李慧霞 張麗娜 黃雋英 譚麗萍 蔣銀芬 徐 博

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)是以疾病診斷為主要分組依據(jù),兼顧手術(shù)、操作以及患者年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素,將同質(zhì)病例組合成組,同組病例可直接比較,不同組病例經(jīng)過風險調(diào)整后也可進行比較[1-2]。DRGs支付在控制醫(yī)療費用不合理增長、促進醫(yī)療資源有效利用、縮短平均住院日、降低誘導性醫(yī)療消費方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[3-5]。隨著醫(yī)保改革和精細化管理的不斷推進,加大對醫(yī)療服務行為的管理、尋求成本管控是必然趨勢[6]。與此同時,護理管理也面臨著改革的挑戰(zhàn),如何直面DRGs支付改革帶來的變化,充分體現(xiàn)護理專業(yè)在醫(yī)療活動中的經(jīng)濟價值,主動提升護理專業(yè)發(fā)展的內(nèi)生動力,是值得護理管理者思考的問題。文章綜述了DRGs支付改革對護理管理的影響,并提出相應對策,以期為DRGs支付改革背景下的護理管理提供參考。

1 DRGs支付改革對護理管理的影響

1.1 護理成本管理觀念

隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和績效考核的不斷推進,以及護理的?？苹l(fā)展,護理人力成本將成為醫(yī)院人力成本中快速增長的部分,也很容易受到醫(yī)院成本控制政策的影響[7]。在優(yōu)化醫(yī)院成本管理時,醫(yī)生的行為、技術(shù)能力可直接影響DRGs付費及成本,但在護理成本管理方面如不可收費耗材和護理相關(guān)耗材管控、圍手術(shù)期以及并發(fā)癥管理方面的作用尚未引起重視[8]。澳大利亞新南威爾士護士協(xié)會指出,DRGs支付可能給護理專業(yè)發(fā)展帶來新的機會[9]。護理管理者需主動站在醫(yī)院發(fā)展的立場,主動參與護理成本管控,如參與病例組合的研討、成本核算和成本建模[10],從而合理科學地進行護理成本管控,制定和醫(yī)院相適應的護理隊伍發(fā)展規(guī)劃,尋求更可靠的人力資源配置決策。

1.2 護理經(jīng)濟價值評價

醫(yī)療經(jīng)濟價值是醫(yī)療服務勞動產(chǎn)品的價值和服務本身所創(chuàng)造的價值綜合[11]。以往,大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的財務系統(tǒng)沒有充分考慮到護理人員對醫(yī)院的直接經(jīng)濟貢獻[12],也沒有統(tǒng)一客觀的標準去量化評價護理經(jīng)濟價值。DRGs背景下,西方國家多采用每床日均費用替代醫(yī)療成本,但這些不能體現(xiàn)單個患者直接護理成本,也沒有考慮到護理資源需求的增加以及護理需求的變異性[13]。DRGs中的病例組合指數(shù)是醫(yī)療服務價格的首要考慮指標,但該指標并沒有將護理服務相關(guān)因素(護理人數(shù)、工作量等)作為數(shù)據(jù)分析和考核的標準,這很可能弱化護理服務在整個醫(yī)療體系中的作用[8]。臨床上,患者往往有其他合并癥,針對不同疾病復雜程度的患者,即使是相同護理項目,其護理勞動付出也不同。這些都給護理經(jīng)濟價值的客觀評價帶來很大難度[14]。因此,在DRGs背景下對護理經(jīng)濟價值進行評價,不僅可以為規(guī)范護理程序、改進護理技術(shù)和服務、提升護理收益方面打開新的思路,也可以更好地探索護理工作在醫(yī)療行業(yè)中的作用。

1.3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是制約或促進護理專業(yè)實踐的相關(guān)因素,包括組織環(huán)境和物理環(huán)境[15]。健康的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠降低患者疾病并發(fā)癥發(fā)生率與病死率,提高護士職業(yè)獲益感,減輕護士職業(yè)倦怠感[16]。低質(zhì)量的工作環(huán)境通常以人員配置不足為特征,高強度的工作及與之不匹配的待遇,會給護理人員的身心帶來不良影響,甚至直接或間接導致護理人員的離職[17]。有研究[18]表明,DRGs支付會明顯縮短患者住院時間、加快病床周轉(zhuǎn),進而增加護士的勞動強度。德國的1項橫斷面研究[19]顯示,實施DRGs支付后護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境、護理質(zhì)量、滿意度、情緒耗竭等都發(fā)生了顯著變化,具體表現(xiàn)為護理質(zhì)量下降、滿意度下降、情緒耗竭增加、工作環(huán)境惡化。但是,從積極方面看,隨著DRGs的不斷推進,醫(yī)院加強對各方面的成本管控,能夠有效地減少醫(yī)療資源的過度使用和浪費,尤其是對于藥品的管控,能夠推動建立合理用藥體系,在護理治療中減輕護士工作負荷,有可能使其從打針輸液“跑斷腿”的工作中得到部分解脫。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變同樣給護士工作內(nèi)容、工作流程、工作要求帶來變化,能夠極大地推動護理行業(yè)內(nèi)部轉(zhuǎn)型升級,并且工作要求的變化也可能會帶來新的工作機會。因此如何積極改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境,建立臨床護理路徑,規(guī)范臨床護理工作內(nèi)容,在有限成本下探索多樣化、滿足醫(yī)院需求的合理配置及技能組合,主動尋求系統(tǒng)變革,是擺在護理管理者面前的重要問題。

2 DRGs支付背景下護理管理應對策略

2.1 主動調(diào)控,提高護理人力資源效能

目前,關(guān)于護理人力資源配置已有較多的研究,如基于護患比的配比法[20]、基于多因素指標配比法[21]以及護理工作量測定的配比法[22]等。有研究[23]通過創(chuàng)建護理強度權(quán)重,以調(diào)整各個DRG的相對權(quán)重,用于醫(yī)院報銷和調(diào)整支付制度,以反映護理資源以及人力資源的配置。以往研究表明病例組合指數(shù)、護理強度等都可以反映患者敏銳度(即患者病情嚴重程度與所需的護理工作強度)進而影響護士配置,因此Mark 等[24]的研究通過比較未經(jīng)調(diào)整的護士配置、使用病例組合指數(shù)調(diào)整的護士配置和使用護理強度調(diào)整后的護士配置三者之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者間的差異主要與醫(yī)院所處地理位置、規(guī)模、是否為教學醫(yī)院等有關(guān)。呂美榮等[25]將DRGs指標用于內(nèi)科系統(tǒng)護理人力資源配置中,可以指導合理配置科室護理人力,且提高了護士和患者的滿意度。目前我國的護理人力資源處于挑戰(zhàn)與機遇并存,發(fā)展與改革并重的局面[26]。D′Agostino等[27]認為護理診斷的數(shù)量可作為預測住院時間的1項獨立性預測因子,能夠很好地反映患者護理的復雜性,不僅有助于客觀地確定護理工作量,還可以結(jié)合護理技能組合對護理資源進行針對性地分配,這提示護理診斷與DRGs相結(jié)合可能為護理人力資源配置提供新思路。DRGs指標在護理工作量研究中的探索性應用,為護理工作量的預測提供新的研究視角。Romito[28]認為醫(yī)院病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)是衡量患者護理復雜程度、所需護理資源以及護理工時的有效指標,CMI的差異體現(xiàn)患者復雜度和所需資源方面的差異。通過確定CMI與每日護理時數(shù)的相對比例,并將其用于輪班人員配置的矩陣中可以產(chǎn)生積極的結(jié)果。1項研究[29]顯示,通過觀察、記錄每個疾病診斷組的護理工時及護理強度并檢驗其一致性,結(jié)果顯示疾病診斷相關(guān)組可以用來估計護理工作量,并認為同類患者群體每天的護理工時和護理強度可以作為護理人員配置的參考依據(jù)。蔡曉芳等[30]的研究中,收集了心內(nèi)科患者的意識狀態(tài)、PCI術(shù)情況、護理級別以及DRG權(quán)重等,得出DRG權(quán)重對護理工作量的影響最大,可以利用DRG權(quán)重進行護理工作量的預測,為護理人力資源的合理配置提供參考。DRGs指標是影響護理工作量的重要變量,但其來源是基于各地區(qū)住院患者發(fā)生的歷史費用和時間數(shù)據(jù),容易受到當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境、物價政策等因素的影響,因此實際應用時應注意本土化調(diào)試。護理人力資源配置不是簡單的增減護士人數(shù),而是更好地進行人力組合,明確護理崗位職責、任職要求和崗位價值,重點是采用績效杠桿調(diào)動護士的工作積極性,更大程度地發(fā)揮護理人力資源效能。

2.2 多維度探索,合理評價護理經(jīng)濟價值

經(jīng)濟效益可以促進行業(yè)發(fā)展。1983年美國的護理類雜志就已經(jīng)關(guān)注了護理成本、市場及相關(guān)政策等的研究。而且,醫(yī)院護理管理系統(tǒng)中配備了成本管理主任及核算人員,以加強成本效益管理[31]。此后,各國護理管理部門逐漸開始進行護理經(jīng)濟學方面的研究,成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析和成本最小化分析等方法逐步被引入,用于醫(yī)療護理經(jīng)濟價值評價[32]。準確評估護理經(jīng)濟價值的前提是規(guī)范化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),但實際上護理工作的價值在醫(yī)療記錄中卻沒有足夠體現(xiàn)[33]。澳大利亞1項研究[34]認為,DRGs背景下需要進一步開發(fā)護理工作量測量和管理系統(tǒng),為護理經(jīng)濟價值評價提供客觀的數(shù)據(jù)支撐。通過獲取相關(guān)數(shù)據(jù)來重新定義患者需求的護理最小數(shù)據(jù)集(nursing minimum data set,NMDS),即具有護理專業(yè)特點的、統(tǒng)一定義分類的最小信息集合,它為滿足不同數(shù)據(jù)用戶的信息需求提供了可能,對護理專業(yè)的發(fā)展、衛(wèi)生保健服務和衛(wèi)生政策的發(fā)展帶來益處[35]。但到目前為止,護理經(jīng)濟價值評估仍是護理領(lǐng)域循證決策中一種有價值但尚未充分利用的信息[36]。DRGs背景下進行護理經(jīng)濟價值的探索,要明確護理成本以及護理工作強度,在當前醫(yī)保報銷體系中利用權(quán)重區(qū)分低強度護理項目和高強度護理項目,防止一概而論[37]。Welton等[38]提出了1種新的護理計費模式,即通過護理工作強度計費,與傳統(tǒng)計費方法比較,新的護理計費模式應用后5個月內(nèi),護理項目收費增加了32.2%。李姍[39]的調(diào)查顯示,CMI、DRG權(quán)重與護理工作量存在相關(guān)性,將CMI值用于科室整體風險系數(shù),DRG權(quán)重代表每個病組的護理難度及復雜程度,進而將其應用于護理工作量績效的計算中。

我國護理經(jīng)濟理論體系學科發(fā)展較緩慢,亟需構(gòu)建合理的成本核算體系,進行合理的人力資源規(guī)劃[40]。劉則楊[41]提出,護理服務綜合價值理念包括三個方面,一是要研究適宜的經(jīng)濟原則,正確評價護理價值;二是要建立護理工作價值的評價標準;三要開發(fā)合適的經(jīng)濟價值測量工具。近年來,我國逐步開展護理經(jīng)濟學研究,但仍未建立標準化評價機制。深入挖掘護理經(jīng)濟價值十分必要,護理管理者要重視護理價值的多維度探索,開發(fā)醫(yī)院的護理特色,提升護理品牌,提供護理信息化支撐,從而為提高護理經(jīng)濟價值提供依據(jù)。

2.3 優(yōu)化護理模式,適應醫(yī)療體制改革

臨床路徑以提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本為目標,對診療流程進行差異性控制和管理,這與DRGs的核心邏輯相類似[42]。西班牙的1項研究[43]指出,規(guī)范化的護理活動能有效改善醫(yī)療機構(gòu)的病例組合指數(shù),對醫(yī)院效益產(chǎn)生積極影響。有證據(jù)顯示,將臨床護理路徑應用于冠心病心絞痛患者中,不僅有利于疾病的康復,而且在一定程度上提高了護理滿意度[44]。此外,日間手術(shù)、日間病房作為一種高效的醫(yī)療運作模式,在DRGs支付中備受重視[45]。在此模式下要求護理人員最大限度地提高工作效率,對此護理管理者應主動建立標準化護理流程及干預措施,以適應高頻次的病床周轉(zhuǎn)及日益增長的入院、圍手術(shù)期、出院和隨訪服務需求,保證流程通暢和患者安全[46]。

隨著醫(yī)療體制改革,護理管理者需要主動關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生改革動向,積極探索基于護理角度的新發(fā)展方向或新的護理服務模式。日間病房和臨床護理路徑均較好地結(jié)合了患者疾病個性化需求和護理特色服務,護理管理者應結(jié)合DRGs的要點,充分發(fā)揮護理行業(yè)優(yōu)勢,轉(zhuǎn)變護理模式使其適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

2.4 仔細核查,配合抓好病案首頁質(zhì)量

病案首頁信息是DRGs分組最重要的依據(jù),也是按DRGs病組付費的最重要的依據(jù)[1]。病案首頁信息中,醫(yī)師填寫時容易忽略護理診斷(如壓瘡或跌倒)和護理操作(如留置PICC),需要責任護士與主治醫(yī)師加強溝通;患者一般情況和基本就診信息包含患者身份識別、支付類型、特殊治療單元使用(如輔助機械通氣)、患者轉(zhuǎn)歸和護理級別等,責任護士由于熟悉患者情況,是最好的復核人員[47]。醫(yī)療費用信息部分大多由醫(yī)囑信息系統(tǒng)導入,責任護士應關(guān)注并核對與護理相關(guān)的費用信息,即包括護理費、監(jiān)護及輔助呼吸費、治療用一次性醫(yī)用材料費、床位費和輸氧費等[1]。國外研究[48]顯示,接受過專業(yè)培訓的臨床?？谱o士,在嚴格核對護理相關(guān)費用信息后,可避免醫(yī)院潛在的損失。嚴格的病案首頁督導,是保證DRGs病組付費順利運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié),護理人員應仔細核查護理相關(guān)的費用信息,配合抓好病案首頁質(zhì)量。

3 小結(jié)與展望

綜上所述,DRGs支付改革對護理專業(yè)的影響不容忽視,護理隊伍需要主動迎接醫(yī)療改革。護理管理者應站在醫(yī)院的角度,在控制成本的前提下探索更為有效的護理技能組合,提高護理人力資源效能,在保證護理質(zhì)量的前提下積極探索護理人力資源配置的新方法。準確進行護理成本測量以及評估,探索DRGs背景下護理成本-效益的變化,準確把握護理經(jīng)濟價值;優(yōu)化護理服務模式和探索DRGs下護理人員的角色定位,促進DRGs病組付費地順利運行。如何在控制成本的基礎(chǔ)上進行人力資源的合理配置以及挖掘護理經(jīng)濟價值,制定專業(yè)的價值評價體系進行客觀評價,依然是未來研究的難點。