謝景開(kāi)

脊柱為人體重要的結(jié)構(gòu)，連接四肢與頭顱，也是支持、保護(hù)內(nèi)臟的支柱，承擔(dān)了身體重量的同時(shí)，保證軀體及下肢正?；顒?dòng)。一旦發(fā)生脊柱骨折，會(huì)嚴(yán)重影響身體活動(dòng)能力，需及時(shí)進(jìn)行有效的對(duì)癥處理。導(dǎo)致脊柱骨折的因素較多，如高處墜落、交通事故、重物撞擊腰部等。那么，脊柱骨折如何急救和護(hù)理呢？

脊柱骨折的急救

患者出現(xiàn)脊柱骨折，首先要脫離危險(xiǎn)環(huán)境送去醫(yī)院，但不能粗暴搬動(dòng)肢體，以防加重血管、骨折脫位，損傷脊髓神經(jīng)。轉(zhuǎn)運(yùn)期間，要采取單架、門板或木板運(yùn)送，要求2～4名救護(hù)者動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，讓傷者下肢靠攏，上肢貼于腰側(cè)，保持傷者體位為直線，避免脊柱彎曲。如果存在呼吸困難，要確保呼吸道通暢；若出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血，要采取胸腔閉式引流，以保證患者生命體征穩(wěn)定。

脊柱骨折的護(hù)理

脊柱骨折在不同階段要采取不同的護(hù)理方法。早期由于骨折背部存在明顯疼痛，可能還會(huì)因出血引發(fā)腹部腫脹，影響患者食欲。在護(hù)理過(guò)程中，需要進(jìn)行多方面考慮，包括翻身、飲食護(hù)理、個(gè)人清潔衛(wèi)生等。

體位護(hù)理

脊柱骨折患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡等問(wèn)題。所以，定期幫助患者翻身很重要。在翻身時(shí)，要保持受傷部位的局部固定，不彎曲、不扭轉(zhuǎn)，建議兩人同時(shí)翻動(dòng)，保持脊柱一條直線，在減輕局部疼痛同時(shí)，避免脊髓損傷加重。如頸椎受傷，要保證頭部和肩部同時(shí)翻動(dòng)，以維持頸部固定。

預(yù)防感染

護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者咳嗽，將痰液及時(shí)排出，避免肺部感染。在泌尿系統(tǒng)的護(hù)理過(guò)程中，需要對(duì)有神經(jīng)損傷以及腎積水的患者進(jìn)行導(dǎo)尿，且會(huì)陰部要經(jīng)常擦洗。長(zhǎng)期臥床的患者足跟以及骨性標(biāo)志突出部位容易出現(xiàn)褥瘡，康復(fù)期間建議每天用清水清潔皮膚，同時(shí)可加軟墊、氣墊等保護(hù)。

飲食調(diào)養(yǎng)

保證患者的營(yíng)養(yǎng)充足，可選擇牛奶、豆制品、肉類等蛋白質(zhì)高的食物；飲食要清淡，盡量吃半流質(zhì)、易消化的食物，忌辛辣和油膩的食物。此外，還要多曬曬太陽(yáng)。

用藥護(hù)理

脊柱骨折通常伴有脊髓損傷，可為患者提供營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如神經(jīng)節(jié)苷酯，不僅有助于恢復(fù)脊髓神經(jīng)，還能夠改善神經(jīng)損傷癥狀；使用糖皮質(zhì)激素能夠改善脊髓血流量，減輕對(duì)脊髓造成的進(jìn)一步傷害；甲鈷胺可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受損神經(jīng)纖維的修復(fù)；也可使用甘露醇脫水，減輕神經(jīng)水腫，但有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者慎用，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)與腎功能，以防脫水、血容量不足。

心理護(hù)理

患者入院后往往心情焦慮，此時(shí)護(hù)理人員要簡(jiǎn)單介紹醫(yī)院的環(huán)境以及治療大概過(guò)程。在手術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查工作，與患者進(jìn)行深入交流，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病的治療與康復(fù)，以減少悲觀情緒，積極面對(duì)疾病。整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)盡量保證動(dòng)作輕柔、迅速、準(zhǔn)確，爭(zhēng)取患者的積極配合。術(shù)后也要加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)其恢復(fù)的信心。此外，還要做好家屬的工作，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

脊柱骨折的治療方式

脊柱骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療，需根據(jù)病情合理選擇。

保守治療

骨折不超過(guò)椎體1/5，且沒(méi)有神經(jīng)癥狀，可進(jìn)行保守治療。前期至少4～6周需要完全臥床，可用毛巾和枕頭做體位復(fù)位，有條件者可進(jìn)行手法復(fù)位并固定；臥床1個(gè)月可復(fù)查，如果骨折愈合情況良好，可以在外固定支具的保護(hù)下開(kāi)始下床洗漱、如廁和吃飯，其他時(shí)間依然臥床。在臥床休息為主3個(gè)月后，再次復(fù)查。如果患者情況良好，可逐步增加活動(dòng)范圍，解除外固定支具。

手術(shù)治療

對(duì)嚴(yán)重骨折合并有神經(jīng)癥狀、脊髓損傷的患者，需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)，解除神經(jīng)壓迫。由于損傷部位不同，手術(shù)治療方式也有所不同。

后路手術(shù)

后路手術(shù)解剖容易，操作簡(jiǎn)單，易掌握，是大多數(shù)醫(yī)院所采取的手術(shù)方式。其中，脊柱骨折波及中、后柱，及后方韌帶附合體；脊柱的穩(wěn)定性受損；椎管內(nèi)有壓迫等，建議行后路手術(shù)。如行爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷椎體切除術(shù)，先對(duì)患者進(jìn)行全麻，采取仰臥位，以傷椎為中心行正中切口，然后把螺釘放入雙錐內(nèi)部，去掉椎板，再縫合硬膜裂口；使用生理鹽水沖洗干凈切口后，進(jìn)行有效縫合，覆蓋無(wú)菌敷料。一般手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，2～3 d后拔除引流管，1周左右即可下床活動(dòng)。再如Chance骨折，原則上根據(jù)椎體屈曲壓縮骨折處理，優(yōu)勢(shì)在于能夠讓患者早期下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效避免臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程中，主要是在脊柱中后柱加壓，撐開(kāi)前柱，由此讓骨折復(fù)位。對(duì)于骨折-脫位多合并脊髓損傷患者，在手術(shù)過(guò)程中先注射20 ml地塞米松，確定病情以及骨折類型，再使用頸托固定骨折部位，避免椎骨移動(dòng)。如果患者屬于爆裂性骨折，需要在側(cè)前方胸腹膜處游離骨塊，以減輕椎管壓力，后在椎體植入自體骨塊。術(shù)后需要臥床靜養(yǎng)，按時(shí)協(xié)助患者變換體位，靜脈滴注阿奇霉素、地塞米松5～7 d；術(shù)后1～3 d靜脈注射40～80 mg甲強(qiáng)龍，1～2次/d。

前路手術(shù)

最大優(yōu)點(diǎn)在于椎管減壓直截充分，前柱支撐植骨符合生物力學(xué)要求，融合率高。但前路手術(shù)解剖復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，不易掌握和推廣，對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高。其中，前方骨塊、椎間盤(pán)等致壓物難從后路取出且波及前柱穩(wěn)定性者，建議行前路手術(shù)。爆裂骨折患者在手術(shù)過(guò)程中，先進(jìn)行全身麻醉，然后取右側(cè)臥位，結(jié)合骨折部位，經(jīng)腹膜后入路，進(jìn)行錐刺全切術(shù)，將突出椎管內(nèi)部的骨折塊全部清除；然后椎管減壓，在傷椎相鄰的椎體打入兩枚螺栓，使用撐開(kāi)器復(fù)位椎體，確保脊柱正常生理曲度；再把骨塊嵌入其中，松開(kāi)撐開(kāi)器，將合適的鈦板置于螺栓上，螺帽擰入螺尾部，并將帶套起子原位留置；以帶套起子為支點(diǎn)，用壓縮鉗向中間壓縮，擰緊螺帽；松開(kāi)壓縮鉗與帶套起子，擰入固定螺釘。屈曲型骨折患者在手術(shù)治療過(guò)程中，先進(jìn)行全身麻醉，將商錐作為中心，打開(kāi)切口，進(jìn)行解剖定位；植入追根釘，避免椎弓根炸裂；經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)切除骨質(zhì)至椎體后緣，將椎體挖一個(gè)1.5～2.0 cm的骨洞；將明膠海綿置于骨洞內(nèi)，用L型嵌壓器使椎體后面塌陷解除壓迫。如果切除椎間盤(pán)及上位椎體下緣骨板，則行椎體間植骨融合術(shù)；若保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突，行對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及后側(cè)植骨融合術(shù)。

聯(lián)合入路手術(shù)

可彌補(bǔ)單一入路的不足，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。如脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，脊髓前后方均有致壓物、嚴(yán)重狹窄者，建議聯(lián)合入路手術(shù)治療。

微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。如患者年紀(jì)大且合并骨質(zhì)疏松，可行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）；如患者年紀(jì)輕且椎管內(nèi)無(wú)明顯致壓物，可行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，有輕微神經(jīng)癥狀可考慮經(jīng)皮椎間融合術(shù)、內(nèi)鏡下前路內(nèi)固定術(shù)。但伴有脊髓神經(jīng)損傷或脊柱不穩(wěn)的患者，一般選擇傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療。