劉有娣，艾炳蔚

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

肥胖型多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂綜合征，其主要表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵、高雄激素血癥等，并伴隨其他代謝性疾病，如肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等，在育齡期婦女中發(fā)病率達(dá)6%～10%[1]；據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的PCOS 患者肥胖發(fā)生率高達(dá)34.1%～43.3%[2]。張彥春等[3]研究發(fā)現(xiàn)肥胖型PCOS 患者容易發(fā)生較嚴(yán)重的糖脂代謝異常；研究顯示，PCOS 患者體內(nèi)激素和脂代謝水平異常，其中肥胖型PCOS 患者更易發(fā)生激素和脂代謝紊亂[4]，降低PCOS 女性排卵后的活產(chǎn)率[5]。體重減輕5%左右可恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)，并能明顯改善對(duì)促排卵和生育藥物的反應(yīng)[6]，因此通過(guò)減輕體重，改善肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥，從而打破內(nèi)分泌代謝間的惡性循環(huán)，對(duì)阻斷PCOS的進(jìn)程具有重要價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)PCOS 伴發(fā)肥胖病名相關(guān)記載，根據(jù)其癥狀可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸吧w沖任之血，肝所主也?！薄兜は姆ā吩唬骸胺适D人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，中醫(yī)認(rèn)為肥胖的形成與飲食不節(jié)相關(guān)，也可由痰濕、瘀血引起，病位涉及肝腎、脾胃。女子又可因“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也”，而致月經(jīng)不調(diào)、不孕等。王曉冰等[7]發(fā)現(xiàn)PCOS 患者存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，血脂異常、纖溶功能減退等因素改變了血液流變性質(zhì)，此種改變與血胰島素水平相關(guān)。因此，經(jīng)絡(luò)不暢、氣血瘀滯無(wú)論是在肥胖還是在PCOS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均具有重要意義。

近代醫(yī)家對(duì)肥胖型PCOS 的研究眾多，普遍認(rèn)為肥胖型PCOS 以腎虛為基本病機(jī)，以痰濕、瘀血為病理產(chǎn)物[8]。對(duì)肥胖型PCOS患者，宜標(biāo)本兼治，以補(bǔ)腎固本、活血利水為原則。艾炳蔚教授從醫(yī)數(shù)十年，對(duì)PCOS 常見(jiàn)并發(fā)癥之一——肥胖的治療頗有經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肥胖型PCOS 相較于單純性肥胖有其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，其特征之一就是病機(jī)以腎虛血瘀為多見(jiàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，對(duì)古籍中“津血同源”的敘述深以為然，認(rèn)為“血不利則為水”理論對(duì)肥胖型PCOS治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 “血不利則為水”理論

1.1 津血的生理病理關(guān)系《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！苯?jīng)典中論述了津與血的互生互化，津液與血液同源于水谷精微，經(jīng)過(guò)脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)化成津液與血液，津血同源是津血同病的生理基礎(chǔ)?！鹅`樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣?！闭f(shuō)明痰濕與瘀血具有相關(guān)性，肥胖病人具有“痰濕內(nèi)盛，血濁為瘀”夾雜的證候。肥胖型PCOS 患者多表現(xiàn)為月經(jīng)后期或經(jīng)閉，子宮B 超多表現(xiàn)為有形之物，病理因素多為瘀血、痰濕，說(shuō)明水瘀互結(jié)在肥胖型PCOS 的病程中起著重要作用。

1.2“血不利則為水”理論溯源 “血不利則為水”理論首見(jiàn)于《金匱要略》：“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睆?qiáng)調(diào)了肺、脾、腎、三焦與水氣病的關(guān)系和血病及水的病機(jī)?！督饏T懸解·水氣》曰：“婦人得此，則經(jīng)水不通。經(jīng)水為血，血原于腎而藏于肝，水暖木榮，則血流而水利，水寒木郁，則血瘀而水凝?！睍?shū)中擬當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕，治療脾腎兩虛所致的津血失和之證。清·唐容川在《血證論》指出“血積既久，亦能化為痰水”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，明確提出瘀血、痰水相互膠結(jié)為害的病理機(jī)制。

2 基于“血不利則為水”理論探討肥胖型PCOS 的辨證思路

2.1 腎虛血瘀 唐容川《血證論》曰：“女子主血，血從水化而為經(jīng)?！币矠椤把巍碧峁┝死碚撝巍，F(xiàn)代醫(yī)家多從肝、脾、腎三臟辨證論治肥胖型PCOS，臨床常見(jiàn)證候有腎虛血瘀證、脾虛痰濕證、脾腎陽(yáng)虛證、氣滯血瘀證及肝郁血熱證等[9]。尤昭玲[10]認(rèn)為腎虛血瘀是肥胖型PCOS 的根本病機(jī)，治當(dāng)補(bǔ)腎活血化瘀。

根據(jù)中醫(yī)“津血同源”“痰瘀同源”的理論，津液、痰飲為有形之物，隨氣機(jī)升降，日久深入血分，阻滯氣機(jī)，血滯為瘀；PCOS 患者閉經(jīng)、不孕，經(jīng)血不以時(shí)下，化為水濕、痰濕，導(dǎo)致肥胖，而“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，形成惡性循環(huán)。

艾師認(rèn)為，肥胖型PCOS 患者，多屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為主，血瘀、痰濕為標(biāo)?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》言：“其肥而澤者，血?dú)庥杏?；肥而不澤者，氣有余，血不足。”《靈素節(jié)注類編》曰：“形氣相失者，形盛氣少，外強(qiáng)中干也?！狈逝只颊咝问馑?，有余于形，不足于氣血，此即古文中的“膏人”；或脾胃失于運(yùn)化，水濕煉液成痰，日久經(jīng)脈閉阻，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，則見(jiàn)月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)腎陽(yáng)、化水濕、祛瘀血、通絡(luò)脈，以津血為核心。

2.2 痰瘀互結(jié) 除“腎虛血瘀”外，“血不利則為水”理論還可運(yùn)用于肥胖型PCOS 的其他證型——痰瘀互結(jié)證?！吨T病源候論》曰“血脈壅塞、飲水積聚不消散，故成痰也”，說(shuō)明痰與瘀互相影響?！秼D人大全良方》曰“婦人以血為基本”，瘀血阻絡(luò)，津液運(yùn)行受阻，則水濕停聚為痰，發(fā)為肥胖，發(fā)為閉經(jīng)。痰瘀互結(jié)證PCOS患者通常表現(xiàn)為：形體肥胖，面部油亮，痤瘡，多毛，食后腹脹，便秘，月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)，血塊多，色暗紅，舌暗，苔厚膩，脈澀。針對(duì)此類患者，治宜化痰祛瘀、活血利水。艾師通常在針刺常規(guī)穴位基礎(chǔ)上，配合辨證的血海、豐隆、支溝，支溝屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，通行三氣?！笨赏ㄐ薪?jīng)氣、通便。中藥多以蒼附導(dǎo)痰湯加澤瀉、益母草、決明子、枳殼、石菖蒲、白芥子。

2.3 沖任失調(diào) 沖為血海，任主胞胎，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，循少腹，與沖任二脈關(guān)系緊密。沖任之流通，取決于肝疏泄氣血暢達(dá)，沖任二脈得其所助，則經(jīng)水按時(shí)而下。肝失疏泄，沖任氣血失于暢達(dá)而瘀滯于內(nèi)，瘀血內(nèi)阻，阻礙卵子順利排出，則不能受孕。因此，艾師在治療肥胖型PCOS 時(shí)，常常配合太沖、氣海、關(guān)元以疏肝行氣、調(diào)理沖任；中藥常加醋柴胡、醋香附、菟絲子、沙苑子以補(bǔ)肝腎、疏肝以調(diào)沖任。

3 肥胖型PCOS病機(jī)核心——腎虛血瘀

艾師認(rèn)為，肥胖型PCOS 的病機(jī)核心是腎虛血瘀，這與“血不利則為水”理論相契合。腎精不足，血液生化乏源，血海空虛，致腎陰不足，陰虛火旺，火熱灼傷脈道，血行不暢致瘀；腎陽(yáng)不足，不能溫化水液，痰濁內(nèi)生，留滯經(jīng)脈，致血行受阻，沖任失調(diào)，胞宮蓄溢失常。王肯堂曰“夫氣，陽(yáng)也；血，陰也”，并認(rèn)為“陽(yáng)動(dòng)陰隨，氣運(yùn)血行，陽(yáng)滯陰凝”；王氏《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍?，血管無(wú)氣，必停而留瘀?！比魶_任不固，帶脈失約，腎氣不充，可致血不循經(jīng)，一則可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多甚至崩漏，二則可在任脈循行之上唇處，沖脈循行之乳暈、乳頭處見(jiàn)粗硬黑毛；若腎氣不足或脾胃虛弱，氣血化生乏源，可致沖脈血海不足，則見(jiàn)月經(jīng)后期、量少甚至閉經(jīng)，血液運(yùn)行受阻，影響津液運(yùn)行，成痰成飲，發(fā)為肥胖。

腎虛血瘀證PCOS 患者一般臨床表現(xiàn)為：形體肥胖，痤瘡，多毛，月經(jīng)后期、量少或月經(jīng)過(guò)多、崩漏，色黯，夾血塊，經(jīng)行腹痛，甚則閉經(jīng)或不孕，伴腰膝酸軟，舌暗紅，舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀無(wú)力。此類患者宜補(bǔ)腎溫陽(yáng)、活血利水。艾師在一般穴位基礎(chǔ)上，配合太溪、足三里、關(guān)元、氣海加用溫針灸，以補(bǔ)腎助陽(yáng)、化氣利水。瘀血去則新血生，月經(jīng)方能按時(shí)來(lái)潮，艾師治療肥胖型PCOS 常“氣血同治”——?dú)夂Ｑㄅc血海穴并重，意在氣行則血行，氣血同治。《針?lè)搅贩Q血海穴為“血郄”，為足太陰脾經(jīng)郄穴，善治一切血證，《外臺(tái)秘要》記載其能治療“主婦人漏下惡血，月閉不通，逆氣腹脹”。趙淑華[11]等通過(guò)針刺家兔血海穴，發(fā)現(xiàn)針刺血海穴可使血瘀證家兔的舌質(zhì)產(chǎn)生變化，改善凝血等指標(biāo)，其活血化瘀功效確切。研究表明[12-13]，血海穴刺之有祛瘀止痛、健脾除濕、益氣活血的功效。針刺治療血瘀證常配伍合谷、足三里、氣海、膻中等補(bǔ)氣、行氣之腧穴。氣海為任脈經(jīng)穴，為諸氣之海，具有總調(diào)下焦氣機(jī)、益氣助陽(yáng)的功效?！叭沃靼ァ保瑲夂Ｑㄔ谡{(diào)整女性生理病理方面有特殊的地位，針刺有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、活血行氣的作用。

4 病案舉例

患者丁某，女，16 歲，未婚。形體肥胖，平素食欲旺盛，吃飯速度一般，進(jìn)食規(guī)律，偶食甜品飲料，無(wú)特殊飲食偏好，進(jìn)食后易腹脹，雙下肢輕度浮腫，按之凹陷，平素怕冷，腰酸。2021-12 下旬月經(jīng)開(kāi)始來(lái)潮，10天左右凈，2 天后又開(kāi)始出現(xiàn)陰道少量流血，暗褐色，4 天后陰道流血量逐漸增多，色暗紅，后量時(shí)多時(shí)少，至2022-2-20 陰道流血方凈。后月經(jīng)半月來(lái)潮，經(jīng)期10 天左右，量少，色黯，夾有血塊。身高：171cm，體重：78.3kg，BMI：26.8，脂肪百分?jǐn)?shù)：30.4%，腰圍：98cm，臀圍：109cm。舌紫暗有瘀斑，苔薄，脈虛。中醫(yī)診斷：肥胖病，腎虛血瘀證。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；肥胖癥。治法：補(bǔ)腎活血利水。取穴：中脘、天樞、帶脈、水道、腹結(jié)、關(guān)元、氣海、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交、箕門、合谷、血海、太溪。進(jìn)針深度約1～1.5 寸，得氣后太溪、三陰交、關(guān)元、氣海、足三里行補(bǔ)法，其余各穴行平補(bǔ)平瀉手法，太溪、足三里、關(guān)元、氣海加用溫針灸，10 天治療一次。同時(shí)配合中藥：桂枝15g、蒼術(shù)15g、香附15g、半夏10g、茯苓皮15g、防己10g、陳皮10g、膽南星10g、益母草10g、澤蘭10g、瞿麥10g、澤瀉10g、玉米須10g，14 劑水煎，溫服，每日1劑，早晚各一次。1 個(gè)月為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后，患者體重：73.5kg，BMI：25.1，脂肪百分?jǐn)?shù)：29.9%，腰圍：86cm，臀圍：97cm。月經(jīng)周期延長(zhǎng)至23 天一行，經(jīng)期7 天，血塊明顯減少，怕冷癥狀改善，腰酸不顯，下肢浮腫不顯。

按語(yǔ)：患者形體肥胖，食后易腹脹，且雙下肢輕度浮腫，為脾失運(yùn)化，痰濁困脾，阻于經(jīng)絡(luò)皮膚。患者月經(jīng)周期紊亂，半月一行，經(jīng)期10 天，色淡黯，夾血塊，平素怕冷，腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，則水液輸布失常，水滯成痰成飲，阻滯脈絡(luò)成瘀，瘀血阻滯胞宮，血海蓄溢失度，月事不以時(shí)下，甚至發(fā)為崩漏。舌脈皆為佐證。虞傳《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科上·月經(jīng)》曰：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”此即“血不利則為水”的典型病例，當(dāng)“血水同治”。本案中以水道、豐隆、陰陵泉健脾利濕化痰；氣海、關(guān)元、足三里、太溪共用，意在補(bǔ)腎培元；三陰交、合谷、血海、氣海并用，意在氣血同治、活血化瘀；局部取中脘、天樞、帶脈、腹結(jié)等穴，蓋因肥胖型PCOS 以腹型肥胖最常見(jiàn)[14]，而《傅青主女科》所言“惟是帶脈系于腰臍之間，而近乎至陰之地”，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，是為對(duì)癥下藥。全方合用，共奏補(bǔ)腎培元、活血利水之功。艾師選用足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位為主，蓋因脾胃為后天之本，主運(yùn)化水飲，兼能健脾養(yǎng)血活血，結(jié)合任脈選穴，調(diào)節(jié)女子生殖。本案亦可選擇穴位埋線，意在深刺而久留針，《靈樞·逆順?lè)适荨吩弧澳曩|(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之。此肥人也?！錇槿艘玻澯谌∨c，刺此者，深而留之，多益其數(shù)也”。

用藥方面，根據(jù)患者舌脈及臨床癥狀，辨證為“腎虛血瘀證”，予“桂枝茯苓丸合蒼附導(dǎo)痰丸”加減以補(bǔ)腎活血利水。唐代孫思邈提出用丹參、鬼箭羽配合五苓散治療血病水腫，首創(chuàng)活血利水法，并提及具有此效的中藥，其中以淡滲利濕之品為主，也有和血調(diào)營(yíng)之藥，調(diào)血行津順氣，如當(dāng)歸芍藥散加減，包括丹參、澤蘭、益母草等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸是津血同治的常用方劑，研究表明此類方藥可以調(diào)節(jié)血脂代謝、改善炎癥反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)[15]。方中桂枝溫腎陽(yáng)化氣利水，蒼術(shù)、半夏、茯苓皮、防己、膽南星健脾化痰，肥胖日久，久病入絡(luò)，引起血分瘀滯，加予益母草、澤蘭、瞿麥活血利水，諸藥合用，共奏溫腎化痰、活血利水之功。

5 結(jié)語(yǔ)

肥胖型PCOS 由于其機(jī)制的復(fù)雜性及其癥狀多樣性，已成為臨床上的棘手難題。目前對(duì)于肥胖型PCOS 的病因病機(jī)各家說(shuō)法不一，“血不利則為水”理論用古人的智慧為臨床工作者提供了解題思路——補(bǔ)腎培元、血水同治。艾師運(yùn)用“血水同治”理論針?biāo)幗Y(jié)合治療肥胖型PCOS，辨病與辨證相結(jié)合，已在臨床療效上取得良好的驗(yàn)證，不僅能解決患者的脂類代謝紊亂，更為患者解決了不孕難題，值得探討?；凇把焕麆t為水”理論治療肥胖型PCOS 并非只強(qiáng)調(diào)腎虛血瘀導(dǎo)致的水停，同樣強(qiáng)調(diào)水濕內(nèi)停影響血分瘀滯；也并非只強(qiáng)調(diào)活血利水的重要性，而是完善肥胖型PCOS 辨證論治，拓寬臨床治療思路，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀，讓中醫(yī)智慧更好地指導(dǎo)臨床各科疾病治療。