鄭偉康，吳以誠(chéng)

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 安徽合肥 230063

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

骶髂關(guān)節(jié)紊亂（Sacroiliac Joint， SIJ）是指因各種原因使骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞損，從而導(dǎo)致髂骨耳狀面異常旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的病變。主要臨床表現(xiàn)為下腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛，站立或走路時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重者下肢可出現(xiàn)放射痛，伴有雙腿長(zhǎng)短不一、腰骶活動(dòng)受限、盆腔臟器功能紊亂等癥狀[1]。研究表明，本病發(fā)病人數(shù)約占下腰痛發(fā)病總體的20%左右[2]，主要好發(fā)人群為產(chǎn)后女性、久坐人群及體力勞動(dòng)者等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)知中，本病病因有“不通則痛”“不榮則痛”兩種。前者常見(jiàn)于感受寒濕之邪或過(guò)度勞作之后。寒邪凝滯，濕性收引，導(dǎo)致經(jīng)脈不通；而長(zhǎng)期過(guò)度勞作易損傷脈絡(luò)，致使瘀血阻滯經(jīng)脈，最終“不通則痛”。后者常因素體虧虛，肝腎不足所致。肝主筋，腎主骨，肝腎不足便會(huì)使筋與骨失去臟腑之濡養(yǎng)，從而“不榮則痛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)，高齡或婦女分娩后，脊柱常呈保護(hù)性側(cè)彎，生理弧度改變，從而影響脊柱的整體曲線(xiàn)和承重力學(xué)，骨盆隨之可產(chǎn)生代償性?xún)A斜，導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位[3]。

李業(yè)甫教授是全國(guó)第三批國(guó)醫(yī)大師，首位推拿學(xué)國(guó)醫(yī)大師，安徽省推拿學(xué)科創(chuàng)始人，我國(guó)推拿界泰斗之一。李業(yè)甫教授在傳統(tǒng)中醫(yī)推拿的基礎(chǔ)之上，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)具有個(gè)人特色的“筋骨并舉”推拿手法。筆者在跟師臨證中獲益頗多，現(xiàn)將李老“筋骨并舉”推拿手法治療骶髂關(guān)節(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，骶髂關(guān)節(jié)為骨盆的主要組成部分，本身屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，日常生活中上肢及下肢的共同作用力皆由骨盆承受[4]。若骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的勞損或受到急性暴力作用，脊柱的整體曲線(xiàn)和生物力學(xué)發(fā)生改變，骨盆便會(huì)產(chǎn)生代償性?xún)A斜，從而導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位[5]。根據(jù)傾斜方向的不同，具體又可分前錯(cuò)位和后錯(cuò)位。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“筋出槽”、“骨錯(cuò)縫”范疇[6]。生理狀態(tài)下，“筋”與“骨”相輔相成。骨是關(guān)節(jié)的主體，而經(jīng)筋能約束骨骼，調(diào)整關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也需依附于骨。只有筋骨強(qiáng)健才能維持骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)靜力平衡的狀態(tài)。若患者長(zhǎng)期感受風(fēng)寒濕三邪或勞累跌撲之后不重視調(diào)護(hù)，便會(huì)使得經(jīng)筋受損，形成條索狀的“筋結(jié)”，從而痹阻經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行[7]，久而久之骨失去氣血之濡養(yǎng)，而骨是關(guān)節(jié)的主體，為經(jīng)筋提供了肌肉、韌帶、筋膜等物質(zhì)基礎(chǔ)。SIJ 患者骨盆失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，整個(gè)骨盆形態(tài)上發(fā)生旋轉(zhuǎn)，彎曲。骨骼發(fā)生變化之后，便會(huì)使軟組織的順應(yīng)性發(fā)生改變，脊柱力學(xué)平衡被打破。日久遷延也會(huì)影響筋正常的生理功能，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)下肢癥狀。因此治療SIJ 不能單純從“理筋”或“正骨”一個(gè)角度出發(fā)，而應(yīng)“筋骨并舉”、“筋骨同治”，才能有效緩解癥狀[4]。

治療原則

在李業(yè)甫“筋骨并舉”推拿中，“理筋”與“正骨”同樣重要，具體以“理筋為法、正骨為綱”作為治療原則。理筋手法可以行氣止痛，活血消腫，解除痙攣，增加局部血量，促進(jìn)局部炎癥的吸收，從而達(dá)到松解軟組織、恢復(fù)功能、滑利關(guān)節(jié)、促進(jìn)血液循環(huán)的功效。李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師理筋時(shí)要求精準(zhǔn)定位，手法要柔軟，力量要滲透，操作面要廣，手下應(yīng)有“應(yīng)指感”。具體操作時(shí)辨經(jīng)論治，多種手法復(fù)合，除單一松解骶髂關(guān)節(jié)外，還需要對(duì)足陽(yáng)明、足少陽(yáng)經(jīng)筋進(jìn)行松解。之后需針對(duì)相關(guān)核心肌群，如：腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌、骶棘肌、多裂肌等，使脊柱整體生物力學(xué)恢復(fù)，穩(wěn)定骨盆，在此基礎(chǔ)之上運(yùn)用正骨類(lèi)手法調(diào)整骨錯(cuò)。李業(yè)甫教授認(rèn)為SIJ 雖癥在局部，但是牽涉附近骨骼、關(guān)節(jié)，應(yīng)整體治療，而運(yùn)用扳法可以糾正錯(cuò)位的解剖結(jié)構(gòu)[8]，緩解肌肉痙攣，并可根據(jù)患者體質(zhì)、癥狀結(jié)合拔伸等牽引類(lèi)手法，減輕周?chē)窠?jīng)及軟組織根受到的刺激。李業(yè)甫“筋骨并舉”推拿揉筋與正骨并存，松解與整復(fù)結(jié)合，方可起到“骨正筋柔，氣血循環(huán)”之功效。

治療特色

1 三經(jīng)定位

臨床中，SIJ 主要表現(xiàn)與骨盆傾斜或錯(cuò)位的方向、角度息息相關(guān)。通過(guò)對(duì)比本病癥狀分布區(qū)域，發(fā)現(xiàn)其與足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋和督脈循行密切相關(guān)。李業(yè)甫教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出督脈、足太陰經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋常見(jiàn)的3 處筋結(jié)點(diǎn)，稱(chēng)為“三經(jīng)定位法”。此方法在一定程度上簡(jiǎn)化了取穴步驟，為臨床操作者提供一定的參考，避免推拿操作時(shí)的盲目性。①針對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)、尾骨附近疼痛時(shí)可選取長(zhǎng)強(qiáng)穴、腰俞穴、八髎穴。②針對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)及大腿前側(cè)疼痛時(shí)可選取髀關(guān)穴、伏兔穴、梁丘穴。③針對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)及大腿后側(cè)疼痛時(shí)可選取委中穴、承扶穴、秩邊穴。若患者出現(xiàn)別的下肢癥狀，可針對(duì)相應(yīng)阿是穴選取相應(yīng)治療點(diǎn)。

“三經(jīng)定位法”完成之后，可運(yùn)用“一指禪類(lèi)”理筋手法進(jìn)行治療。此類(lèi)手法是李業(yè)甫教授結(jié)合系統(tǒng)解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等融合而成。其不同之處便在于以點(diǎn)串線(xiàn)，以線(xiàn)代面，真正做到了“推穴位，走經(jīng)絡(luò)”，此外還融合推、拿、按、摩、?、捻、搓、抄、纏、揉、抖、搖等12 種[9]手法輔助治療。李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師操作時(shí)一是手法滲透肌膚，直達(dá)病所，剛?cè)嵯酀?jì)，緊推慢移，力求一次見(jiàn)效，最大程度緩解患者的痛苦。二是分虛辨實(shí)，取穴準(zhǔn)確，以指代針，猶如針刺的提、插、捻、轉(zhuǎn)，以達(dá)到治療目的。若辨證為實(shí)證患者，可選用推、?、拿等手法，力度宜大，著力面要廣，以促進(jìn)血液循環(huán)，松解筋結(jié)；若辨證為虛證患者，可選用捻、摩、揉等手法，力度宜輕，動(dòng)作要靈活，以緩解疼痛，改善癥狀。

2 博采眾法

近年來(lái)，各派醫(yī)家對(duì)治療SIJ 均有自己的認(rèn)識(shí)，龍?chǎng)蝃10]使用骨盆按旋法改善患者脊柱曲度；俞孝勇[11]發(fā)現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合牽伸髂腰肌法，可以降低髂腰肌對(duì)SIJ 的應(yīng)力作用；金光一等[12]治療SIJ 常使用過(guò)搖髖法配合骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而使骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定。除了手法治療之外，有醫(yī)家使用手法配合刃針治療能改善脊髓的神經(jīng)功能，加速緩解疼痛[13]；此外，手法配合功能訓(xùn)練治療，可以增強(qiáng)患者骨盆力量，提高核心肌群穩(wěn)定性，降低復(fù)發(fā)率[14]；手法配合外敷[15]治療可以舒筋通絡(luò)、調(diào)暢氣血，從而改善患者預(yù)后。李業(yè)甫教授吸取各家經(jīng)驗(yàn)，不僅運(yùn)用多種方法調(diào)整骨錯(cuò)，還會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況，運(yùn)用針灸、拔罐、膏摩、熱敷、放血、中藥內(nèi)服、穴位注射等方法輔助治療，總結(jié)出屬于自己的獨(dú)特治療方法。

SIJ 根據(jù)患者體征及X 線(xiàn)攝片可分為前錯(cuò)位和后錯(cuò)位，李業(yè)甫教授認(rèn)為針對(duì)“骨錯(cuò)”需多種方法相結(jié)合。針對(duì)前錯(cuò)位時(shí)，囑患者健側(cè)臥位，下腿伸直，上腿屈髖屈膝，術(shù)者位于前方，一手按住患者肩部，另一手前臂肘部按住患者臀部，移動(dòng)至極限時(shí)，兩手同時(shí)用力做扳法。針對(duì)后錯(cuò)位時(shí)，囑患者健側(cè)臥位，下腿伸直，上腿屈曲至90°，術(shù)者位于身后，一手掌根抵住骶髂關(guān)節(jié)，另一手握住患者踝部，向后扳至最大限度。每種扳法均需重復(fù)2 ～3 次。在扳法操作之后，若患者骶髂關(guān)節(jié)仍有輕微疼痛可加用拔伸法。囑患者仰臥位，用腋夾住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，肘部屈曲，同時(shí)以前臂背側(cè)托患者小腿后面，另一手搭于患肢膝關(guān)節(jié)前側(cè)，用力夾持患肢，向下拔伸牽引約1 ～2min。在臨床治療中，扳法和拔伸法相結(jié)合，可以針對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)“骨錯(cuò)”狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)整，從而改善癥狀。

醫(yī)案舉隅

患者，女，25 歲。初診日期：2022 年9 月6 日。主訴：腰骶痛伴左下肢酸痛3 年?，F(xiàn)病史：3 年前患者因長(zhǎng)期工作勞累出現(xiàn)腰骶部疼痛，痛處固定，伴左下肢酸痛，無(wú)鞍區(qū)異麻，無(wú)二便失禁，癥狀在久坐、勞累后加重，臥床休息后可緩解。當(dāng)時(shí)未予重視及處理，現(xiàn)癥狀遷延不愈，每至工作結(jié)束后腰骶部活動(dòng)受限，并伴有左下肢前側(cè)放射痛，遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：腰骶部疼痛，痛處固定，伴有左下肢前側(cè)放射痛，腰部活動(dòng)受限，臥床休息后稍減輕，納可、寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。查體：L3-L4，L4-L5 棘間及棘兩旁壓痛（-），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），擊腰試驗(yàn)（-），屈頸試驗(yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn):右80°，左80°，加強(qiáng)試驗(yàn):右（-）、左（-），挺腹試驗(yàn)（-），膝腱反射（+），跟腱反射（+）?！?”字試驗(yàn)：左（+）右（-），雙下肢長(zhǎng)度不等，床邊試驗(yàn)（+），骨盆擠壓試驗(yàn)（-），分離試驗(yàn)（+），大腿推壓試驗(yàn)（+）。輔助檢查：骨盆DR：左側(cè)恥骨聯(lián)合上升，兩側(cè)閉孔大小欠等稱(chēng)。診斷：骶髂關(guān)節(jié)紊亂。治則：行氣活血，理氣止痛。手法：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查，可明確診斷骶髂關(guān)節(jié)紊亂。患者骶骨、臀部附近可觸及明顯條索狀結(jié)節(jié)，先用一指禪推法松解骶髂及腰臀部，反復(fù)操作2 ～3min，繼用?法施于腰骶部及臀部反復(fù)操作2 ～3min，后分別點(diǎn)按八髎穴、秩邊穴、環(huán)跳穴30s，沿骶骨、臀部進(jìn)行彈撥，并配合髖關(guān)節(jié)做外展，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。松解完腰骶部及臀部之后，根據(jù)患者癥狀，選取髀關(guān)-伏兔-梁丘定位。針對(duì)三穴可使用按法、拿法等手法，對(duì)筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行刺激，以求松解筋結(jié)。松筋結(jié)束后囑患者右側(cè)臥位，下腿伸直，上腿屈髖屈膝，醫(yī)者位于患者前方，左手按住患者肩部，右前臂肘部按住患者臀部，移動(dòng)至極限時(shí)，兩手同時(shí)用力做扳法進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)復(fù)位后囑患者下床活動(dòng)，患者自訴疼痛明顯減輕。

2022 年9 月13 日二診。經(jīng)治療后患者訴骶髂關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，大腿前側(cè)疼痛較前緩解，但久坐、勞累后癥狀再發(fā)，但疼痛較前改善。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈微弦。詢(xún)問(wèn)患者可知每至勞累后患者喜蹺二郎腿，從而引起骶髂關(guān)節(jié)紊亂，今日囑患者調(diào)整不良姿勢(shì)，在原方案推拿基礎(chǔ)上加用拔伸法，醫(yī)者用左側(cè)前臂背側(cè)托患者左側(cè)小腿后面，右手搭于患肢膝關(guān)節(jié)前側(cè)，用力夾持患肢，向下拔伸牽引約1 ～2min，操作結(jié)束后患者訴骶骨及左下肢無(wú)明顯疼痛，囑患者注意休息，加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)，不適隨診。

2022 年9 月20 日三診?；颊咴V骶髂關(guān)節(jié)及大腿前側(cè)疼痛基本消失，腰部活動(dòng)良好。因癥狀基本消失，囑患者平日減少久坐，繼行推拿治療鞏固療效，后經(jīng)5次推拿治療而愈。半年后后隨診，未再?gòu)?fù)發(fā)。

結(jié) 語(yǔ)

李業(yè)甫教授認(rèn)為，SIJ 的發(fā)生主要是由于關(guān)節(jié)禁錮、經(jīng)筋痹阻所致。治療時(shí)應(yīng)審證求因，首先運(yùn)用一指禪類(lèi)手法深入病所，針對(duì)筋結(jié)進(jìn)行松解，從而疏利經(jīng)筋，理筋時(shí)應(yīng)追求力之滲透，針對(duì)患者的體質(zhì)選用合適的手法。在理筋的基礎(chǔ)之上，選用適宜患者的扳法及拔伸類(lèi)正骨手法，調(diào)整骨之錯(cuò)縫，正骨時(shí)切勿忽視查體，運(yùn)用蠻力?，F(xiàn)代研究證明，推拿手法可以消除骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥、水腫，使骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)到力學(xué)平衡狀態(tài)[16]，且扳法可以使骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生一定量的位移。

“筋骨并舉”推拿療效的產(chǎn)生是由于推拿手法刺激經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出：“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”。針對(duì)具體穴位的推拿可引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行及灌注，符合痛癥的治療要求?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)穴位產(chǎn)生有效干預(yù)可促進(jìn)如神經(jīng)肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[17]，或產(chǎn)生抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)[18]來(lái)提高患者的痛閾。此外李老指出治療SIJ 的同時(shí)可配合針灸、艾灸、拔罐等方法疏通經(jīng)絡(luò)，目的是擴(kuò)張治療部位毛細(xì)血管，增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能，加速血液循環(huán)促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收[19-20]，從而增強(qiáng)止痛效果。

“筋骨并舉”推拿是李老深刻分析SIJ 的病因病機(jī)后，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在傳統(tǒng)推拿手法的基礎(chǔ)上，多學(xué)科相互融合，所探索出的具有針對(duì)性的獨(dú)特療法，其特點(diǎn)在于運(yùn)用“三經(jīng)定位法”精確定位，同時(shí)結(jié)合多種方法調(diào)整骨錯(cuò)，為骶髂關(guān)節(jié)紊亂的治療提供參考，值得推廣。