馮樹苓 黨 珍 郝仲梅 陳紹香 懷浚禎

氧療是臨床上常用于糾正患者低氧血癥的干預(yù)手段,在危重患者的救治中起著重要作用[1]。但研究[2]表明,過度氧療也會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。在常規(guī)氧療過程中,有16%～50%的重癥患者因過度氧療而導(dǎo)致高氧血癥[3]。高氧血癥是指在氧療時由于吸入高濃度或純氧或進(jìn)行輔助機(jī)械通氣,使動脈血氧分壓 (PaO2) 明顯提高的臨床狀態(tài),一般認(rèn)為PaO2≥ 120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為高氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。高氧血癥可對患者心、腦、肺、腎等多個器官造成不同程度的損傷,導(dǎo)致患者住院時間延長,病死率增高[5]。因此,在實(shí)施氧療時,必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行,且需合理監(jiān)測患者的相關(guān)指標(biāo)[6]。然而,目前我國多數(shù)情況下氧療醫(yī)囑未明確具體氧療參數(shù)和氧療目標(biāo)[7],臨床醫(yī)護(hù)人員對氧療安全的認(rèn)知也存在誤區(qū),特別是重癥患者氧療仍存在較多不規(guī)范現(xiàn)象[8-10]。本研究通過調(diào)查筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室臨床氧療管理現(xiàn)狀,分析氧療實(shí)踐中存在的問題并進(jìn)行原因分析,旨在為臨床規(guī)范重癥患者氧療實(shí)踐提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法,選取2022年1月-10月于筆者所在醫(yī)院EICU住院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間實(shí)施氧療;(2)氧療過程中實(shí)施動脈血?dú)夥治黾氨O(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不全。本研究共納入氧療患者353例,其中男性208例,女性145例;平均年齡(68.00±16.70)歲;患者主要診斷疾病類型為呼吸系統(tǒng)疾病129例,心血管系統(tǒng)疾病36例,消化系統(tǒng)疾病56例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病31例,藥物中毒25例,嚴(yán)重創(chuàng)傷18例,腎臟疾病18例,其他40例。所有患者在氧療過程中,均遵醫(yī)囑給予抽血,進(jìn)行動脈血?dú)夥治?共涉及動脈血?dú)鈽?biāo)本3 483份。

1.2 研究方法

收集患者姓名、性別、年齡、住院號等一般資料,及氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)和氧濃度(FiO2)等數(shù)據(jù),將相關(guān)數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入excel表格,并通過電子病歷和危重患者護(hù)理記錄單獲取患者血?dú)饨Y(jié)果對應(yīng)時間的氧療方式、血氧飽和度(SpO2)和高氧分壓患者氧濃度下調(diào)時間。通過床旁血?dú)夥治鰞x獲取患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,數(shù)據(jù)收集由2名研究人員完成,數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)雙人核對并隨機(jī)抽查驗(yàn)證信息的準(zhǔn)確性。參考相關(guān)文獻(xiàn),將PaO2≥120 mmHg設(shè)定為高氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,11]。根據(jù)科室血?dú)鈽?biāo)本采集時間、值班醫(yī)師處理血?dú)夥治鰣蟾鏁r間和醫(yī)師查房時間設(shè)定氧濃度下調(diào)時間節(jié)點(diǎn)為高氧血癥發(fā)生后4 h內(nèi)和10 h內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同氧療方式下高氧血癥發(fā)生率、氧分壓和氧合指數(shù)的情況

3 483份血?dú)夥治鰣蟾嬷?PaO2>100 mmHg的標(biāo)本有1 845份,占總標(biāo)本數(shù)的52.97%。PaO2≥120 mmHg的標(biāo)本有1 239份,涉及患者248例,即70.25%(248/353)的患者在住院期間氧療過程中曾發(fā)生過高氧血癥。不同氧療方式下PaO2和OI比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管脫機(jī)氧療和有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生高氧血癥比例相對較高,而經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者高氧血癥發(fā)生率相對較低。見表1。

表1 不同氧療方式下高氧血癥發(fā)生率、氧分壓和氧合指數(shù)的情況

2.2 不同PaO2患者下調(diào)氧濃度的時間分析

當(dāng)PaO2≥120 mmHg,4 h內(nèi)下調(diào)氧濃度的有175例次(占比14.12%),10 h內(nèi)下調(diào)氧濃度的有325例次 (占比26.23%)。且PaO2越高氧濃度下調(diào)的比例越高。不同氧分壓范圍,其氧濃度下調(diào)時間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較顯示,PaO2≥200 mmHg組4 h和10 h下調(diào)氧濃度的比例均高于PaO2120～<150 mmHg組和PaO2150～<200 mmHg組。見表2。

表2 不同PaO2患者下調(diào)氧濃度的時間比較

3 討論

3.1 危重癥患者氧療過程中高氧血癥發(fā)生率較高

臨床動脈血?dú)夥治?PaO2正常范圍為80～100 mmHg,>100 mmHg即為氧分壓增高。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),PaO2>100 mmHg的標(biāo)本有1 845份,PaO2≥120 mmHg的高氧血癥標(biāo)本有1 239份,有70.25%的重癥患者在住院氧療期間曾發(fā)生過高氧血癥,由此可見,筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室患者高氧血癥發(fā)生率較高,過度氧療現(xiàn)象較普遍。這與李曉婕等[12]的研究結(jié)果一致。孫建華等[1]的研究也指出,ICU很多患者在搶救或治療時,會吸入高濃度氧氣或純氧,特別是應(yīng)用機(jī)械通氣輔助時,患者吸入高濃度氧氣或潮氣量過大,這些會使患者長時間處于高濃度氧氣吸入狀態(tài)。研究[9]顯示,臨床醫(yī)護(hù)人員傾向于為重癥患者提供更多的氧氣,原因是醫(yī)護(hù)人員對高氧血癥的危害認(rèn)識不足和缺乏糾正高氧血癥的意愿和行動。我國急診氧氣治療專家共識[6]指出,對于無 CO2潴留風(fēng)險的患者推薦氧療目標(biāo)為血氧飽和度維持在94%～98%,以減少過度氧療的發(fā)生。鑒于目前臨床氧療最常用的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)是血氧飽和度(SpO2),因此,臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)氧療目標(biāo)設(shè)置監(jiān)護(hù)儀SpO2報警范圍,警惕過度氧療的發(fā)生[13]。近年來,臨床研究者已開始關(guān)注能反映患者氧分壓情況的無創(chuàng)指標(biāo),任開睿等[14]的研究指出SpO2不足以監(jiān)測高濃氧氣吸入情況下危重患者的氧合情況,而氧儲備指數(shù)(ORI)與PaO2呈正相關(guān),可以通過監(jiān)測ORI來預(yù)測PaO2,通過調(diào)整氧濃度來避免不必要的高濃度氧療。

本次調(diào)查結(jié)果顯示,氣管插管脫機(jī)氧療和有創(chuàng)機(jī)械通氣患者高氧血癥發(fā)生率相對較高。氣管插管脫機(jī)氧療患者高氧血癥發(fā)生率較高的原因可能是醫(yī)護(hù)人員為了讓患者能夠試脫機(jī)成功或延長脫機(jī)時間,給予患者濃度相對較高的氧療;而有創(chuàng)機(jī)械通氣患者高氧血癥發(fā)生率高可能原因有兩種,分別是在氣管插管初期為了盡快糾正患者嚴(yán)重的低氧血癥而給予較高濃度的氧氣,以及當(dāng)患者吸氧濃度低于35%時,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者吸氧濃度不高,沒有及時下調(diào)氧濃度,從而導(dǎo)致了高氧血癥的發(fā)生。

3.2 高氧血癥患者氧濃度及時下調(diào)比例較低

高氧血癥可對患者造成多系統(tǒng)的損傷[2],高氧血癥會對肺產(chǎn)生直接毒性作用[5],還與慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、心跳驟停、腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷等多種疾病的不良預(yù)后相關(guān)[15],因此,對患者實(shí)施合理氧療至關(guān)重要。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),高氧血癥患者下調(diào)氧濃度比例偏低,且下調(diào)氧濃度時間滯后,同時氧分壓越高下調(diào)氧濃度的比例越大,當(dāng)氧分壓>200 mmHg時,氧濃度下調(diào)比例明顯增加。Suzuki等[16]的研究也發(fā)現(xiàn),88%的高氧血癥事件發(fā)生時,醫(yī)護(hù)人員并沒有及時對吸氧濃度進(jìn)行調(diào)整。分析原因可能是,筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室常規(guī)血?dú)鈽?biāo)本多安排在晨間4∶00-6∶00集中采集,晨間工作量大,且醫(yī)囑缺少氧療目標(biāo),護(hù)士需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下才能明確給氧濃度的調(diào)節(jié)范圍,容易導(dǎo)致下調(diào)氧濃度處理不及時現(xiàn)象。多項(xiàng)研究[17-18]指出,工作量大是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不良氧療實(shí)踐的影響因素之一。再者,醫(yī)護(hù)人員對高氧血癥的危害認(rèn)知不足,對氧療安全的認(rèn)知存在誤區(qū),這與多個研究[1,9-10]的結(jié)論一致。近年來,研究者對保守氧療和常規(guī)氧療進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)保守氧療更能降低ICU患者的病死率[19]。因此,筆者建議,應(yīng)全面開展醫(yī)護(hù)人員氧療知識培訓(xùn),在此基礎(chǔ)上建議采集動脈血?dú)鈽?biāo)本可以由醫(yī)師來操作使其能在第一時間讀取患者的動脈血?dú)夥治鰣蟾?或許能在一定程度上減少氧濃度下調(diào)不及時的現(xiàn)象。

3.3 氧療醫(yī)囑欠規(guī)范

我國急診氧氣治療專家共識[6]指出, 氧療應(yīng)有氧療處方或醫(yī)囑, 并根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有氧療患者的氧療醫(yī)囑, 均未注明氧療目標(biāo);機(jī)械通氣和高流量氧療的醫(yī)囑注明了具體氧療方式,而其他途徑的氧療醫(yī)囑均為“氧氣吸入”,既沒有標(biāo)注具體氧療方式,也沒有給出氧流量范圍。提示醫(yī)護(hù)人員對規(guī)范的氧療醫(yī)囑內(nèi)容認(rèn)知不足,這與項(xiàng)俊之等[17]的研究結(jié)果一致。規(guī)范的氧療醫(yī)囑應(yīng)包括準(zhǔn)確的氧療方式、氧流量、吸氧濃度和血氧飽和度目標(biāo),以指導(dǎo)臨床護(hù)理人員合理實(shí)施氧療[10]。

實(shí)施目標(biāo)氧療是保證臨床氧療安全性的有效方法[20]。急診氧氣治療專家共識指出,目標(biāo)氧療的規(guī)范實(shí)施,對于無CO2潴留風(fēng)險的患者SpO2推薦目標(biāo)為94%～98%,而對有CO2潴留風(fēng)險的患者,推薦氧療目標(biāo)為 88%～93%[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,70.25%的重癥患者在氧療期間發(fā)生過高氧血癥。分析原因?yàn)?一方面醫(yī)護(hù)人員缺乏最新的氧療相關(guān)知識;另一方面醫(yī)護(hù)人員對目標(biāo)氧療知識認(rèn)識欠缺,對目標(biāo)氧療的重要性認(rèn)識不足。齊曉玖等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅18.50%的護(hù)士認(rèn)為氧療醫(yī)囑應(yīng)包括目標(biāo)血氧飽和度,只有18.39%護(hù)士掌握了急危重癥患者的目標(biāo)血氧飽和度,而知曉具有CO2潴留風(fēng)險的患者氧療時目標(biāo)血氧飽和度的護(hù)士也僅占22.25%。因此,筆者認(rèn)為規(guī)范的氧療醫(yī)囑是患者氧療安全的保障,它可以使護(hù)理人員根據(jù)患者病情變化及時合理的調(diào)整氧濃度,這種目標(biāo)范圍內(nèi)的合理調(diào)整,既保障了患者的安全,又減少了護(hù)士反復(fù)請示醫(yī)生的工作量。

綜上所述,急癥監(jiān)護(hù)室臨床氧療管理還有待改進(jìn),醫(yī)護(hù)人員對氧療安全認(rèn)知不足,建議管理部門結(jié)合國內(nèi)外循證證據(jù)制訂氧療規(guī)范,提高氧療醫(yī)囑的完整性和規(guī)范性,并加強(qiáng)培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員對氧療安全的認(rèn)知,減少重癥患者過度氧療,以保障臨床氧療的安全性。由于本研究是單中心回顧性調(diào)查,結(jié)果可能存在一定的局限性,為全面了解危重患者氧療管理現(xiàn)狀,后續(xù)將進(jìn)一步開展多中心的研究。