任海峰，任艷麗

1 甘肅省慶陽市正寧縣中醫(yī)醫(yī)院 甘肅正寧 745300

2 甘肅省慶陽市正寧縣婦幼保健院 甘肅正寧 745300

失眠一癥，指不能獲得正常睡眠時間跟深度的一組臨床綜合征，其不僅是患者對自己的睡眠時間跟質(zhì)量不滿意的一類主觀體驗[1]，還反復(fù)遷延不愈、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的日常工作、學(xué)習(xí)等社會功能和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療失眠時不良反應(yīng)少、療效精當(dāng)，特別是張仲景《傷寒論》中的經(jīng)方在治療時更可以執(zhí)簡馭繁，能夠取得事半功倍的效果[2]，對后世諸醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，其論述失眠時不僅列舉了相當(dāng)多的行之有效的處方，其中蘊含的關(guān)于失眠的病因、病機以及治法也值得臨床學(xué)習(xí)研究，本文茲從《傷寒論》中描述失眠的相關(guān)條文予以歸納分析如下。

郁熱擾心之失眠

1 梔子豉湯證

《傷寒論》第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之”，第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之”。以上兩條條文反應(yīng)的是病經(jīng)汗、吐、下等誤治之后，表邪未盡遂而入里化熱，以致邪熱乘虛客于胸中，留擾胸膈、擾動心神，進(jìn)而呈現(xiàn)出煩不得臥的癥狀，甚者導(dǎo)致驚惕、譫語等癥狀，就如《曹氏傷寒發(fā)微》中提到的“太陽傷寒加溫針，必驚；少陽病，吐下發(fā)汗，溫針則譫語；三陽合病，無論驟加溫針，火邪內(nèi)攻，血脈迫陽氣外張，有怵惕煩躁不眠之變”?！毒霸廊珪げ幻隆分刑岬剑骸安幻伦C雖病由不一……蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛”，《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》里論治不寐時也說到“治不寐以清心火為第一要義”。故對此郁熱擾心之失眠證，“既無可汗之表，又無可下之里。故用梔子豉湯，順其勢以涌其熱，自可愈也”，方用梔子豉湯清熱除煩以安寐，其中梔子苦寒功可清熱除煩，配伍豆豉透宣郁熱，一清一宣，則郁熱得清，心煩失眠自除。

2 梔子厚樸湯證

《傷寒論》第79條“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，這一條跟76條的條文可互參，病經(jīng)瀉下等誤治后，表邪入里化熱，熱郁胸膈擾動心神則煩，熱壅氣滯于腹致腹?jié)M脹，滿則坐而不爽，煩則臥而不能，故“臥起不安”，此時易方為梔子厚樸湯清熱除煩泄?jié)M。相較于梔子豉湯，兩方皆以梔子為主藥以清熱除煩，而此條夾有腹脹滿等邪陷較深之癥狀，故去清宣味薄力弱之豆豉，輔以枳實苦寒消滯瀉熱、厚樸苦溫行氣除滿，全方辛苦并施，清熱而不過寒，辛散亦不甚燥，使得熱清、氣行脹消，則自能神安而眠臥[3]?，F(xiàn)代藥理研究本方具有抗抑郁的活性成分，可以調(diào)暢氣機、舒緩情緒，對于抑郁癥等精神失常并伴失眠的病證具有較好的效果[4-5]。

心腎不交之失眠

1 黃連阿膠湯證

《傷寒論》第303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，少陰屬心腎，為水火之臟，少陰未病，則腎水化氣上承于心火，水火交融，陰陽互濟，則營衛(wèi)周流循環(huán)不止。《辨證錄·不寐門》中提到“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也”。少陰病之失眠，主要責(zé)之于心腎陰陽不接[6]。此條文中并未提到失治誤治，其心煩不得眠源于自身陰虛陽亢的體質(zhì)因素[7]，少陰感邪“二三日以上”，少陰從陽熱化，則陰陽難濟，營衛(wèi)失交，腎水虛損難以上濟心火，心火亢盛，故心煩不得臥。在《傷寒源流》中就提到“不得眠，表里陰陽俱有之，顯于陽明者，正病也。若少陰則以欲寐為常，而亦有不得臥之癥，緣陽邪入少陰經(jīng)耳。其有因汗下及火逆而然者，此又于陰陽傳變自病者不同也”。此既有陰虛又有火旺，法當(dāng)滋陰瀉火，用黃連阿膠湯，包含黃連、黃芩、雞子黃、阿膠、芍藥五種藥物，配伍精當(dāng)，其中以阿膠、雞子黃兩味血肉有情之品可大滋真陰為主藥，雞子黃還善除虛煩[8]，《傷寒經(jīng)解》中謂雞子黃“入血分而清煩熱，血潤火清，而心煩不臥自止也”，輔以芩、連苦寒以清心火，芍藥滋陰兼以斂降火熱?！督?jīng)方例釋》中解釋此方時謂“陽有余以苦除之，黃連黃芩之苦以除熱；陰不足以甘補之，雞黃、阿膠之甘以補血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱”。全方補瀉兼施，上清心火下滋腎水，使心腎相交，坎離既濟，心神不受火煎，則失眠自已。現(xiàn)代研究證明黃連阿膠湯對于糖尿病、抑郁癥、焦慮癥等也有良好療效[9]。

2 豬苓湯證

《傷寒論》第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，而關(guān)于豬苓湯在第223條亦有所提及，用于“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”的水熱互結(jié)之證，《醫(yī)宗金鑒》謂“渴則必恣飲。多飲必水停，是邪熱既不能解，而蓄水證復(fù)作也”。此319條用豬苓湯之病機關(guān)鍵在于“誤飲”致邪熱未解而水蓄復(fù)作，陰虛伴有水停，水氣運行失常，常與熱結(jié)，上擾心神致心煩難眠之見證[10]。豬苓湯證與上述黃連阿膠湯證的區(qū)別主要表現(xiàn)為，黃連阿膠湯味少力專用于單純的陰虛火旺之失眠；而豬苓湯則適于陰虛水停兼有火旺之失眠，其陰虛及熱勢均不太甚，而水結(jié)較重，水與熱合，心火亢盛擾動神明，除心煩不眠的主癥外，還有渴欲飲水、小便不利等癥，《金匱要略》中提到“攻所合”的治療原則[11]，治宜利水清熱兼以滋陰之法，方中豬苓與茯苓二藥淡滲利水為君藥，臣以澤瀉、滑石泄熱兼通利小便，四藥相合，既可滲瀉水濕，又能泄熱于下，不使水與熱結(jié)，又佐以阿膠烊化以補養(yǎng)陰液，全方巧妙配伍，滲利不損陰液，補陰又不斂邪，使得熱邪隨小便而出，并使陰津得復(fù)，如《醫(yī)宗金鑒》中引趙羽皇云“仲景制豬苓一湯……既疏濁熱而不留其瘀壅，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也”。如此則陰陽得濟，心腎相交，心無火擾，營衛(wèi)周流，不寐之證自會迎刃而解，諸證自除。

胃氣不和之失眠

1 少少飲水證

《傷寒論》第71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說到“胃不和則臥不安也”，《醫(yī)宗必讀》里也有記述“不寐之故……一曰胃不和”，而胃氣不和如何會導(dǎo)致不得眠，主要源于胃為陽土，喜潤惡燥，本條文中所描述的病機為表證發(fā)大汗后傷及了胃中津液，以致胃失和降，中焦氣機壅滯，因此陽氣下潛受阻，難以正常潛藏，“陽不入陰”故煩躁不得眠。就如《靈樞·大惑論》中所闡述的“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。脾胃位居中焦，為氣機升降之中樞，陽氣若要從陽位潛藏入陰則必經(jīng)中焦脾胃之關(guān)，只有中焦脾胃功能正常，氣機升降有序，陽氣才能正常潛藏，所以“和胃氣”即是能夠引陽入陰，陰陽得交，而且“胃和”也能助水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血、津液，使?fàn)I化有源、神有所藏、心得所養(yǎng)則自安眠[12-14]。本條文溯其根本是因損傷了胃中津液，胃氣不和，依“知犯何逆，隨證治之”之原則，故可予水少少飲之以和胃氣、安心神，忌大水漫灌更傷胃氣。

2 大承氣湯證

《傷寒論》第242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，張仲景謂“陽明之為病，胃家實是也”，陽明之腑則包括大腸、胃兩腑，《內(nèi)經(jīng)》云“腑以通為用”，本條文中陽明熱盛內(nèi)結(jié)，燥屎內(nèi)阻，腑氣不通，脾胃氣機升降失司，中焦斡旋功能失衡，從而胃氣失于和降反上逆迫肺，肺失肅降，陽氣不能正常下降潛藏，并濁熱而上擾亂神明，致躁擾不安，故見喘息不能平臥，如《素問·逆調(diào)論篇》中所言“人有逆氣不得臥……胃者……其氣下行。陽明逆……故不得臥”。脾主升、胃主降，居中焦以燮理氣機升降，若脾胃生理功能正常，則陰陽升降通暢，得以交融，若是“胃不和”，不論陽明內(nèi)熱偏盛或胃中陰液虧虛，胃失和降，陰陽兩氣升降出入受阻，“陽不入陰”，不能正常交融既濟，失其本位，就會致“臥不安”[15]?！秱摗返?08條謂小承氣湯可“微和胃氣”，可見承氣湯類方不能局限的視作瀉下之劑，對于第242條中的陽明腑實熱盛以致“喘冒不能臥”之見證，大承氣湯不僅能夠泄熱，也能夠發(fā)揮出瀉下通腑、去除中焦阻礙以“和胃”之功效，胃和而脾健，脾胃正常的生理功能得以恢復(fù)，使得陰陽氣機升降有序，得以交會交融，陰陽平和，因此雖未用養(yǎng)心安神之味而失眠得治。此外，臨床上不僅能見到“胃不和”致“臥不安”，還有一些病例因“臥不安”更會加重“胃不和”，特別見于那些長期睡眠較差的患者，比較容易出現(xiàn)胃腸功能的紊亂[12-16]。當(dāng)然，以上理論也為后世應(yīng)用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、保和丸、枳實導(dǎo)滯丸等來治療“胃不和”之失眠患者提供了治療原則。

心陽虧虛之失眠

1 干姜附子湯證

《傷寒論》第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。失眠亦可責(zé)之于心之陽氣虧虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣對心神的作用可見一般，《傷寒論》中亦有這一思想的體現(xiàn)。第61條意為大汗大下之后陽氣暴虛，陰邪偏盛、陰陽不通，心陽失于溫煦，心無所主而不得眠。人與自然和諧而統(tǒng)一，是一個有機的整體，衛(wèi)氣“晝行于陽，夜行于陰”，晝?nèi)杖梭w弱陽受到自然界天陽之相助，與陰邪相互抗?fàn)?，爭而不勝，故仲景謂“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。夜間萬物蕭蘇，天陽匿藏，人體弱陽無力與盛陰相抗衡，故表現(xiàn)為“夜而安靜”。此條文與第38條“大青龍湯”方后描述的“若復(fù)服”重傷陽氣，而致“汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也”的變證的機理相同。此61條所謂“身無大熱”應(yīng)責(zé)之于陰盛致虛陽浮越而不能斂，“脈沉微”則提示里陽虛，“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺迸c“夜而安靜”都是相對而言的，其“煩躁”也不是一直煩躁不安，應(yīng)為精神衰憊狀態(tài)下的一種虛性亢奮，難以自調(diào)而入眠的狀態(tài)；“安靜”也是表現(xiàn)為神疲似睡未睡的“但欲寐”狀態(tài)，跟常人安然睡眠有所區(qū)別[17-19]。本61條條文之見證實為陽氣暴傷，陽衰陰勝，心失溫養(yǎng)，心神無主所致，既無表證，亦無身大熱，予“干姜附子湯”頓服，用大辛大熱之附子善走、溫通內(nèi)外；干姜善守、以溫中焦，且用大劑量以破陰回陽、溫通表里、固斂神志，陰陽接合則自能神安而寐，而且頓服可使藥力集中、急救回陽以防病情惡進(jìn)。

2 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證

《傷寒論》第112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。傷寒脈浮提示病在表，理應(yīng)發(fā)汗，但卻誤以火劫汗，汗出太過，傷及心陽，心神不能斂養(yǎng)，神浮于外而不得安[20]。近代名醫(yī)蒲輔周也說“心陽虛，則善恐不樂，自汗、心悸，惕惕然而動，少寐”，《傷寒論條辨》中提到“驚狂起臥不安者，神者，陽之靈，陽亡則神散亂，所以動皆不安，陽主動也”，《景岳全書》也謂“寐本乎陰，神其主也，故神安則寐，神不安則不寐”，112條中的“臥起不安”與“煩躁”均是由于心陽被傷而神氣散亂，虛陽作祟，究其本因則為陰不斂陽而虛陽浮越于外[21]。此時心陽大虧，不能震懾下焦?jié)嵝?，痰濁水飲乘機擾心，心神失守，神氣浮越，故發(fā)為驚狂煩躁不安之證。治當(dāng)溫通心陽，重鎮(zhèn)安神，化痰降濁，方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，其中用“桂枝湯”散未盡之表證，因“芍藥”苦寒并酸斂陰柔，有礙心陽之恢復(fù)故去之，而桂枝、甘草兩者辛甘化合可復(fù)心陽，生姜、大棗甘溫既補中焦亦能助桂枝、甘草以溫運陽氣，蜀漆消痰濁，牡蠣、龍骨為純陰重鎮(zhèn)之品可安定神志、鎮(zhèn)固亡陽之機、潛斂浮陽之躁動不得眠。諸藥同施，使得心陽復(fù)、痰濁消、驚狂除，心安神明，自能安臥。

結(jié) 語

失眠一癥常反復(fù)纏綿難愈，臨床治療時頗為棘手?！秱摗分姓J(rèn)為失眠與郁熱擾心、胃不和、心腎不交、心陽虛等病因有關(guān)，并依據(jù)不同病機創(chuàng)制了多首行之有效的方劑，為后世辨證論治失眠提供了寶貴經(jīng)驗。當(dāng)然失眠癥絕不限于《傷寒論》中所述，還有很多中醫(yī)經(jīng)典古籍也提到失眠的證治用藥等，值得臨床更進(jìn)一步發(fā)掘研究。