chuàng)新能力要求分析傳統(tǒng)教育模式的兩個重要環(huán)節(jié)的欠缺［J］.教育教學(xué)論壇，2018（21）：80-81.

［7］Zhao W，He L，Deng W，et al.The effectiveness of the combined problem-based learning（PBL） and case-based learning（CBL） teaching method in the clinical practical teaching of thyroid disease［J］.BMC Med Educ，2020，20（1）：381.

［8］Frambach JM，Talaat W，Wasenitz S，et al.The case for plural PBL：an analysis of dominant and marginalized perspectives in the globalization of problem-based learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2019，24（5）：931-942.

［9］王瑞，牧丹，王佳琪，等.醫(yī)學(xué)教育中PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法的嘗試與成效分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2022，14（4）：28-31.

［10］張依，費翔.微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法在泌尿外科中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2022，20（4）：1-4.

［11］Lawal O，Ramlaul A，Murphy F.Problem based learning in radiography education：a narrative review［J］.Radiography（Lond），2021，27（2）：727-732.

［12］廉麗華，俞曉藝，鐘瑞英，等.PBL+LBL+CBL混合教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科教育中面臨的挑戰(zhàn)與思考［J］.新中醫(yī)，2022，54（5）：222-226.

［13］Wang H，Xuan J，Liu L，et al.Problem-based learning and case-based learning in dental education［J］.Ann Transl Med，2021，9（14）：1137.

［14］Wosinski J，Belcher AE，Dürrenberger Y，et al.Facilitating problem-based learning among undergraduate nursing students：a qualitative systematic review［J］.Nurse Educ Today，2018，60：67-74.

［15］Fernandes H.From student to tutor：a journey in problem-based learning［J］.Curr Pharm Teach Learn，2021，13（12）：1706-1709.

［16］Arain SA，Alhadid DA，Rasheed S，et al.Perceived effectiveness of learning methods among preclinical medical students-role of personality and changes over time［J］.Pak J Med Sci，2021，37（7）：1854-1859.

［17］Jiménez-Saiz R，Rosace D.Is hybrid-PBL advancing teaching in biomedicine？A systematic review［J］.BMC Med Educ，2019，19（1）：226.

［18］Fan C，Jiang B，Shi X，et al.Update on research and application of problem-based learning in medical science education［J］.Biochem Mol Biol Educ，2018，46（2）：186-194.

［19］Sim JH，Pallath V，Vadivelu J.“Student-steered” PBL session：from necessity to opportunity［J］.Med Educ，2021，55（5）：633.

［20］Liu CX，Ouyang WW，Wang XW，et al.Comparing hybrid problem-based and lecture learning（PBL+LBL） with LBL pedagogy on clinical curriculum learning for medical students in China：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Medicine（Baltimore），2020，99（16）：e19687.

［21］Stentoft D.Problem-based projects in medical education：extending PBL practices and broadening learning perspectives［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2019，24（5）：959-969.

［22］Henderson KJ，Coppens ER，Burns S.Addressingbarriers to implementing problem-based learning［J］.AANA J，2021，89（2）：117-124.

［23］Nawabi S，Javed MQ，Bilal R.Problem-based learning and team-based learning as a novel package approach［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2021，30（6）：710-715.

（2022-09-08收稿）