葉建州教授應(yīng)用加味逍遙散治療皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)

王志敏 李志霄 葉建州

摘要：情志不疏，可致肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降不暢，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和從而引起多種皮膚疾病；分子生物學(xué)對于肝郁的研究發(fā)現(xiàn)，其生物學(xué)基礎(chǔ)涉及多個(gè)系統(tǒng)功能失調(diào)。逍遙散是治療肝郁脾虛證的有效經(jīng)典方，葉建州教授臨床應(yīng)用加味逍遙散強(qiáng)調(diào)疾病與其預(yù)后相結(jié)合，首抓病因病機(jī)，從根本出發(fā)，遣方用藥得當(dāng)，組方用藥靈活，經(jīng)驗(yàn)豐富，效如桴鼓。體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)辨證論治思想精髓，詳述葉建州教授運(yùn)用加味逍遙散的學(xué)術(shù)思想和特色經(jīng)驗(yàn)，并佐以葉建州教授臨床應(yīng)用加味逍遙散治療皮膚病之驗(yàn)案3例，以茲同道參考借鑒。

關(guān)鍵詞：加味逍遙散；葉建州；腦腸皮膚軸；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；皮膚病

中圖分類號：R268

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

葉建州教授是國家中醫(yī)藥管理局第六批、第七批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)及科研工作30余年。根據(jù)社會壓力、外形需求、皮膚疾病遷延等特點(diǎn)，得出從肝論治皮膚病，重視患者精神心理障礙，精神心理障礙不僅是皮膚病的致病因素，也可是皮膚病的病理產(chǎn)物，應(yīng)引起足夠重視?，F(xiàn)將葉建州教授運(yùn)用逍遙散治療皮膚疾病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 成方及方義分析

加味逍遙散是葉建州主任根據(jù)逍遙散化裁而來，他認(rèn)為皮膚疾病遷延難愈，現(xiàn)代人對外形完整性美觀性的要求、疾病本身瘙癢癥狀等使得皮病患者生活質(zhì)量下降。有的疾病本身辨證為肝郁脾虛證，而有的皮膚疾病是由于治療療效不佳或者日常失于調(diào)理，日久而化郁，本方由茯苓30 g，白術(shù)炒20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，刺蒺藜30 g，白鮮皮20 g，郁金15 g，甘草10 g，薄荷10 g，煨生姜10 g組成，原方加郁金、白鮮皮、刺蒺藜旨在加強(qiáng)原方健脾益氣、潤膚止癢之功，使肝氣暢達(dá)，脾胃運(yùn)化有權(quán)，肝脾調(diào)而憂慮自緩，氣血和而瘙癢自除，方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)、白術(shù)為補(bǔ)脾要藥，補(bǔ)脾化濕，健脾益氣，茯苓利水滲濕、寧心安神，三藥共奏健脾之功為君藥，非但實(shí)土以卸木乘，且使脾臟運(yùn)化有權(quán)、氣血生化有源。刺蒺藜具有平肝、疏肝解郁、祛風(fēng)明目、祛濕止癢作用，當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，調(diào)益榮衛(wèi)，其味辛散，乃血中氣藥。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。歸、芍與刺蒺藜同用，共為臣藥，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，水谷精微化生有源，津液與血液同源，氣血健運(yùn)，津液濡潤，肌膚腠理水分充足，衛(wèi)表得固。白鮮皮體現(xiàn)“以皮治皮”，能清熱燥濕，祛風(fēng)止癢，善解血中郁熱，血中熱解皮膚癢去；郁金為血中之氣藥，善治肝病，且可清心涼血，清肝利膽。二者共為佐藥，甘草、煨生姜健脾、薄荷少許疏散遇郁之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱，為使藥。本方緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧，諸藥合用共奏疏肝健脾，肝木條達(dá)、脾土健運(yùn)而清陽得升、氣血調(diào)和，全身各部皮膚功能得以氣血濡潤得到滋養(yǎng)，則諸癥逐漸消退而痼疾告愈。

2 葉建州教授應(yīng)用加味逍遙散臨床思路

2.1 腦腸皮膚軸： 1930年Strokes和Pillsbury首次提出腦-腸-皮膚軸這一假設(shè)［1］。葉建州教授認(rèn)為此軸不僅可以在細(xì)胞因子層面找到依據(jù)，中醫(yī)上腦-腸-皮膚軸可以從中醫(yī)藏象學(xué)說找到依據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》言“脾胃為后天之本”，張仲景言“四季脾王不受邪”認(rèn)為治未病關(guān)鍵在于脾，李東垣［2］提出“百病皆由脾胃衰而生”、“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元?dú)饽藗?，可見脾胃是防病治病關(guān)鍵。長期精神緊張、心理壓力、情緒焦慮抑郁等不良應(yīng)激狀態(tài)可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過“腦腸軸”雙向通路抑制消化系統(tǒng)分泌激素，減弱胃酸分泌和抑制小腸吸收功能，繼而出現(xiàn)腹痛、胃脘脹悶、納差等消化功能障礙表現(xiàn)，中醫(yī)將上述“腦腸軸”介導(dǎo)的病理過程稱之為肝郁脾虛［3］。目前研究發(fā)現(xiàn)了腸道菌群在各個(gè)系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制中均有參與，這與祖國醫(yī)學(xué)“百病皆由脾胃衰而生”思路相同。西醫(yī)腸道菌群可看作是中醫(yī)學(xué)的脾胃。早在《內(nèi)經(jīng)》論述中也有所體現(xiàn)腦-腸軸的關(guān)系，《靈樞·本神》說“脾藏營、營舍意”，說明脾胃功能正常與否是維持思維活動的基礎(chǔ)。脾氣健運(yùn)，生化有源，氣血旺盛，營衛(wèi)榮盈，腠理密固，則邪不可干，臟腑調(diào)和，毛發(fā)肌膚潤澤。此外，中醫(yī)認(rèn)為五志過極皆能夠影響氣機(jī)，臨床上不僅是憂思傷脾，另外七情亦可致臟腑損傷，使脾不升清，胃失和降，脾胃氣機(jī)升降運(yùn)化失常。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，脾主運(yùn)化正常功能狀態(tài)相當(dāng)于平衡穩(wěn)定的腸道菌群，如果這種狀態(tài)被打破，微生態(tài)系統(tǒng)也會失去穩(wěn)態(tài)，繼而菌群失調(diào)。另外“有諸內(nèi)必形于諸外”，肝脾功能失司可以反應(yīng)在皮膚腠理，《靈樞》曰“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”，指出祖國醫(yī)學(xué)觀念中衛(wèi)氣具有防衛(wèi)機(jī)能，可視為皮膚屏障對皮膚的保護(hù)，若脾虛則衛(wèi)氣不固，病邪則可以自外而入于皮膚腠理，進(jìn)而影響機(jī)體內(nèi)部。

2.2 從肝論治皮膚疾病 葉建州教授認(rèn)為諸病多生于情志抑郁，《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”?！兜は畏ㄐ囊び簟罚?］曰“人身萬病皆生于郁”，而周學(xué)海在《讀書隨筆》云：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞?！笨芍蔚氖栊构δ苁蔷S持脾胃升降、輸布水谷精微、推動氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)水液代謝、調(diào)理沖任二脈的保證。當(dāng)今時(shí)代壓力劇增且節(jié)奏過快，人們面臨的壓力常無人可訴，則易焦慮、抑郁。目前研究認(rèn)為皮膚病發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫功能失調(diào)息息相關(guān)，而經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)肝主疏泄是維持機(jī)體正常免疫功能的核心，是調(diào)控人體免疫功能活動的基礎(chǔ)［5］。從經(jīng)絡(luò)循形部位來，經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，肝經(jīng)循行與肺、胃、心、脾經(jīng)脈縱橫相連，肝經(jīng)經(jīng)脈之氣血的通暢或郁滯都會影響他經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，使得肺、脾、胃等臟腑經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，三藏功能受損，不通而發(fā)為不同病癥。呂愛平等［6］認(rèn)為“氣不周流之關(guān)鍵，在于肝氣不舒”，故肝氣郁結(jié)，肝失疏泄會導(dǎo)致氣的升降出入失常，產(chǎn)生氣滯、氣逆、氣閉、氣脫等病理變化，隨之發(fā)生的是五臟的功能失調(diào)，形成血瘀、津停等病理變化，因而調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，積極使用疏肝理氣之法有助于燮理周身經(jīng)絡(luò)氣血，可以增強(qiáng)臨床療效。

3 典型病案

3.1 斑禿 朱某，女，42歲，2021年5月7日初診，4年前遭遇婚變后發(fā)現(xiàn)頭部斑片狀脫發(fā)，曾于多家醫(yī)院診治，無明顯改善。否認(rèn)家族遺傳脫發(fā)病史，刻診：頭部3/4頭發(fā)片狀脫落，左側(cè)頭部毛發(fā)所剩無幾，發(fā)質(zhì)偏白灰，頭皮色白而光亮，無明顯瘙癢、疼痛及其他不適；平素因此疾病變得自卑、羞于交際，常以衣帽或假發(fā)掩蓋，口干苦，時(shí)有心懊惱或急躁易怒，納少，眠差多夢，二便調(diào)，舌暗淡尖紅，苔黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：油風(fēng)。證型：肝氣郁滯，肝腎不足。治法：疏肝解郁，補(bǔ)益肝腎，活血生發(fā)。中醫(yī)處方：加味逍遙散合四物湯加減，組方：茯苓30 g，白術(shù)炒20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，熟地15 g，郁金15 g，刺蒺藜30 g，白鮮皮20 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，川芎10 g，黃精30 g，懷牛膝30 g，7劑水煎服，1劑2日，早晚餐后溫服。囑患者忌辛辣刺激及生冷飲食，保持心情舒暢。二診未見頭部毛發(fā)生長，口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，舌脈同前。原方增丹皮15 g，梔子10 g增其疏肝解郁瀉火除煩之力。三診可見細(xì)小毛發(fā)生長，細(xì)軟質(zhì)脆，易折斷，予原方加黃芪30 g以固肌腠，8月23日復(fù)診，頭皮可見少量灰白色毳毛，1月后脫發(fā)區(qū)毛發(fā)邊粗、黑密，納寐可，心情舒暢，再2月后來診見發(fā)生長茂盛故停藥，無特殊不適。

按：本例患者正值女子六七之際，腎氣始衰，發(fā)始墮，又遇婚變，情志忿懣不泄，肝氣不疏，損其藏血之功，肝藏血，其華在爪；腎藏精，其華在發(fā)。精血同源，發(fā)的生長，全賴于精血，精血互生，精足則血旺，毛發(fā)繁密潤澤。既需要腎中精氣充養(yǎng)，又需要血液濡養(yǎng)，故曰“發(fā)為血之余”。而思慮過度肝氣不疏，過郁橫肆傷脾，脾為氣血生化之源，水谷精微不能化生為氣血，導(dǎo)致氣血不充，不能濡養(yǎng)于毛發(fā)，而致頭發(fā)脫落。古有“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說，清代魏之琇言“七情之病必由肝起”，葉建州教授案中使用逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，又合四物湯增其養(yǎng)血補(bǔ)血之功，其中制黃精有“氣血雙補(bǔ)之土”之美譽(yù)，其有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾澗肺、益腎生津；懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐疲通經(jīng)、引血下行之功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃精多糖和牛膝多糖均有增強(qiáng)免疫活性、抗病毒、抗氧化等作用［7］。諸藥合用使氣血得充，毛發(fā)得榮，藥證合拍，終獲良效。

3.2 玫瑰痤瘡 李某，女性，43歲，2021年3月14日初診，情緒煩躁伴間斷面部紅斑、丘疹1年余，否認(rèn)顏面部用藥史，刻診：顏面部片狀紅斑、鼻兩側(cè)皮膚持續(xù)性潮紅，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺灼熱感、刺痛感；情緒煩躁或勞累則皮損加重，口干不苦，納差，食之無味，眠差，多夢眠淺。小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)。診斷：粉花瘡，辨證屬肝郁化火、陰陽不和。治以疏肝瀉火、補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽。方選逍遙散合枇杷清肺飲加減，方藥組成：茯苓30 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，郁金15 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，梔子15 g，枇杷葉15 g，刺蒺藜30 g，白鮮皮20 g，桑白皮15 g，黃柏15 g，水牛角30 g。7劑水煎服，1劑2日，早晚餐后溫服，囑患者忌辛辣刺激及生冷飲食，保持心情舒暢，嚴(yán)格防曬避光。4月7日復(fù)診，面部紅斑消退，皮膚油脂分泌正常，無明顯灼熱感刺痛感，予原方去黃連、黃柏、梔子防清熱傷陰，加丹參20 g，服用同前，后患者未復(fù)診，電話隨訪，患者訴顏面皮膚狀態(tài)穩(wěn)定，對生活已無影響。

按：患者年逾六七，沖任失調(diào)，陰陽不和，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》［8］云：“女子以肝為先天”，其弟子秦天一在“調(diào)經(jīng)”案中言：“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。”女子一生以血為用，以肝為先天。肝為剛臟，主藏血，體陰而用陽，主升主動，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁而化火，加之患者嗜食辛辣肥甘之品，使?jié)駸?、熱毒?nèi)生上蒸于面部不得外暢，郁于皮膚，故鼻翼、面中皮脂分泌旺盛，腠理不疏，阻塞毛竅，見情緒煩躁、面部持續(xù)性潮紅等癥狀，葉建州教授認(rèn)為治病求本故以疏肝瀉火糾其根本，補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽以厘其外標(biāo)，方隨法出，擬方加味逍遙散合枇杷清肺飲加減，桑白皮、白鮮皮體現(xiàn)“以皮治皮”，梔子瀉火除煩、水牛角以既可清熱涼血潤燥，又可透邪外出而無涼遏之弊、加丹參取其“一味丹參，功同四物”之意。諸藥合用，共奏疏肝瀉火、補(bǔ)益氣血之功，使肝氣得疏、郁火得清、陰血得復(fù)。

3.3 白癜風(fēng) 何某，男，67歲，2020年12月20日初診，左側(cè)腹股溝及頸部出現(xiàn)色素脫失斑3年余，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“白駁風(fēng)”后對癥治療，不效，否認(rèn)家族類似疾病遺傳史，刻診：左側(cè)腹股溝、頸部可見一片狀色素脫失斑，色奶白光滑，邊界清晰，形狀不規(guī)則，無明顯丘疹及瘙癢。因常年醫(yī)治不效心中煩悶，偶有乏力，納少眠佳，二便調(diào)，舌淡苔薄白脈弦細(xì)。診斷：白駁風(fēng)，證型：氣滯血虛型，治法：疏肝理氣，補(bǔ)腎養(yǎng)血。方藥予逍遙散合二至加減，方藥組成茯苓30 g，白術(shù)炒20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，墨旱蓮15 g，女貞子20 g，黑豆炒30 g，黑芝麻炒20 g，熟地20 g，補(bǔ)骨脂10 g。7劑水煎服，1劑2日，早晚餐后溫服，囑患者保持心情舒暢。2021年1月4日復(fù)診可見左側(cè)腹股溝色素脫失斑邊緣模糊，呈白色無澤，納眠可，二便調(diào)，舌脈診同前。繼循前法，前方加黃芪30 g以健運(yùn)中州，補(bǔ)益氣血，10劑同前服，2020年2021年2月15日復(fù)診，皮損中央出現(xiàn)少許黑色素島，皮膚稍粗糙，繼服前方，療程中0.2%他克莫司外擦患處，2次/日，2月后電話回訪，腹股溝及頸部膚色趨向于均勻，1m外肉眼正常。

按：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為白駁風(fēng)病機(jī)總系外感六淫，七情內(nèi)傷，臟腑功能所致，《諸病源候論·白癜候》認(rèn)為不能病機(jī)是“此亦是風(fēng)邪搏結(jié)于皮膚、氣血不和所生也”葉建州教授認(rèn)為是由肝氣郁滯、精血虧虛而致，后期肝氣郁結(jié)，肝藏血功能受損，加之腎精血不榮，故從精血同源出發(fā)，腎主黑肝主青，腎精為血所生，血液充盛腎精才能充足，固蟄守位；肝血為腎精所化，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達(dá)。擬方加味逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，合方二至以補(bǔ)益肝腎，基于藥象思維，加黑豆、黑芝麻，以色治色，加熟地、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)元培精、增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之效，辨證切中肯綮，藥證相切，諸癥告愈。

4 小結(jié)

葉建州教授辨證論治著眼于病證結(jié)合，抓住了皮膚病中肝郁脾虛證的病機(jī)本質(zhì)，不同疾病由于處于同一性質(zhì)的病變階段，無論其癥狀如何繁雜多樣，都可以采用疏肝解郁、養(yǎng)血祛風(fēng)“異病同治”的方法治療，再根據(jù)疾病本身的特點(diǎn)及其兼證進(jìn)行加減用藥。需要注意的是，面對不同疾病的混雜證候時(shí)，一定要?? 排除兼證的干擾，認(rèn)清疾病當(dāng)前階段的主要矛盾，因證施治，并且主張尊重原方，用藥貴在對證，精準(zhǔn)加減用藥，根據(jù)病情慎重考慮加減或替換藥味。才能藥證相合，效如桴鼓。

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（收稿日期：2022-09-01）