張 格 梁鑫悅 張 靜 孫盛楠 李 燕

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2021-2025年》[1]強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè),緊緊圍繞人民健康需求,構(gòu)建全面全程、優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)體系,為人民提供全方位全周期的健康服務(wù)。溝通在護(hù)理質(zhì)量中起到巨大作用,英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系報(bào)告[2]指出,大多數(shù)的患者投訴均源于溝通問(wèn)題。我國(guó)當(dāng)前護(hù)患溝通、護(hù)患信任度及醫(yī)院服務(wù)滿意度也亟須提高[3]。治療性溝通(the rapeutic communication,TC)指專注于改善患者心理和身體健康的面對(duì)面的互動(dòng)過(guò)程[4]。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(the registered nurses association of ontario,RNAO)發(fā)布了應(yīng)用和實(shí)施治療性溝通的最佳實(shí)踐指南[5]。2020年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(the American nurses association,ANA)提出護(hù)理人員必須與患者保持一種治療性的護(hù)患關(guān)系[6]。盡管目前許多國(guó)家要求護(hù)士具備治療性溝通能力,但護(hù)士與患者及其家屬的交流往往是膚淺、非治療性的溝通[7]。我國(guó)學(xué)者針對(duì)治療性溝通的研究多集中于臨床應(yīng)用的實(shí)施步驟,但缺乏量性測(cè)評(píng)工具來(lái)指導(dǎo)護(hù)理培訓(xùn)和臨床實(shí)踐。如何提高護(hù)士的治療性溝通能力,構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)體系是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。本文對(duì)治療性溝通的概念、評(píng)估工具及其在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為制定治療性溝通的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序,改善護(hù)患溝通提供參考。

1 治療性溝通的理論基礎(chǔ)及概念

Peplau于1952年提出了人際關(guān)系理論,為治療性溝通的概念奠定了理論基礎(chǔ),Peplau認(rèn)為治療性溝通需要考慮患者的生理、心理、環(huán)境和精神方面的影響[8-9]。1997年紐曼提出健康意識(shí)擴(kuò)展理論,強(qiáng)調(diào)治療性護(hù)患關(guān)系的目的是幫助患者識(shí)別有意義的模式以建立新的平衡,并促進(jìn)患者的醫(yī)療決策[10]。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同Servellen于1997年提出的定義,治療性溝通指提供者應(yīng)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的方式,以幫助患者克服心理或情緒方面困擾為目標(biāo)的溝通[11]。Xue等[12]進(jìn)行概念分析,提出護(hù)患治療性溝通是護(hù)患之間基于互相尊重基礎(chǔ)上的健康問(wèn)題信息互換過(guò)程[13]。

2 治療性溝通的測(cè)評(píng)工具

2.1 護(hù)生治療性溝通問(wèn)卷(the therapeutic communication questionnaire for nursing students,NSTCQ)

由伊朗學(xué)者Ghiyasvandian等[14]于2020年編制,用于評(píng)估護(hù)生的治療性溝通水平,共35個(gè)條目,包括促進(jìn)患者參與(6個(gè)條目)、維護(hù)尊嚴(yán)(6個(gè)條目)、準(zhǔn)備度(9個(gè)條目)、移情理解(7個(gè)條目)和反應(yīng)度(7個(gè)條目)5個(gè)分量表,其中條目9、13、33和35為反向計(jì)分,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。量表總Cronbach′s α為0.830,重測(cè)信度為0.822。但NSTCQ不適用于評(píng)估臨床護(hù)士的治療性溝通能力,且缺乏評(píng)估困難情景溝通能力的條目,目前尚無(wú)中文版本。

2.2 全球跨專業(yè)治療性溝通量表(global interprofessional therapeutic communication scale,GITCS)

由加拿大學(xué)者Campbell等[15]于2019年編制,以人際關(guān)系理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為框架,用于教師評(píng)估學(xué)生的治療性溝通技能。GITCS包括建立信任和親和力、共享權(quán)力、同理心3個(gè)維度,共35個(gè)條目,其中條目9、12和16為反向計(jì)分,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,量表總的Cronbach′s α為0.95。

精簡(jiǎn)版由原作者2022年在源量表的基礎(chǔ)上改編而來(lái),包括設(shè)置環(huán)境(6個(gè)條目)、建立信任(3個(gè)條目)、主動(dòng)溝通(6個(gè)條目)、溝通技巧(7個(gè)條目)、以患者為中心(3個(gè)條目)和潛在的阻礙(3個(gè)條目)6個(gè)維度,共28個(gè)條目,評(píng)分方式同源量表,總Cronbach′s α為0.932[16]。GITCS最初是用于評(píng)估教育效果,目前尚未評(píng)估其在護(hù)理領(lǐng)域以外的學(xué)生和其他文化背景中的適用性,尚無(wú)中文版本。

2.3 護(hù)士治療性溝通問(wèn)卷(the questionnaire to analyze the communication of nurses in nurse-patient therapeutic communication)

由西班牙學(xué)者Granados-Gámez等[17]于2022年編制,以Peplau的人際關(guān)系理論為基礎(chǔ),總Cronbach′s α為0.90。該問(wèn)卷包括專業(yè)人員(20個(gè)條目)、環(huán)境(14個(gè)條目)和患者(15個(gè)條目)3個(gè)維度,共49個(gè)條目,其中11個(gè)條目為反向計(jì)分,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。該問(wèn)卷可用于分析護(hù)患治療性溝通的影響因素,有助于制定干預(yù)措施,目前尚無(wú)中文版。

3 治療性溝通的研究現(xiàn)狀

3.1 治療性溝通在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

近年來(lái),國(guó)外較為關(guān)注治療性溝通的現(xiàn)狀及其影響因素。Adistie等[18]應(yīng)用自編的治療性溝通實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查101例患兒家屬,結(jié)果顯示53.5%的患兒家屬認(rèn)為護(hù)士實(shí)施的治療性溝通較差。其中6例患兒家屬表示護(hù)士與其溝通只是為了獲得操作前的家屬同意,期望護(hù)士能提供全面的治療性溝通,做到:(1)總是在提供護(hù)理前介紹自己;(2)關(guān)心患兒及其家屬;(3)定期溝通,提供疾病相關(guān)的信息;(4)傾聽(tīng)家屬的訴苦。治療性溝通有助于改善患者和家屬的負(fù)面情緒、促進(jìn)患者參與共同決策、確定最佳的治療措施、提高患者和家屬對(duì)診斷和治療方案的理解,但護(hù)理人員的治療性溝通能力仍有待提高。

20世紀(jì)90年代才有學(xué)者將治療性溝通引入我國(guó)的醫(yī)療護(hù)理工作中。近年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)治療性溝通研究較多,大量干預(yù)性研究證實(shí)了治療性溝通的效果。李婕妤[19]將治療性溝通應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者及其配偶間的溝通,改善了患者與配偶間癌癥相關(guān)問(wèn)題的溝通,緩解其焦慮、抑郁情緒。李瑛等[20]對(duì)104例慢性腎病血液凈化患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)照組采用口頭講解、發(fā)放健康手冊(cè)等常規(guī)健康教育,干預(yù)組通過(guò)治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)開(kāi)展為期3個(gè)月的持續(xù)性干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)組患者自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量顯著提高。楊靜華等[21]在醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用文獻(xiàn)回顧法和專家函詢法構(gòu)建了護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),包括溝通過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)和溝通結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)2個(gè)一級(jí)指標(biāo)、3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和67個(gè)三級(jí)指標(biāo),為評(píng)估護(hù)患溝通質(zhì)量提供了量性評(píng)價(jià)工具,為構(gòu)建護(hù)患治療性溝通方案、教育培訓(xùn)、開(kāi)展應(yīng)用研究奠定了基礎(chǔ)。

3.2 治療性溝通在護(hù)理教育中的應(yīng)用

護(hù)士是與患者及家屬溝通的主要群體,常需應(yīng)對(duì)患者及家屬負(fù)面情緒,因此,其在改善治療性溝通實(shí)施現(xiàn)狀方面具有重要作用。Popa-Velea等[22]指出,醫(yī)護(hù)人員有必要接受治療性溝通的相關(guān)培訓(xùn)。有學(xué)者建議將治療性溝通納入護(hù)理教育課程[23],護(hù)理教師通過(guò)實(shí)施治療性溝通策略,可以幫助護(hù)生建立健康的護(hù)患關(guān)系,完成其學(xué)術(shù)目標(biāo)。Coelho等[24]對(duì)60名接受治療性溝通課程的本科護(hù)生進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,研究結(jié)果顯示采用治療性溝通APP教學(xué)的護(hù)生對(duì)治療性溝通知識(shí)掌握和保持的更好。教育培訓(xùn)是改善治療性溝通實(shí)施現(xiàn)狀的重要驅(qū)動(dòng)力,建議為護(hù)理人員設(shè)置治療性溝通等繼續(xù)教育課程,并將其納入科室的綜合評(píng)定。

3.3 治療性溝通在溝通困難情景中的應(yīng)用

溝通可能會(huì)因疾病因素而變得復(fù)雜,例如譫妄、精神病和機(jī)械通氣等。Momennasab等[25]選取了10名護(hù)士和35名機(jī)械通氣患者,待患者拔除氣管插管后8～12 h對(duì)溝通的滿意度進(jìn)行評(píng)估,研究結(jié)果顯示,75%的溝通是由患者主動(dòng)發(fā)起的,溝通內(nèi)容主要與身體需求和疼痛有關(guān),45.7%的護(hù)士和54.3%的患者對(duì)護(hù)患溝通的滿意度非常低。對(duì)于存在語(yǔ)言溝通障礙的患者,利用治療性溝通技術(shù)和為患者制定個(gè)性化的互動(dòng)尤為重要。輔助溝通系統(tǒng)(augmentative and alternative communication,AAC)是治療性溝通的模式之一,是目前改善言語(yǔ)溝通障礙運(yùn)用最廣泛、最有效的方法[26]。Pina等[27]的范圍綜述結(jié)果顯示輔助溝通系統(tǒng)改善了護(hù)患治療性溝通、疼痛及其他癥狀,緩解了患者的負(fù)面情緒,提高了患者的滿意度。非語(yǔ)言溝通、繪畫、寫作、平板、電子喉等是國(guó)外常用的輔助溝通工具。

我國(guó)每年有20%～80%的ICU患者因接受機(jī)械通氣引起溝通能力嚴(yán)重受限[28],在淺鎮(zhèn)靜模式下,機(jī)械通氣患者的溝通需求顯著增加[29],但由于患者語(yǔ)言功能受損,護(hù)患治療性溝通的有效性較低。居馨星等[30]應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)對(duì)55例ICU機(jī)械通氣患者開(kāi)展干預(yù)研究,干預(yù)組使用研發(fā)的溝通APP進(jìn)行護(hù)患溝通,APP包括溝通互動(dòng)、不適評(píng)估、狀態(tài)測(cè)評(píng)和問(wèn)卷調(diào)研4個(gè)模塊,結(jié)果顯示基于溝通APP的輔助溝通系統(tǒng)能改善患者的溝通效果,緩解其焦慮和抑郁情緒,優(yōu)化ICU住院體驗(yàn)。2016年我國(guó)頒布了《輔助器具推廣和服務(wù)“十三五”實(shí)施方案》強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步做好輔助器具推廣和服務(wù)工作,這也加快了輔助溝通系統(tǒng)在護(hù)理領(lǐng)域的普及和應(yīng)用,為機(jī)械通氣、腦卒中、喉部手術(shù)等患者提供了溝通的可能[31]。未來(lái)建議國(guó)內(nèi)學(xué)者拓展護(hù)理科研空間,關(guān)注語(yǔ)言溝通障礙患者的需求,加強(qiáng)多學(xué)科合作,以高科技溝通輔助工具逐漸替代簡(jiǎn)單的非語(yǔ)言溝通,使治療性溝通能惠及所有患者。

4 我國(guó)治療性溝通研究存在的問(wèn)題與展望

我國(guó)治療性溝通的研究仍處于初級(jí)階段,研究類型單一,干預(yù)方案缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性,未來(lái)需要引入或構(gòu)建治療性溝通測(cè)評(píng)工具,定期測(cè)評(píng)各科室的護(hù)患治療性溝通現(xiàn)狀和效果。我國(guó)臨床護(hù)理人員的溝通能力處于中等水平,大部分年輕護(hù)士缺乏溝通技巧,困難情景溝通能力尤其薄弱,新入職護(hù)士是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期,關(guān)注并加強(qiáng)護(hù)士的治療性溝通能力非常重要[32]。常見(jiàn)的溝通培訓(xùn)方式主要包括角色扮演、情景模擬和案例教學(xué),受時(shí)間和空間的局限性,難以滿足日益增長(zhǎng)的治療性溝通培訓(xùn)需求,隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用,APP、人工智能和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)教學(xué)逐漸成為研究熱點(diǎn),未來(lái)應(yīng)基于大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)構(gòu)建適合我國(guó)文化背景的治療性溝通培訓(xùn)方案。