李小雨，徐銘苑，陳義，劉姝婉，彭杰，萬穎，劉華寶

1 貴州中醫(yī)藥大學 貴州貴陽 550025

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

3 重慶醫(yī)科大學 重慶 400016

劉華寶教授現(xiàn)任重慶市中醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，第二屆全國名中醫(yī)，重慶名中醫(yī)，第三批重慶市學術(shù)技術(shù)帶頭人；其中醫(yī)肝病學術(shù)思維源于西苑醫(yī)院，受關(guān)、尚等醫(yī)家影響，深耕王旭高、秦伯未和關(guān)幼波之論，聆聽陸廣莘、周仲英之理，隨診孫光榮、王靈臺之實踐，探究近60位肝病大家治驗，溯源經(jīng)典，廣采百家。劉教授從醫(yī)33年，擅長診治脂肪肝、肝硬化和肝癌等肝臟疾病，提出了“肝脾兩臟一體，門靜脈系肝臟屬中醫(yī)之脾”和“肝為氣之治”新說，創(chuàng)立了“燮理陰陽，燮理體用，燮理氣機，和絡(luò)逐瘀”中醫(yī)新法。本人有幸跟導師門診，遂將劉華寶教授中藥治療代謝相關(guān)脂肪性肝病的辨證用藥經(jīng)驗加以總結(jié)，以供同道參考借鑒。

代謝相關(guān)脂肪性肝病[1]（Metabolic associated fatty liver disease ，MAFLD）原名非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），起源于機體代謝功能異常的基礎(chǔ)狀態(tài)，是多系統(tǒng)代謝功能紊亂累及到肝臟所呈現(xiàn)出的一系列癥狀、體征及生理病理變化的總稱。本病起病隱匿，常無癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、右上腹脹滿不舒、全身乏力等不適，嚴重者可出現(xiàn)黃疸及食欲減退、惡心等消化道癥狀，部分病人可出現(xiàn)肝大。長期不治療本病亦可進展為肝硬化甚至肝癌，其臨床表現(xiàn)與其他原因所致的肝硬化及肝癌類似，不具有特異性。隨著逐漸提高的生活水平及久坐-少動生活模式的形成，其發(fā)病率逐年攀升，影響人們生活質(zhì)量的同時，也為醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。目前除了改變不良飲食習慣及加強運動這一基礎(chǔ)治療外，西醫(yī)尚無針對病因療效確切的治療方案。

中醫(yī)古籍中沒有“脂肪肝”的明確記載，只是依據(jù)癥狀、病因等將其歸納為“脅痛”“痰濁”等范疇。“十一五”期間，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將“肝癖”確定為NAFLD的中醫(yī)病名，同時中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會最新推出的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識》[2]也指出了NAFLD的中醫(yī)病因病機，即NAFLD是由飲食不節(jié)，勞逸失度，情志失調(diào)，久病體虛，稟賦不足上述幾種原因單獨或兼并存在導致肝體受損，臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生的痰濕、瘀濁等病理產(chǎn)物又反作用于肝臟，不斷惡性循環(huán)的一種疾病。

既往大量研究及臨床經(jīng)驗表明中醫(yī)治療本病具有較好的臨床療效，各大醫(yī)家也有自己的心得體會：如國醫(yī)大師徐經(jīng)世徐老認為“內(nèi)科雜證致因在郁”，故提出了從“六郁”論治，重在解郁的觀點[3]；薛伯壽薛老認為“太陰、陽明運化失和，少陽轉(zhuǎn)樞不利”乃該病內(nèi)在病機，故創(chuàng)立了“和合思想”，認為法當和解少陽，條達氣血[4]；此外李佃貴教授提出了“濁毒理論”，臨床上以化濁解毒、散瘀降脂辨證論治該病亦取得了良好療效[5]。

劉華寶教授從事中醫(yī)相關(guān)臨床工作30余年，在肝病治療上進行了一系列的理論創(chuàng)新[6-7]，在慢乙肝[8]、肝硬化[9]甚至慢加急肝衰竭[10]等重癥疾病上均獲得了較好的臨床療效。其中“肝為氣之制”理論可堪稱肝病治療的精髓，被廣泛應用于各類肝病的辨證論治，本文重在闡述該理論在代謝相關(guān)脂肪性肝病上的使用。

肝體用失調(diào)是主要病機，氣機失調(diào)是中心環(huán)節(jié)

《靈樞·百病始生》“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑……則血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通……血氣不次，乃失其?！?，上述原文揭示了疾病發(fā)生的基本病因病機，肝癖之病也不例外。肝癖多因飲食不節(jié)、久居濕盛之地、勞逸失度、情志不暢、先天不足或后天多病致機體正氣虧虛等致病，上述病因單獨或兼并傷人，導致肝體受損。肝為剛臟，體陰而用陽，其正常生理活動依靠肝氣的疏泄調(diào)達，肝氣又依賴于肝血的濡養(yǎng)，因此當肝體受損時，肝氣亦無法獨善其身[11]。肝失疏泄無以調(diào)暢氣機，肝臟氣機紊亂，臟腑功能失調(diào)，導致精血津液運行障礙，痰飲、水濕、血瘀等濁邪隨之生成，久之不愈郁而發(fā)熱進展為濁毒內(nèi)蘊臟腑，反過來又加重肝體受損，如此惡性循環(huán)，最終形成肝體用失調(diào)的結(jié)局。由此可見氣機失調(diào)是肝癖進一步發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

肝為氣之制

“血氣不和，百病乃變化而生?！苯沂玖巳巳绻麣庋徽{(diào)，各種疾病就會由此發(fā)生的內(nèi)在機理。機體氣血調(diào)和，各行其道，血氣經(jīng)道滿溢充足則身體強健，說明了氣血協(xié)調(diào)的重要性?！端貑枴づe痛論篇》曰：“余知百病生于氣也”，當飲食不節(jié)，情志失常及外邪等因素侵害人體時，往往氣先受之。目前多數(shù)醫(yī)家認為飲食偏好釀生的痰濕之邪，阻遏中焦，導致脾失健運，精血津液輸布失常，使痰瘀互結(jié)于肝臟是肝癖的主要機制；雖也重視氣機失調(diào)在肝癖中的重要地位，卻更強調(diào)中焦即脾胃氣機升降失調(diào)，而非少陽樞機不利。

劉師在熟讀經(jīng)典理論及深刻體會臟腑正常生理特性的基礎(chǔ)上，認為肝臟氣機失調(diào)才是肝癖進展的中心環(huán)節(jié)。肝主氣機，調(diào)暢全身的氣血運行。各種因素引起全身氣機紊亂，進而致使肝氣失于疏泄，氣機阻滯于肝臟，故見右脅脹痛，胸部或上腹部脹悶感，善太息；氣機不暢影響水液運行，痰濕內(nèi)生，濕困脾阻則運納失度，故見口淡喜溫飲，納差，大便稀溏，倦怠乏力及周身困重；濕郁化熱內(nèi)蘊中焦，可伴口干苦，黃疸，小便短赤等癥狀；氣為血帥，氣滯血亦滯，故見右脅部包塊或刺痛，面色晦暗，舌面可出現(xiàn)瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲等征象。久不治所生成的痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物堆積，氣血化生無源，一方面肝體失于濡養(yǎng)，病情逐漸由實轉(zhuǎn)虛，形成虛中夾實之象，故又可見右脅隱痛或灼痛不適，伴口干，五心煩熱等癥狀；另一方面肝主疏泄，肝氣可調(diào)理制約全身氣機，肝氣不足則推動功能受限，肝失疏泄愈加嚴重，反過來又抑制全身氣機，形成惡性循環(huán)。因此認為治療肝癖時調(diào)暢全身氣機重在調(diào)理肝氣。

順性而治

諸多經(jīng)典原文均闡述了疾病治療當“順其自然”，遵循四時五臟陰陽的原則。如《靈樞·逆順篇第五十五》“氣之順逆者，所以應天地、陰陽、四時、五行也?！?，《靈樞·五亂篇》“四時者，春夏秋冬，其氣各異，營衛(wèi)相隨，陰陽已和，清濁不相干，如是則順之而治”，順應自然，掌握順逆的常規(guī)，并懂得如何運用這些法則，就可以用簡單易行的方法得到更好的療效。

《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風木之臟……體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達暢舒之性”，揭示了肝臟的生理特點是體陰用陽。“體陰”即肝藏血，一是指肝血可濡養(yǎng)肝體，以制約肝陽，使肝陽不偏亢。同時肝氣充足，得以正常發(fā)揮固攝功能正常而防止出血。二是調(diào)節(jié)血量，在正常生理情況下，人體各部分的血液量保持相對恒定，隨著生理情況的改變，肝臟可將所貯藏的血液向機體的外周輸布，以供機體活動需要?！坝藐枴奔锤沃魇栊?，其義有四。肝臟疏泄功能正常，則氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑生理活動得以維持協(xié)調(diào)；調(diào)暢氣機使血行通暢，從而調(diào)暢精神情志；促進脾氣上升，脾以升為健，從而促進脾胃消化；肝疏泄條達，經(jīng)絡(luò)疏通，精液藏泄有度，從而調(diào)控兩性生殖功能。劉師朔源經(jīng)典，思而解惑，悟而創(chuàng)新，最終悟出了“順性而治”的治療思想，其授課時亦曾多次言“肝為剛臟，治當以順其毛而捋”，強調(diào)治療疾病應建立在掌握其正常生理特點的基礎(chǔ)上，繼而辨證論治，如此可事半功倍。

1 順其“陽”而治-肝為氣之治

喜條達、惡抑郁是肝臟的生理特性，肝屬木，木論曲直，指如樹枝一般向上向外舒展，引申為生發(fā)、條達。上文提到肝臟氣機失調(diào)是肝癖疾病進展的中心環(huán)節(jié)，故劉師認為調(diào)理肝臟氣機，即保持肝氣柔和、舒暢、升發(fā)、條達，既不抑郁也不亢奮的充和之象，才能維持正常的疏泄功能，因而多使用行氣之品，使氣機運行通暢。

2 順其“陰”而治-滋陰潛陽

肝藏血，血屬陰。肝癖主要發(fā)病機制為肝體受損，肝用無能，隨著疾病進展，機體氣血失調(diào)，血液運行失常，久之瘀血內(nèi)生。瘀血日久不治，新血無從以生，因而又加重了肝血、肝陰不足及肝體受損程度。因而肝癖疾病發(fā)展到了后期，其主要病機一定是虛中夾實，“虛”在肝氣及肝陰不足，“實”在痰瘀互結(jié)；故治療時應仍以調(diào)肝氣（補肝氣）與滋養(yǎng)肝陰，預防肝陽偏亢并重，再依據(jù)“瘀血不去，新血不生”的病理特點，佐以活血化瘀，健脾化痰。如此“順”性而治，便達到了“體”“用”兼顧，一厘一毫皆在掌握之中。

肝體受肝血肝陰之濡養(yǎng)，肝氣自然升發(fā)條達，調(diào)暢全身氣機，氣機正常運行，又反作用于精血津液的輸布，如此循環(huán)往復，方能維持身體正常機能，故臨床處方亦顧及此特性輔以少量滋陰潛陽之品。

小 結(jié)

《知醫(yī)必辨》云：“人之五臟，惟肝異動難靜……惟肝一病則常延及他臟”意在強調(diào)肝為五臟之賊[12]，《讀醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善調(diào)肝，乃善治百病”[13]。由此可見，從古至今，諸代醫(yī)家均重視調(diào)肝在疾病治療中的重要地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載疾病發(fā)病原因主要責之于氣，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，故而引申為百病責之于肝失疏泄[14]。代謝相關(guān)脂肪性肝病是一種由諸多因素雜合導致的代謝障礙性疾病，其主要中心環(huán)節(jié)在肝氣不調(diào)。氣為血帥，氣滯不行則瘀血內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)、津液不達，故臟腑失于濡養(yǎng)而不足，臟腑本體受損繼而影響功能活動，疾病進一步惡化。劉師博文強記，從古代中醫(yī)經(jīng)典著作中歸納總結(jié)出了屬于自己的一套理論體系即“肝為氣之制（治）”，結(jié)合該病現(xiàn)代醫(yī)學病因及地理特點，將該思路貫穿于代謝相關(guān)脂肪性肝病治療的始終。同時依據(jù)氣血津液運行關(guān)系及臟腑疾病傳變特點，未病先防，已病防變[15]，輔以活血化瘀、健脾清熱除濕、滋養(yǎng)肝陰等治法，體現(xiàn)了同病異治[16]、因地制宜及“治病必求于本”[17]的中醫(yī)治療原則，看似思維跳脫，實則法從證立、方從法出，不過靈活變通爾。

病案舉例

童某，男，54歲。2021年11月28日初診。主訴：反復肝區(qū)脹滿不適1年余，加重半月。1年前患者因肝區(qū)脹滿不適，于當?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未引起重視，未至醫(yī)院診治，后癥狀反復發(fā)作。半月前，患者無明顯誘因肝區(qū)脹滿不適再發(fā)加重，伴時有口干苦，欲溫飲，無肝區(qū)疼痛，無噯氣、反酸、惡心、嘔吐、厭油、腹脹及腹痛等不適，納可，眠安，小便黃，大便1次/d，色黃成形。舌淡暗紅，苔薄黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)怒張。脈弦滑緩。輔助檢查：2021-11-06腹部彩超：1、肝大（14.3 cm），脂肪肝；2021-11-08肝纖維化瞬時彈性測定（FibroScan）：控制衰減指數(shù)（Controlled attenuation parameter，CAP）：314.0 dB/m，肝硬度測定值（Liver stiffness measurement，E）：5.3 kPa。西醫(yī)診斷：代謝相關(guān)脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：肝癖，氣滯血瘀，濕重熱輕證；治以疏肝理氣，活血化瘀，輔以清熱除濕。方選柴胡疏肝散合丹參飲加減，方藥：柴胡、香附、焦山楂、生山楂、膽南星、甘草各6g，枳殼、白芍、木香、法半夏、丹參、郁金、姜黃、栝樓、地龍各9g，陳皮、金錢草、龜甲、烏梅各12g，茯神、白術(shù)各15g，南沙參、茵陳、鱉甲、牡蠣各18g，砂仁、檀香各3g，蒼術(shù)5g。顆粒劑，20劑，沖服，2袋 /d，每次 150mL，早晚飯后溫服。

2021年12月30日二診?；颊咻^前癥狀好轉(zhuǎn)，偶有肝區(qū)脹滿不適，口不干、稍苦，納眠可，小便偏黃，大便同前。舌質(zhì)稍暗，苔薄黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)怒張。脈滑澀。辯證為：肝氣郁滯，肝脾血瘀，濕熱蘊結(jié)證；以疏肝理氣，清熱除濕，活血化瘀為治法。方選逍遙散甘露消毒丹化裁，方藥：柴胡、防風、蒺藜、土鱉蟲、桃仁、水紅花子、青皮、三棱、莪術(shù)、當歸各6g，黃芩、丹參、郁金、知母、白芍各9g，陳皮、黃精、龜甲各12g，連翹、茯神、白術(shù)、石菖蒲、香櫞、雞內(nèi)金、浙貝母、夏枯草、牡蠣各15g，南沙參、茵陳、鱉甲各18g，仙鶴草30g。20劑，服藥方法同前。

2022年2月10日三診?；颊呶丛僭V肝區(qū)不適，無口干苦，其余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌稍紅，舌體不大，苔薄黃，脈細澀。輔助檢查：血脂：甘油三酯：2.3 mmol/L，其余項目正常；糖化血紅蛋白：7.3%；血常規(guī)、肝功正常；腹部彩超：脂肪肝；Fibroscan：CAP：254.0dB/m，E：4.3kPa。舌下脈絡(luò)迂曲。辯證為肝陰不足，濕瘀熱夾雜證；治以滋陰潛陽，健脾益氣，佐以活血化瘀，清熱利濕。方選一貫煎合秦艽鱉甲湯加減。處方如下：柴胡、當歸、梔子、羌活、獨活各6g，半夏、西洋參、生地、丹參、姜黃、桔梗、枳殼、焦山楂、生山楂各9g，黃芩、秦艽、枸杞子、白芍、麥冬、蟬蛻、黃精各 12g，茯神、白術(shù)、天冬、僵蠶、佛手各15g，茵陳、薏苡仁、敗醬草各18g，熟大黃3g，砂仁、檀香各5g。

按：患者因“反復肝區(qū)脹滿不適1年余，加重半月”就診，結(jié)合病史、癥狀及輔助檢查代謝相關(guān)脂肪性肝病診斷明確。初診時癥見：肝區(qū)脹滿不適，伴時有口干苦，欲溫飲，納可，眠安，小便黃，大便1次/d，色黃成形。舌淡暗紅，苔薄黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)怒張。脈弦滑緩。辨證為氣滯血瘀、濕重熱輕證?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，久居重慶山城濕盛之地，患病證型多為濕熱蘊結(jié)[18]，加之情志失調(diào)等諸多因素合而傷人，導致肝體受損，肝臟功能失調(diào)。肝氣失于疏泄，氣滯不行故見肝區(qū)脹滿不適；濕邪外侵，郁遏中焦氣分，脾陽不振，故見口干欲溫飲；久之郁而化熱故見口苦、小便黃；氣為血帥，氣滯不行則瘀血內(nèi)生，故見舌下脈絡(luò)怒張。舌淡暗紅，苔薄黃，舌體胖大，邊有齒痕，脈弦滑緩，均為氣滯血瘀、濕重熱輕之征象。以疏肝理氣，活血化瘀，輔以清熱除濕為治法。方選柴胡疏肝散合丹參飲加減，方中柴胡配伍香附、枳殼、木香、檀香加強疏肝理氣的同時，亦可清瀉郁火。陳皮、砂仁溫中行氣，搭配法半夏燥濕化痰，栝樓利氣寬胸化痰，膽南星清火化痰，茯神、白術(shù)、蒼術(shù)健脾除濕，標本兼顧。山楂、丹參、郁金、姜黃活血化瘀；再輔以金錢草、茵陳清熱利濕，地龍清熱利尿，通利經(jīng)絡(luò)。清代醫(yī)家王旭高“治肝三十法”[19]中記載肝氣久郁脹甚，疏之更甚者，法當柔肝。劉師深以為然，故加用白芍、烏梅、南沙參等藥滋養(yǎng)肝陰，輔以龜甲、鱉甲、牡蠣滋陰潛陽，預防肝氣疏泄太過，炙甘草調(diào)和諸藥。

二診時患者較前癥狀好轉(zhuǎn)，偶有肝區(qū)脹滿不適，口不干、稍苦，納眠可，小便偏黃，大便同前。舌質(zhì)稍暗，苔薄黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)怒張。脈滑澀。辯證為：肝氣郁滯，肝脾血瘀，濕熱蘊結(jié)證。以疏肝理氣，清熱除濕，活血化瘀為治法。方選逍遙散甘露消毒丹化裁，方中以柴胡既與香櫞疏肝理氣，又與白芍養(yǎng)肝柔肝，再配以青皮、三棱、莪術(shù)、水紅花子、土鱉蟲行氣破血逐瘀；“一味丹參散，功同四物湯”[20]，予丹參合桃仁、郁金、當歸養(yǎng)血祛瘀，共奏“化瘀生新”[21]之意?；颊呖谏钥啵”闳云S，觀其舌脈見苔薄黃，脈滑澀，辯為濕熱蘊結(jié)證，故加用黃芩、茵陳清熱除濕，連翹、夏枯草輕宣郁熱。脾虛則濕盛，故加用茯神、炒白術(shù)健脾除濕，仙鶴草健脾祛瘀，雞內(nèi)金運脾開胃，陳皮燥濕化痰，浙貝母清熱化痰，石菖蒲開竅化濕。其中防風、蒺藜又可謂點睛之筆，兩者合用其意一在“又去濕之仙藥也，風能勝濕爾”[22]，即祛風除濕，避免濕熱搏結(jié)；其二在既防風可升清陽，達“濕為陰邪，非溫不解”[23]之意，蒺藜又能防陽氣升發(fā)太過。最后仍輔以知母、龜甲、牡蠣、鱉甲、南沙參、黃精滋陰潛陽。

三診時患者已未再訴肝區(qū)不適，無口干苦，其余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌稍紅，舌體不大，苔薄黃，脈細。輔助檢查：血脂：甘油三酯：2.3 mmol/L，其余項目正常；糖化血紅蛋白：7.3%；血常規(guī)、肝功正常；腹部彩超：脂肪肝；FibroScan：CAP：254.0dB/m，E：4.3kPa。舌下脈絡(luò)迂曲。辯證為肝陰不足，濕瘀熱夾雜證。治以滋陰潛陽，健脾益氣，佐以活血化瘀，清熱利濕。方選一貫煎合秦艽鱉甲湯加減。方中予當歸、生地、白芍、麥冬、天冬、枸杞子、黃精、西洋參滋養(yǎng)肺肝腎三陰。仍配柴胡、桔梗、枳殼、砂仁、檀香、佛手及升降散調(diào)暢氣機，預防養(yǎng)陰藥物滋膩礙脾。同時加用茯神、白術(shù)健脾益氣滲濕，半夏燥濕化痰，黃芩、茵陳、薏苡仁清熱利濕，羌活、獨活、秦艽祛除一身之風濕，梔子清瀉三焦，敗醬草逐瘀清熱。其余繼續(xù)延用丹參、山楂活血化瘀。

經(jīng)治療，患者當前復查相關(guān)指標提示血脂及糖化血紅蛋白稍升高，肝纖維化瞬時彈性測定脂肪肝值由最初的重度變?yōu)檩p度，腹部彩超提示脂肪肝，肝大已消失，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，療效確切。囑患者當前中藥顆粒劑20劑繼服，以此鞏固。