霍俊閣

（西南政法大學(xué)，重慶 401120）

一、問(wèn)題提出

人工智能正改變著醫(yī)療保健和醫(yī)學(xué)實(shí)踐，特別是數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)技術(shù)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)正在積極促進(jìn)完成各種醫(yī)學(xué)和臨床任務(wù)［1］。目前，人工智能在醫(yī)學(xué)的運(yùn)用主要集中于，智能輔助診療、智能藥物研發(fā)、智能語(yǔ)音識(shí)別與語(yǔ)義理解、健康管理和醫(yī)院管理等方面［2］?！叭斯ぶ悄芎歪t(yī)療的結(jié)合可以大大提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本”［3］。可是，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人致死案等事件的發(fā)生卻警示著，醫(yī)療人工智能在輔助診療過(guò)程中也可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤從而造成醫(yī)療事故。例如，在醫(yī)療人工智能介入診療情形中，如果醫(yī)療人工智能給出錯(cuò)誤的診斷建議或者參考信息，并就此對(duì)患者開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療行為，則可能造成患者輕傷、重傷或者死亡等損害。而對(duì)于借助人工智能而誤診、從而致使患者遭受損害時(shí)，應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)承擔(dān)法律責(zé)任并不清楚［4］，醫(yī)療人工智能與醫(yī)務(wù)人員何者才應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療事故罪的責(zé)任主體尚存爭(zhēng)議。因?yàn)槿藗內(nèi)晕淳歪t(yī)療人工智能的刑事責(zé)任主體地位達(dá)成一致意見(jiàn)，雖然大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療人工智能不是刑事責(zé)任主體，但也有觀點(diǎn)明確肯定醫(yī)療人工智能的刑事責(zé)任主體地位。例如，有論者提出，在智能醫(yī)療技術(shù)背景下，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療主體可能是智能技術(shù)或者智能機(jī)器人，從而使醫(yī)療事故罪責(zé)任主體出現(xiàn)模糊化［5］。那么，在人工智能視域下適用醫(yī)療事故罪時(shí)，需要前提性明確醫(yī)療人工智能是否屬于刑事責(zé)任主體，是否是醫(yī)療事故罪的責(zé)任主體。

對(duì)此應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，在當(dāng)前的弱人工智能技術(shù)階段和法律規(guī)范體系下，醫(yī)療人工智能不具有刑事責(zé)任主體地位，其不是醫(yī)療事故罪的責(zé)任主體。在當(dāng)前較長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療人工智能只是醫(yī)生進(jìn)行診療的輔助工具，屬于醫(yī)療器材的范疇［6］。即使是能夠通過(guò)其算法對(duì)病變部位進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，并提供明確診斷提示的診斷軟件，我國(guó)《醫(yī)療器械分類(lèi)目錄》也僅將其作為第三類(lèi)醫(yī)療器械管理，并沒(méi)有排除出醫(yī)療器械范疇?！拔磥?lái)如果出現(xiàn)所謂人工智能的‘奇點(diǎn)’，所謂的‘強(qiáng)人工智能’具有了自主意識(shí)和意志并能對(duì)抗人類(lèi)控制，其法律主體地位的決定權(quán)仍在人類(lèi)，而不可能自然具備?！保?］如果法律規(guī)范沒(méi)有明確賦予醫(yī)療人工智能刑事責(zé)任主體地位，其并不能當(dāng)然成為醫(yī)療事故罪的責(zé)任主體。所以，醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療事故罪責(zé)任主體依然是醫(yī)務(wù)人員，而不會(huì)帶來(lái)醫(yī)療事故罪的責(zé)任主體變革。

然而，人工智能醫(yī)療行為畢竟是人工智能技術(shù)與醫(yī)療行為的融合，其具有區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療行為的數(shù)據(jù)化、自主性、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜性等特征［8］。醫(yī)療人工智能的介入固然不會(huì)改變醫(yī)療事故罪的傳統(tǒng)責(zé)任主體，但卻深刻影響著醫(yī)療事故罪違法性和有責(zé)性的司法認(rèn)定。在醫(yī)療事故罪的司法適用中，醫(yī)療人工智能行為區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療行為的上述特征，重構(gòu)了患者知情同意原則、醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的適用邏輯，使得人工智能視域下的醫(yī)療事故罪面臨著違法性和有責(zé)性的認(rèn)定困境。基于此，本文將詳細(xì)闡述人工智能視域下醫(yī)療事故罪的適用變化，并通過(guò)違法阻卻事由和注意義務(wù)認(rèn)定模式的革新優(yōu)化其司法適用。

二、人工智能視域下醫(yī)療事故罪的適用嬗變

醫(yī)療人工智能明顯不同于普通醫(yī)療器械的診療技術(shù)和診療規(guī)范，正改變著醫(yī)療事故罪的司法適用。醫(yī)療人工智能對(duì)診療活動(dòng)的介入，使醫(yī)療人工智能算法和醫(yī)療人工智能臨床診療規(guī)范，深刻影響著患者知情同意和醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的認(rèn)定模式。在違法性認(rèn)定層面，醫(yī)療人工智能的介入會(huì)阻滯知情同意原則在醫(yī)療活動(dòng)的適用，使其難以阻卻醫(yī)療事故罪的違法性。而在有責(zé)性認(rèn)定層面，醫(yī)療人工智能的介入致使注意義務(wù)的通常標(biāo)準(zhǔn)失靈，臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，難以完成判定醫(yī)務(wù)人員是否違反注意義務(wù)的任務(wù)。

（一）違法阻卻困境：知情同意原則難以適用

治療行為在有可能治愈患者疾病的同時(shí)也潛藏著巨大風(fēng)險(xiǎn)，但在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中有時(shí)必要的風(fēng)險(xiǎn)根本難以避免，否則醫(yī)療勢(shì)必難以進(jìn)行［9］。于是，知情同意原則被適用于醫(yī)療事故罪中，用以阻卻醫(yī)療行為的刑事違法性?！八^知情同意原則，是指醫(yī)方應(yīng)當(dāng)就自己具有的、可能影響患方作出是否同意醫(yī)方實(shí)施醫(yī)療行為的決定的重要事項(xiàng)，向患方進(jìn)行充分的說(shuō)明，患方在完全理解醫(yī)方的說(shuō)明之后，自由地作出接受或者拒絕醫(yī)方實(shí)施醫(yī)療行為的決定”［10］。知情同意原則之所以能夠阻卻醫(yī)療行為的刑事違法性，主要在于“經(jīng)過(guò)患者本人同意的醫(yī)療決定，因其具備法律上的正當(dāng)性使得醫(yī)療行為消弭了可能存在的違法性。”［11］但是，其中的患者對(duì)醫(yī)療行為的同意必須是真實(shí)有效的同意，應(yīng)當(dāng)是患者在知情、理解醫(yī)療行為相關(guān)信息前提下自愿做出的同意決定。因?yàn)榛颊咧橥庠瓌t的確立源于患者自主決定權(quán)，而患者對(duì)相關(guān)醫(yī)療行為的錯(cuò)誤同意、受欺騙同意等非自愿同意并非行使其自主決定權(quán)的行為。

這就要求刑事司法適用知情同意原則時(shí)，必須排除患者因?qū)︶t(yī)療行為存在理解錯(cuò)誤或者缺乏充分理解，而做出與其真實(shí)意愿相違背的同意的情形。如果同意人對(duì)其同意的內(nèi)容完全沒(méi)有認(rèn)識(shí)，則不能將該同意歸屬為他自己作出的同意［12］。例如，由于醫(yī)務(wù)人員就相關(guān)醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)告知不充分或者告知錯(cuò)誤，使患者錯(cuò)誤選擇了風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療行為并造成損害的情形，顯然難以認(rèn)為患者對(duì)該醫(yī)療行為作出了同意，無(wú)法依據(jù)知情同意原則否定醫(yī)療行為的違法性?？墒?，醫(yī)療行為是高度專(zhuān)業(yè)化的工作，讓缺乏醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者完全理解醫(yī)務(wù)人員所告知的醫(yī)療行為信息并非易事。在此情形下，要保證患者同意的真實(shí)有效性，就需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為信息進(jìn)行明確、充分的告知，從而使患者能夠充分理解醫(yī)療行為相關(guān)信息。因而，在醫(yī)療事故罪中適用知情同意原則時(shí)，既要審查醫(yī)務(wù)人員是否充分告知了醫(yī)療行為的相關(guān)信息，也要審查患者對(duì)醫(yī)療行為的同意是否真實(shí)有效。換言之，能夠阻卻醫(yī)療事故罪刑事違法性的患者知情同意，必須是在醫(yī)務(wù)人員充分告知醫(yī)療行為相關(guān)信息下作出的真實(shí)有效同意?？墒?，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，不僅醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為的告知難言充分，而且患者同意醫(yī)療行為的真實(shí)有效性難以認(rèn)定，這使得知情同意原則難以適用于醫(yī)療事故罪的違法阻卻。

一方面，醫(yī)療人工智能的算法“黑箱”致使醫(yī)務(wù)人員無(wú)法詳細(xì)告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，從而難以在醫(yī)療事故罪中依據(jù)知情同意原則阻卻其違法性。因?yàn)楦鶕?jù)《民法典》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為的充分告知必然包含患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息。例如，《民法典》第1219條明確要求應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。又如，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11 條要求，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。而由于醫(yī)療事故侵權(quán)行為與醫(yī)療事故犯罪行為在行為結(jié)構(gòu)上并無(wú)差別，二者的區(qū)別主要在于危害結(jié)果程度大小不同。所以，上述規(guī)定依然適用于醫(yī)療事故罪中知情同意原則的認(rèn)定。換言之，在阻卻醫(yī)療事故犯罪行為違法性的場(chǎng)合，醫(yī)務(wù)人員必須向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，才能認(rèn)定其告知行為成立。這就要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者披露醫(yī)療人工智能的網(wǎng)絡(luò)攻擊的風(fēng)險(xiǎn)、影響患者醫(yī)療保健的偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)以及不匹配的風(fēng)險(xiǎn)［13］，因?yàn)獒t(yī)療人工智能面臨的上述三類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)均屬于具體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而不只是醫(yī)療人工智能遭遇的元風(fēng)險(xiǎn)。但是，智能算法天然存在著不透明的“黑箱”［14］，醫(yī)療人工智能中的無(wú)法解釋的算法“黑箱”，會(huì)使醫(yī)務(wù)人員無(wú)法完全認(rèn)知其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更難以解釋醫(yī)療人工智能上述三類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生類(lèi)型、概率及其節(jié)點(diǎn)，以及為什么會(huì)發(fā)生或者如何有效避免等信息。在無(wú)法向患者詳細(xì)告知醫(yī)療人工智能醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情形下，顯然很難認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員履行了充分告知義務(wù)，難以將知情同意原則作為其刑事違法的阻卻事由。

另一方面，醫(yī)療人工智能決策的難理解性致使患者難以作出真實(shí)有效同意，從而使知情同意原則難以適用于醫(yī)療事故罪的違法阻卻。如果從患者角度審視知情同意原則，可以發(fā)現(xiàn)，“無(wú)論采取哪種披露原則，也不論醫(yī)生披露多少醫(yī)療信息，在刑法上最為關(guān)鍵的是讓患者理解與自身相關(guān)的醫(yī)療行為及其后果?！保?5］可是，基于復(fù)雜神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的人工智能決策并不完全可理解，尤其是對(duì)患者而言更是如此［16］。因?yàn)樽詈玫臋C(jī)器學(xué)習(xí)系統(tǒng)距離實(shí)現(xiàn)類(lèi)人學(xué)習(xí)和思維仍有很長(zhǎng)的距離［17］，醫(yī)療人工智能思維與人類(lèi)思維之間的差距，使得患者難以理解醫(yī)療人工智能的決策邏輯。而且，人工智能系統(tǒng)不會(huì)自動(dòng)存儲(chǔ)與其決策有關(guān)的信息，其無(wú)法像人類(lèi)一樣生成事后解釋?zhuān)?8］，不能在給出結(jié)果之后再追溯回來(lái)解釋其決策過(guò)程。如果患者要理解醫(yī)療人工智能給出的決策，就需要遵循事前解釋邏輯進(jìn)行理解，即需要在醫(yī)療人工智能輸出決策結(jié)果之前為其設(shè)置解釋程序。但是，這一做法明顯會(huì)因額外增加醫(yī)療人工智能研發(fā)、生產(chǎn)、應(yīng)用成本而缺乏可行性，所以患者無(wú)法通過(guò)設(shè)置事前解釋程序的方式來(lái)理解醫(yī)療人工智能的決策。那么，在刑法規(guī)范評(píng)價(jià)上，如果患者對(duì)醫(yī)療人工智能的決策缺乏充分理解，則難以認(rèn)為其對(duì)醫(yī)療人工智能介入下診療行為的同意是真實(shí)有效的。并且，在理性人意義上，如果患者明確知道醫(yī)療人工智能決策存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，卻難以獲得與決策風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的可理解信息時(shí)，其通常會(huì)基于原有知識(shí)儲(chǔ)備、社會(huì)閱歷甚至是對(duì)醫(yī)療人工智能決策的風(fēng)險(xiǎn)想象而作出保守決策，從而對(duì)屬于新技術(shù)新領(lǐng)域的醫(yī)療人工智能采取排斥態(tài)度。因此，醫(yī)療人工智能介入診療情形下的患者真實(shí)有效同意難以證成，難以依據(jù)知情同意原則阻卻醫(yī)療事故罪違法性。

（二）責(zé)任認(rèn)定困境：注意義務(wù)通常標(biāo)準(zhǔn)失靈

通說(shuō)認(rèn)為，犯罪過(guò)失的本質(zhì)是違反注意義務(wù)，行為人違反注意義務(wù)則具有過(guò)失責(zé)任［19］。那么認(rèn)定醫(yī)療事故罪主觀責(zé)任的核心就在于，醫(yī)務(wù)人員是否違反了注意義務(wù)。與醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的一般認(rèn)定不同的是，在醫(yī)療人工智能介入診療的情形下，除了要判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)通常注意對(duì)象的注意義務(wù)外，還需要判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)，不能依據(jù)信賴(lài)原則直接豁免該注意義務(wù)。因?yàn)閲?guó)內(nèi)外醫(yī)療實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療機(jī)器人致人損害事件說(shuō)明，即使按照操作規(guī)范應(yīng)用醫(yī)療人工智能，也不可避免地會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤，從而引發(fā)致患者損害的醫(yī)療事故。人們之所以廣泛應(yīng)用醫(yī)療人工智能不是因?yàn)槠浒俜职贌o(wú)風(fēng)險(xiǎn)，而是基于其安全性要高于人類(lèi)。而且，醫(yī)療人工智能所包含的深度學(xué)習(xí)、自主決策等自主性技術(shù)，使得醫(yī)療人工智能的錯(cuò)誤呈現(xiàn)出不確定性和不可預(yù)知。擁有自主技術(shù)的人工智能對(duì)個(gè)別患者的醫(yī)療決定，通常不能被明確地判定為正確或不正確［20］。在醫(yī)療人工智能介入診療的情形中，醫(yī)務(wù)人員很難精確判斷醫(yī)療人工智能的哪一項(xiàng)決定是錯(cuò)誤或者正確的，無(wú)法準(zhǔn)確無(wú)誤地剔除出它的錯(cuò)誤決定。所以，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，醫(yī)務(wù)人員必然對(duì)醫(yī)療人工智能可能發(fā)生錯(cuò)誤并引發(fā)醫(yī)療事故這一事實(shí)，具有預(yù)見(jiàn)可能性。既然如此，醫(yī)務(wù)人員就無(wú)法主張對(duì)醫(yī)療人工智能的信賴(lài)而豁免注意義務(wù)。換言之，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，醫(yī)務(wù)人員需對(duì)此負(fù)有注意義務(wù)，認(rèn)定醫(yī)療事故罪主觀責(zé)任時(shí)需審查醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。

而按照《民法典》第1221 條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員是否違反了注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。具體到醫(yī)療事故罪適用實(shí)踐中，注意義務(wù)的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，通常是指臨床診療規(guī)范中的當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平。因?yàn)樵\療技術(shù)規(guī)范既是醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要件的重要認(rèn)定依據(jù)，①《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》第56 條第2 款規(guī)定，“具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的‘嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任’：……（六）嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；……”。也是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要標(biāo)準(zhǔn)。②《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第4 條規(guī)定：“醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家鑒定組，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?！边@就把注意義務(wù)的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，限定在了臨床診療規(guī)范層面。而且，當(dāng)前對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的幾種代表性解釋?zhuān)际且浴芭R床診療規(guī)范”為基本標(biāo)準(zhǔn)［21］。如有論者指出，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”中的醫(yī)療水平指的是損害發(fā)生當(dāng)時(shí)臨床所能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平［22］。所以，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時(shí)臨床診療規(guī)范上的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)，才應(yīng)被認(rèn)定為違反了注意義務(wù)而對(duì)患者損害具有過(guò)失。但是，在醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療事故罪認(rèn)定中，臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”這一注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)卻明顯失靈，無(wú)法成為判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能所負(fù)注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

其一，醫(yī)療人工智能臨床醫(yī)療水平的診療規(guī)范并不健全，難以依據(jù)臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。盡管?chē)?guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》規(guī)定了“人工智能輔助治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范”但該規(guī)定僅適用于應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助實(shí)施手術(shù)的場(chǎng)合，不適用于醫(yī)療人工智能診斷以及其他治療場(chǎng)合。可以說(shuō)，當(dāng)前在醫(yī)療機(jī)器人輔助實(shí)施手術(shù)之外的場(chǎng)合，沒(méi)有與醫(yī)療人工智能臨床醫(yī)療水平相關(guān)的規(guī)范性文件。實(shí)際上，即使在醫(yī)療機(jī)器人輔助實(shí)施手術(shù)的場(chǎng)合，也難以真正將該規(guī)范作為認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的刑事司法標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楫?dāng)前尚未出臺(tái)統(tǒng)一適用的醫(yī)療人工智能技術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)，這將造成不同研發(fā)者、生產(chǎn)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)同類(lèi)醫(yī)療人工智能產(chǎn)品操作規(guī)范的設(shè)定不一，從而難以同等評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的行為是否符合該管理規(guī)范中“嚴(yán)格遵守人工智能輔助治療技術(shù)相關(guān)操作規(guī)范”的要求。如果將該規(guī)范作為確定醫(yī)療人工智能臨床醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否違反注意義務(wù)，會(huì)帶來(lái)類(lèi)案中過(guò)失責(zé)任的認(rèn)定混亂，容易使醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療事故刑事案件出現(xiàn)類(lèi)案異判。因而，無(wú)法以臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了注意義務(wù)。

其二，無(wú)法參照普通醫(yī)療設(shè)備的診療規(guī)范確定醫(yī)療人工智能醫(yī)療水平，從而難以依據(jù)臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。將當(dāng)前階段的醫(yī)療人工智能歸入醫(yī)療器械范疇，并不意味著能夠參照與普通醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范等臨床診療規(guī)范，來(lái)確定醫(yī)療人工智能的醫(yī)療水平。這不僅在于醫(yī)療人工智能以大數(shù)據(jù)和深度學(xué)習(xí)為核心技術(shù)，通過(guò)數(shù)據(jù)和算法的相互結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)其診療功能，與普通醫(yī)療設(shè)備分屬不同的技術(shù)層級(jí)。而且因?yàn)槎咧g的技術(shù)層級(jí)差異，使醫(yī)療人工智能得出的假設(shè)明顯不同于普通醫(yī)療設(shè)備作出的假設(shè)。通?！盀榱诉_(dá)到可接受的性能水平，機(jī)器必須擁有大量的信息，它將收集這些信息并從中作出假設(shè)”［23］。但是，“與一般的數(shù)據(jù)分析或之前的‘?dāng)?shù)據(jù)挖掘’相比，大數(shù)據(jù)的獨(dú)創(chuàng)性，除了數(shù)據(jù)的數(shù)量和多樣性之外，還在于假設(shè)不是預(yù)先確定的?！保?4］醫(yī)療人工智能假設(shè)的不確定性，使其與普通醫(yī)療設(shè)備的診療行為具有實(shí)質(zhì)差異，無(wú)法共用相同的臨床診療規(guī)范。所以，無(wú)法參照普通醫(yī)療設(shè)備的臨床診療規(guī)范確定醫(yī)療人工智能醫(yī)療水平。在不能參照確定醫(yī)療人工智能臨床醫(yī)療水平情形下，顯然難以依據(jù)臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判醫(yī)務(wù)人員是否違反了相關(guān)注意義務(wù)。

其三，無(wú)法參照醫(yī)務(wù)人員的診療規(guī)范確定醫(yī)療人工智能醫(yī)療水平，從而難以依據(jù)臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。因?yàn)殡m然人類(lèi)智能和人工智能的學(xué)習(xí)原理是相似的，但各自的診斷方法明顯不同，臨床醫(yī)生以直觀和演繹方式進(jìn)行診斷，人工智能則主要是分析和歸納方式［25］。二者在診療邏輯上的重大差異，決定著醫(yī)療人工智能的醫(yī)療行為與醫(yī)務(wù)人員的診療行為存在本質(zhì)差別，醫(yī)療人工智能并非完全遵照醫(yī)務(wù)人員的思路、步驟、考慮因素、行為規(guī)范等作出醫(yī)療行為。所以，無(wú)法依據(jù)相同的臨床診療規(guī)范管理二者的醫(yī)療行為，不能參照醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療人工智能醫(yī)療水平作出評(píng)價(jià)。從而難以依據(jù)臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。

三、人工智能視域下醫(yī)療事故罪的適用調(diào)適

對(duì)于醫(yī)療人工智能帶來(lái)的醫(yī)療事故罪違法性與有責(zé)性適用規(guī)則的改變，需要適時(shí)調(diào)整醫(yī)療事故罪的適用模式以作出有效應(yīng)對(duì)。為了平衡患者健康權(quán)益保護(hù)與醫(yī)療人工智能技術(shù)發(fā)展的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)積極適用被允許的危險(xiǎn)事由以填補(bǔ)知情同意原則的適用空缺，并以多元化進(jìn)路確定注意義務(wù)的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)。

（一）違法阻卻事由的拓展：被允許的危險(xiǎn)

1.被允許的危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療事故罪的違法阻卻

人工智能的算法“黑箱”和回溯阻斷等技術(shù)限制，已經(jīng)使知情同意原則難以解決所有情形下的醫(yī)療事故罪違法阻卻問(wèn)題。應(yīng)在知情同意原則之外適用被允許的危險(xiǎn)，作為醫(yī)療事故罪違法阻卻事由的重要補(bǔ)充。在不涉及醫(yī)療人工智能的診療情形下，可以直接依據(jù)知情同意原則阻卻醫(yī)療事故罪的違法性。在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，難以適用知情同意原則時(shí)，則需從被允許的危險(xiǎn)角度阻卻醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的刑事違法性。此時(shí)，雖然醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為無(wú)法取得患者知情同意，但若醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)是被允許的，也應(yīng)當(dāng)阻卻醫(yī)療事故罪的違法性，不應(yīng)納入醫(yī)療事故罪的違法范圍。

其一，被允許的危險(xiǎn)能夠使醫(yī)療行為具備社會(huì)相當(dāng)性，從而阻卻醫(yī)療事故罪的違法性。我國(guó)刑法理論通常認(rèn)為，“具有社會(huì)相當(dāng)性的行為，即使存在法益侵害，也不在法律禁止之列。”［26］因?yàn)榫哂猩鐣?huì)相當(dāng)性的行為本質(zhì)上是社會(huì)秩序允許的行為，該行為所具有的與社會(huì)生活的相當(dāng)性排除了其成立刑事違法。如果認(rèn)為具有社會(huì)相當(dāng)性的行為構(gòu)成刑事違法，既不符合社會(huì)常識(shí)也有違公眾樸素的法感情，會(huì)帶來(lái)社會(huì)生活秩序的混亂。但是，社會(huì)相當(dāng)性并非作為一般條款概念而直接阻卻違法性［27］，以社會(huì)相當(dāng)性阻卻刑事違法時(shí)必須將其細(xì)化為具體事由。而從威爾采爾提出的九個(gè)具體的社會(huì)相當(dāng)性事例來(lái)看，①作為社會(huì)相當(dāng)性概念的提出者，威爾采爾整理出了九種具有社會(huì)相當(dāng)性的具體事例，包括被允許的危險(xiǎn)行為、交通管理部門(mén)對(duì)自由的限制、體育活動(dòng)等。參見(jiàn)張明楷.刑法學(xué)［M］.5 版.北京:法律出版社，2016：194.與醫(yī)療活動(dòng)最密切相關(guān)的就是被允許的危險(xiǎn)行為。當(dāng)醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為的危險(xiǎn)被社會(huì)所允許時(shí)，其就具有了社會(huì)相當(dāng)性，能夠依據(jù)社會(huì)相當(dāng)性理論阻卻醫(yī)療事故罪的違法性?？梢哉f(shuō)，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，被允許的危險(xiǎn)即是社會(huì)相當(dāng)性理論得以阻卻醫(yī)療事故罪違法性的具體事由。因此，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，被允許的危險(xiǎn)事由能夠肯定醫(yī)療行為的社會(huì)相當(dāng)性，從而將其排除出醫(yī)療事故罪的違法范圍。

其二，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，將被允許的危險(xiǎn)作為醫(yī)療事故罪的違法阻卻事由，是填補(bǔ)知情同意原則適用例外的需要，符合知情同意原則法律規(guī)范體系的要求。雖然知情同意不是刑事法律規(guī)范上的明確概念，但《民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等前置法律規(guī)范已經(jīng)明確規(guī)定了知情同意原則，且其相關(guān)條文構(gòu)成了知情同意的規(guī)范體系。知情同意原則的法律規(guī)范體系明確肯定了適用知情同意的例外情形，并為被允許危險(xiǎn)事由的適用預(yù)留了空間。例如《民法典》第1220 條規(guī)定，在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下不能取得知情同意的，可以經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)而實(shí)施醫(yī)療措施?；诖耍诖祟?lèi)緊急情形下因不存在知情同意而無(wú)法以之阻卻醫(yī)療事故罪的違法性時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)肯定醫(yī)療行為的正當(dāng)性。而之所以如此規(guī)定，主要是基于被允許危險(xiǎn)的考慮，患者緊急情況的出現(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，使相應(yīng)醫(yī)療行為的危險(xiǎn)性得到允許，從而能夠作為知情同意原則的例外而肯定醫(yī)療行為正當(dāng)性。換言之，知情同意原則的既有法律規(guī)范體系表明，知情同意原則不能阻卻所有情形下的醫(yī)療事故罪的違法性，應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐中以被允許的危險(xiǎn)事由填補(bǔ)知情同意適用的例外情形，從而彌補(bǔ)知情同意在違法阻卻范圍上的局限。因而，在作為知情同意適用例外的醫(yī)療人工智能介入診療情形下，以被允許的危險(xiǎn)阻卻醫(yī)療事故罪的違法性，是遵循知情同意原則法律規(guī)范體系的當(dāng)然要求。

其三，在醫(yī)療人工智能介入診療的情形下，以被允許的危險(xiǎn)阻卻醫(yī)療事故罪的違法性，符合醫(yī)療事故罪輕緩刑事政策的要求。醫(yī)療事故罪較低的法定刑與較少進(jìn)入審判階段的現(xiàn)狀表明，我國(guó)對(duì)醫(yī)療事故罪采取的是輕緩刑事政策，堅(jiān)持的是寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策中“寬”的一面?；诖?，醫(yī)療事故罪在刑事政策上以社會(huì)防衛(wèi)之必要為限度［28］，并非要禁止所有具有法益侵害危險(xiǎn)的醫(yī)療行為，而只是將具有不被允許的法益侵害危險(xiǎn)的醫(yī)療行為納入醫(yī)療事故罪處罰范圍。“若因醫(yī)療行為具有危險(xiǎn)性便停止業(yè)務(wù)活動(dòng)或者不采取危險(xiǎn)性較高的治療方法，則不僅無(wú)法促成醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，而且對(duì)病人有害?！保?9］所以，為了促進(jìn)醫(yī)療人工智能的臨床應(yīng)用，不能因?yàn)槠浣槿胂碌尼t(yī)療行為有法益侵害危險(xiǎn)就肯定刑事違法性，更不能在造成患者損害時(shí)一概認(rèn)定為醫(yī)療事故犯罪。而是需要在醫(yī)療人工智能介入診療場(chǎng)合，以被允許的危險(xiǎn)作為醫(yī)療事故罪的違法阻卻事由，將該情形下被允許危險(xiǎn)的醫(yī)療行為排除出醫(yī)療事故罪的違法范圍，以保持醫(yī)療事故罪輕緩刑事政策要求的最低防衛(wèi)限度。

2.醫(yī)療人工智能介入下被允許危險(xiǎn)的劃定

在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，依據(jù)被允許的危險(xiǎn)阻卻醫(yī)療事故罪違法性，必須確定醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)的被允許范圍。結(jié)合醫(yī)療事故罪的規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域被允許的危險(xiǎn)行為通常應(yīng)符合以下幾個(gè)特征：（1）該醫(yī)療行為在現(xiàn)有醫(yī)療水平和醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)程度上具有不可避免的危險(xiǎn)；（2）該醫(yī)療行為為診療活動(dòng)所必需；（3）該醫(yī)療行為潛在的正面效應(yīng)與就診人的利益一致，且足以彌補(bǔ)其潛在的負(fù)面效應(yīng)；（4）行為人在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有違反各個(gè)醫(yī)務(wù)環(huán)節(jié)的注意義務(wù)［30］。但是，對(duì)醫(yī)療人工智能介入下醫(yī)療行為被允許危險(xiǎn)的劃定不應(yīng)止步于此，還應(yīng)進(jìn)一步從醫(yī)療人工智能技術(shù)角度分析醫(yī)療行為被允許的危險(xiǎn)范圍。因?yàn)獒t(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)源于醫(yī)療人工智能實(shí)體的危險(xiǎn)，劃定被允許的危險(xiǎn)范圍，是確定醫(yī)療行為被允許危險(xiǎn)范圍的必備要素。鑒于不同功能的醫(yī)療人工智能蘊(yùn)含著不同概率的法益侵害危險(xiǎn)，且醫(yī)療人工智能實(shí)體侵害法益的危險(xiǎn)概率因其技術(shù)發(fā)展階段不同而有所差異，那么在醫(yī)療事故罪適用中，劃定醫(yī)療人工智能介入下醫(yī)療行為的被允許危險(xiǎn)范圍時(shí)，除了要考察被允許危險(xiǎn)行為的前述四個(gè)特征外，還需要注重以下幾點(diǎn)：

第一，醫(yī)療人工智能的技術(shù)創(chuàng)新程度，與其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)被允許呈正比例關(guān)系。醫(yī)療人工智能實(shí)體的研發(fā)、生產(chǎn)和應(yīng)用屬于技術(shù)創(chuàng)新范疇，醫(yī)療人工智能的法益侵害危險(xiǎn)是其創(chuàng)新過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，是醫(yī)療人工智能追求技術(shù)創(chuàng)新、技術(shù)突破過(guò)程中的衍生品。而醫(yī)療事故罪對(duì)醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)的規(guī)制，則屬于刑法層面的制度創(chuàng)新內(nèi)容，是醫(yī)療人工智能危險(xiǎn)督促下的醫(yī)療事故罪適用范圍拓展。因?yàn)楦鶕?jù)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的一般規(guī)律，醫(yī)療人工智能介入的醫(yī)療行為危險(xiǎn)取決于醫(yī)療人工智能技術(shù)的創(chuàng)新程度，越是創(chuàng)新性的醫(yī)療人工智能技術(shù)就越容易賦予醫(yī)療行為危險(xiǎn)。那么從更加宏觀的視角來(lái)看，在醫(yī)療人工智能介入情形下適用醫(yī)療事故罪，實(shí)質(zhì)上是對(duì)技術(shù)創(chuàng)新與制度創(chuàng)新之間協(xié)同關(guān)系的探索。技術(shù)創(chuàng)新與制度創(chuàng)新之間的協(xié)同關(guān)系，必然要求應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療人工智能技術(shù)創(chuàng)新過(guò)程中的危險(xiǎn)采取適當(dāng)容忍態(tài)度。在對(duì)待醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持技術(shù)創(chuàng)新與被允許危險(xiǎn)之間的協(xié)同，使醫(yī)療人工智能的技術(shù)創(chuàng)新程度與被允許的危險(xiǎn)認(rèn)定之間保持正比例關(guān)系。只有堅(jiān)持科技創(chuàng)新與制度創(chuàng)新的協(xié)同發(fā)展，依托兩者的協(xié)同發(fā)力，才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力和活力上的根本性變革，從而全面提升我國(guó)的自主創(chuàng)新能力［31］。所以，在醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為被允許危險(xiǎn)的劃定過(guò)程中，醫(yī)療人工智能技術(shù)創(chuàng)新程度越高，相應(yīng)醫(yī)療行為危險(xiǎn)被允許的可能性越大，醫(yī)療人工智能技術(shù)創(chuàng)新程度越低則相應(yīng)醫(yī)療行為危險(xiǎn)被允許的可能性越小。

第二，醫(yī)療人工智能危險(xiǎn)的社會(huì)接受度，與其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)被允許呈正比例關(guān)系。如有學(xué)者所言，社會(huì)危害性是人們基于自己的利益和感受對(duì)行為作出的負(fù)價(jià)值評(píng)價(jià)，而法律上的評(píng)價(jià)主體只能是一定社區(qū)內(nèi)占主導(dǎo)地位的社會(huì)主文化群［32］。那么，醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為是否缺乏社會(huì)危害性?其危險(xiǎn)是否屬于被允許的危險(xiǎn)?也需要由社會(huì)主流群體基于自己的利益和感受作出評(píng)價(jià)。而在醫(yī)療器械應(yīng)用意義上，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療人工智能危險(xiǎn)的接受程度，是劃定該醫(yī)療行為被允許危險(xiǎn)范圍的重要因素。如果社會(huì)公眾普遍接受了醫(yī)療人工智能的危險(xiǎn)，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為相應(yīng)的危險(xiǎn)是被允許的。如果社會(huì)公眾普遍不接受醫(yī)療人工智能的危險(xiǎn)，則應(yīng)當(dāng)將其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)視為不被允許的危險(xiǎn)，不能阻卻醫(yī)療事故罪的違法性。但是，社會(huì)公眾對(duì)特定醫(yī)療人工智能實(shí)體的接受與否并非截然二元，總是存在著一個(gè)包括由不接受到接受的認(rèn)識(shí)全過(guò)程的量變階梯。這就構(gòu)建了醫(yī)療人工智能危險(xiǎn)的社會(huì)接受度，與其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)被允許之間的正比例關(guān)系。社會(huì)公眾越是能夠接受醫(yī)療人工智能的危險(xiǎn)，則越可能將其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)認(rèn)定為被允許的危險(xiǎn)；反之，則越可能將其介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)認(rèn)定為不被允許的危險(xiǎn)。

第三，當(dāng)患者明確拒絕接受醫(yī)療人工智能介入診療時(shí)，應(yīng)區(qū)分情形判定醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)是否被允許。既便拒絕該診療會(huì)危及患者生命，也不能因此否定醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)屬于被允許的危險(xiǎn)。但是，如果拒絕醫(yī)療人工智能介入診療不會(huì)危及患者生命，則應(yīng)當(dāng)據(jù)此排除該醫(yī)療行為危險(xiǎn)成立被允許的危險(xiǎn)。因?yàn)樵谝?guī)范體系上，雖然可以基于知情同意對(duì)醫(yī)療事故罪違法阻卻的適用局限，適用被允許的危險(xiǎn)以補(bǔ)充知情同意原則適用的例外情形。但是，這仍以尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)為前提，不能以被允許危險(xiǎn)的例外適用而否定知情同意原則本身。而且，刑法理論上一般認(rèn)為，患者對(duì)非重大法益損害的承諾能夠使其對(duì)侵害行為的同意有效，能夠阻卻行為人侵害行為的刑事違法性，而患者對(duì)自身重大法益損害的承諾才會(huì)導(dǎo)致其對(duì)侵害行為的同意無(wú)效，不阻卻行為人侵害行為的刑事違法性。換言之，患者對(duì)自身非重大法益損害的承諾，在刑法上屬于有效同意，即使在醫(yī)療人工智能介入診療情形下也應(yīng)當(dāng)予以肯定。所以，如果拒絕醫(yī)療人工智能介入診療的行為不會(huì)危及患者生命，則應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情同意權(quán)，不能將此情形下的醫(yī)療行為危險(xiǎn)作為被允許的危險(xiǎn)。

（二）“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)解釋多元化

在醫(yī)療事故罪主觀責(zé)任認(rèn)定中，臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”雖然是醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的通常標(biāo)準(zhǔn)，但其并不適用于醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任認(rèn)定?？墒牵爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”系《民法典》等規(guī)范確定的醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的法定標(biāo)準(zhǔn)，必須在醫(yī)療事故罪主觀責(zé)任認(rèn)定中予以恪守。這就需要突破“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的單一解釋視角，應(yīng)當(dāng)從作為注意義務(wù)依據(jù)的診療慣例、臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等其他視角予以綜合解釋?zhuān)纬伞爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)的多元解釋結(jié)論，以使之能夠判定醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。并且，將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”限于臨床診療規(guī)范上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，本身就存在著誤以為必然存在（統(tǒng)一的）臨床診療規(guī)范等缺陷，對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的確定理應(yīng)采取一種綜合性進(jìn)路［21］188-195。而對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的多元解釋并非雜亂無(wú)序的，需要依據(jù)醫(yī)療人工智能介入診療活動(dòng)的不同情形予以展開(kāi)。

當(dāng)前，人工智能醫(yī)療器械依據(jù)用途可分兩類(lèi)：通過(guò)提供診療活動(dòng)建議輔助用戶(hù)進(jìn)行醫(yī)療決策的輔助決策類(lèi)；僅提供醫(yī)療參考信息而不進(jìn)行醫(yī)療決策的非輔助決策類(lèi)。①參見(jiàn)《人工智能醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》。相應(yīng)的，醫(yī)療人工智能介入下的診療活動(dòng)包括四類(lèi)情形：一是醫(yī)療人工智能不提供診療建議的情形；二是醫(yī)療人工智能提供診療建議，且該診療建議沒(méi)有異常的情形；三是醫(yī)療人工智能提供診療建議，但該診療建議輕微異常的情形；四是醫(yī)療人工智能提供診療建議，但該診療建議嚴(yán)重異常的情形。不同介入情形下的診療行為對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意能力、醫(yī)療水平的要求不盡相同，對(duì)醫(yī)務(wù)人員所需知識(shí)技能的要求也存在差異?；诖?，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，為判定醫(yī)務(wù)人員是否違反相關(guān)注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下方式確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)并予以適用。

第一，當(dāng)醫(yī)療人工智能不提供具體診療建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)以診療慣例上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了相關(guān)注意義務(wù)。法律只可能對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)中最重要的問(wèn)題做出抽象的、概括的規(guī)定，大量的醫(yī)師注意義務(wù)是以醫(yī)療行為習(xí)慣、學(xué)理等方式存在著［33］。診療慣例作為診療實(shí)踐中形成的、被醫(yī)界公認(rèn)的行之有效的操作習(xí)慣和普遍做法，與醫(yī)療法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)一起構(gòu)成了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的最主要來(lái)源［34］。如果醫(yī)務(wù)人員違反診療慣例，則應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為對(duì)患者損害具有醫(yī)療過(guò)失。①如在江蘇省南京市中級(jí)人民法院（2007）寧民一終字第741 號(hào)民事判決書(shū)中，法院認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)姜某疾病的診治行為應(yīng)符合診療規(guī)范和常規(guī)，但醫(yī)院自13:30 同意會(huì)診至17:20 左右才到腦科醫(yī)院會(huì)診，造成對(duì)姜某診治的遲延，構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。所以，從醫(yī)師注意義務(wù)的法律淵源來(lái)看，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療人工智能的診療慣例作為其“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的確定依據(jù)，醫(yī)療人工智能“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”包括診療慣例上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。在作用范圍上，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)適用于醫(yī)療人工智能不提供具體診療建議的情形。因?yàn)樵卺t(yī)療人工智能只是為醫(yī)生診療決策提供參考信息時(shí)，它并沒(méi)有凸顯出自主決策等智能化特質(zhì)，而是扮演著類(lèi)似于普通醫(yī)療設(shè)備的“工具”角色。此時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意能力和醫(yī)療水平的要求，與普通醫(yī)療設(shè)備情形下的要求沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。所以，在此情形下判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療人工智能的臨床診療慣例，以診療慣例上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)。

第二，當(dāng)醫(yī)療人工智能提供了具體診療建議且該診療建議沒(méi)有異常時(shí)，應(yīng)當(dāng)以臨床指南中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。這是因?yàn)榕R床指南是臨床問(wèn)題最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié)，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床實(shí)踐和決策的重要文件［35］，屬于確定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的依據(jù)之一。而且因?yàn)樵卺t(yī)療人工智能提供正常的診療建議場(chǎng)合，不需要醫(yī)務(wù)人員具有高于一般水平的注意能力，依據(jù)通常標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療水平即可管控醫(yī)療人工智能介入下的診療行為。雖然醫(yī)療人工智能的診療慣例和臨床指南，都是確定醫(yī)務(wù)人員一般注意能力和醫(yī)療水平的依據(jù)，但診療慣例在應(yīng)用中明顯滯后于臨床指南。而此時(shí)醫(yī)療人工智能已經(jīng)凸顯出的自主性等智能化特征，要求醫(yī)務(wù)人員必須更加謹(jǐn)慎地保障自身注意能力和醫(yī)療水平的科學(xué)性、常規(guī)性，以避免醫(yī)療事故發(fā)生。所以，在醫(yī)療人工智能提供正常診療建議情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備臨床指南上要求的醫(yī)療水平，應(yīng)當(dāng)遵循臨床指南管控醫(yī)療人工智能介入下的醫(yī)療行為。相應(yīng)的，在此情形下應(yīng)當(dāng)將臨床指南上的“當(dāng)時(shí)的診療水平”，作為判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反相關(guān)注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

第三，當(dāng)醫(yī)療人工智能提供了具體診療建議，但該建議輕微異常時(shí)，應(yīng)當(dāng)以專(zhuān)家共識(shí)中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。在醫(yī)療人工智能提供了輕微異常的診療建議場(chǎng)合，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療人工智能的行為具有高于一般水平的注意能力，需要具有較高的醫(yī)療水平，否則將無(wú)法準(zhǔn)確判斷和處置醫(yī)療人工智能的輕微異常行為，可能引發(fā)致患者損害的醫(yī)療事故。在此情形下，醫(yī)務(wù)人員的較高注意能力和醫(yī)療水平，需要從有關(guān)醫(yī)療人工智能的專(zhuān)家共識(shí)中習(xí)得。因?yàn)椤皩?duì)于制定任何新的疾病診療的指導(dǎo)文件，慣用的做法是最初以專(zhuān)家共識(shí)或臨床建議的形式進(jìn)行推薦，在積累了充足的臨床應(yīng)用證據(jù)后，再進(jìn)行及時(shí)修訂或以指南形式推出?！保?6］而在此過(guò)程中，有關(guān)醫(yī)療人工智能的專(zhuān)家共識(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意能力提出更高要求，其中的醫(yī)療水平也會(huì)明顯高于臨床指南上的醫(yī)療水平。而且，專(zhuān)家共識(shí)本身就是司法實(shí)踐中確定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的依據(jù)，②如在北京市第一中級(jí)人民法院（2015）一中民終字第04746 號(hào)民事判決書(shū)中，法院認(rèn)為，“當(dāng)現(xiàn)有診療規(guī)范針對(duì)某些疑難罕見(jiàn)疾病尚未有明文診療操作規(guī)范時(shí)，應(yīng)當(dāng)將判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員高度注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)延伸至該行業(yè)的專(zhuān)家共識(shí)或多數(shù)專(zhuān)家意見(jiàn)?！睂?zhuān)家共識(shí)中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是醫(yī)療人工智能“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的組成內(nèi)容。因而，在醫(yī)療人工智能提供輕微異常的診療建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)將專(zhuān)家共識(shí)中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，作為判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能所負(fù)注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

第四，當(dāng)醫(yī)療人工智能提供了具體診療建議但該建議嚴(yán)重異常時(shí)，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)?！霸谒痉▽?shí)踐中，法院也常常引用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記錄，作為判斷醫(yī)師在實(shí)施診療活動(dòng)時(shí)是否已經(jīng)盡到了注意義務(wù)的根據(jù)。”［37］因?yàn)楦鶕?jù)《民法典》第1221 條的要求，醫(yī)務(wù)人員的診療行為應(yīng)當(dāng)與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相適應(yīng)，既然如此，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)掌握新知識(shí)和新技術(shù)的義務(wù)也應(yīng)該包含在一般醫(yī)生的注意義務(wù)之中［38］?；诖?，在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也是確定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的重要根據(jù)，認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能所負(fù)注意義務(wù)的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，理應(yīng)包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”?？墒?，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”畢竟是對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的更高要求，應(yīng)當(dāng)將之僅適用于醫(yī)療人工智能提供嚴(yán)重異常診療建議的場(chǎng)合。因?yàn)樵谠撉樾沃校t(yī)生需要擁有更高的醫(yī)療水平才能明確應(yīng)如何處置醫(yī)療人工智能的嚴(yán)重異常行為，從而避免其引發(fā)醫(yī)療事故，保障患者健康權(quán)益。而對(duì)更高醫(yī)療水平的掌握，要求醫(yī)生必須關(guān)注、學(xué)習(xí)最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以掌握醫(yī)療人工智能的前沿技術(shù)和知識(shí)。所以，此時(shí)應(yīng)以醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療人工智能在輔助診療方面的運(yùn)用極大提升了當(dāng)前的醫(yī)療水平，但具有內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)的人工智能與風(fēng)險(xiǎn)屬性的醫(yī)療行為的結(jié)合，也使醫(yī)療人工智能介入下的診療行為存在致患者損害的可能性。若患者因使用人工智能技術(shù)（特別是人工智能黑箱）而遭受損害，目前的法律模型尚不足以解決這些新的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題［39］，醫(yī)療人工智能的介入使醫(yī)療事故罪常態(tài)化的違法阻卻事由和責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)難以適用。在醫(yī)療人工智能介入診療情形下，應(yīng)當(dāng)在知情同意原則之外適用被允許的危險(xiǎn)這一違法阻卻事由，從而克服知情同意原則對(duì)醫(yī)療事故罪違法性的阻卻局限。同時(shí)，因當(dāng)前醫(yī)療人工智能的臨床診療規(guī)范并不健全，需要從診療慣例、臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等方面，綜合確立“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，以判定醫(yī)務(wù)人員是否違反了對(duì)醫(yī)療人工智能的注意義務(wù)，是否符合醫(yī)療事故罪的過(guò)失責(zé)任要件。從而通過(guò)醫(yī)療事故罪違法阻卻事由和注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的更新，疏解醫(yī)療人工智能應(yīng)用對(duì)此罪認(rèn)定的沖擊，推動(dòng)醫(yī)療事故罪司法適用的完善。