龔娟 陳誼 徐偉

[摘要]目的：探討核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療耳部瘢痕疙瘩的療效及對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2021年6月收治的符合納入標準的耳部瘢痕患者60例納入研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者行核心切除術(shù)治療，觀察組患者行核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療。治療后隨訪1年，比較兩組療效、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)以及患者主觀滿意度。結(jié)果：隨訪1年，觀察組患者耳部瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率為2.38%，低于對照組的14.29%（P＜0.05）；觀察組治療有效率為93.33%，高于對照組的73.33%（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%，高于對照組的16.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療滿意度為96.67%，高于對照組的83.33%，兩組間滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療耳部瘢痕疙瘩患者效果顯著，有效減少復(fù)發(fā)情況，具備一定的安全性，患者治療滿意度較高。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；耳部；核心切除術(shù)；淺層放射；治療效果；復(fù)發(fā)情況；滿意度

[中圖分類號]R764.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0048-04

Effect of Core Excision Combined with Superficial Radiotherapy on Ear Keloid and Its Effect on Postoperative Recurrence

GONG Juan，CHEN Yi，XU Wei

（Department of Dermatology， Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400010，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of core excision combined with superficial radiotherapy on ear keloid and its effect on postoperative recurrence. Methods? In the authors hospital from January 2019 to June 2021 were treated， in line with the inclusion criteria of ear scar patients in 60 cases into the study， according to random number table method was divided into control group and observation group， 30 cases each. Patients in the control group were treated with corectomy， while patients in the observation group were treated with corectomy combined with superficial radiotherapy. The efficacy， recurrence rate， adverse reactions and subjective satisfaction were compared between the two groups. Results? After one year follow-up， the recurrence rate of keloid in the observation group was 2.38%， which was lower than 14.29% in the control group （P＜0.05）. The effective rate of observation group was 93.33%， which was higher than that of control group （73.33%） （P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 33.33%， which was higher than that in the control group （16.67%）， there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. The satisfaction degree of the observation group was 96.67%， which was higher than that of the control group （83.33%）. There was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Core excision combined with superficial radiotherapy for the treatment of ear keloid patients has significant effect， effectively reduces the recurrence， has a certain degree of safety， and the patient satisfaction is high.

Key words： keloid; ears; core excision; shallow radiotherapy; therapeutic effect; recurrence; degree of satisfaction

瘢痕疙瘩是皮膚組織在損傷修復(fù)和愈合過程中成纖維細胞增殖失調(diào)、調(diào)節(jié)因子紊亂產(chǎn)生的大量細胞外基質(zhì)，生長致密，屬于纖維結(jié)締組織，也可認為是傷口處皮膚結(jié)締組織的良性腫物，其生長范圍較大[1]。瘢痕疙瘩具有增生能力強、無法自行消退、切除后易復(fù)發(fā)等特點，耳部瘢痕疙瘩多發(fā)生于耳部穿刺，佩戴耳環(huán)耳釘?shù)纫l(fā)的瘢痕疙瘩發(fā)生率可達2.5%，也可由耳部外傷及燒傷引起，影響患者外部美觀[2]。目前臨床治療耳部瘢痕疙瘩主要通過手術(shù)切除、放射治療、局部糖皮質(zhì)激素注射、加壓治療等，手術(shù)可快速清除增生的瘢痕組織，糖皮質(zhì)激素注射可暫時性局部消退瘢痕，停止注射后易復(fù)發(fā)，此類方法均具有較高的復(fù)發(fā)率[3]。因此，以手術(shù)切除為主、聯(lián)合其他方案輔助抑制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)是目前臨床研究重點，臨床治療以恢復(fù)耳廓形態(tài)正常、降低復(fù)發(fā)率為治療原則[4]。本研究中采用的核心切除術(shù)是針對于切除后不能達到無張力縫合患者，在手術(shù)過程中先切除比較堅硬的核心部分，適當(dāng)保留部分瘢痕表皮，在修復(fù)結(jié)束后行間斷對位縫合，以保持耳廓形態(tài)良好、局部無繼發(fā)畸形為治療目標[5]。淺層放射治療可用作切除術(shù)后抑制瘢痕疙瘩增上的輔助手段，可抑制纖維細胞的分裂與增殖，促進膠原纖維的合成[6]?；诖?，本研究旨在探討核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療對耳部瘢痕疙瘩患者的療效以及復(fù)發(fā)情況的影響。現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院2019年1月-2021年6月收治的符合納入標準的耳部瘢痕患者60例納入研究，瘢痕分布部位包括耳垂及外耳輪，主要呈球形、啞鈴形及不規(guī)則形，形態(tài)大小不一；疙瘩界限清晰，部分呈淡黃或暗紅色，表皮質(zhì)韌有破損，存在不同程度的瘙癢、疼痛等。其中男29例，女31例，年齡20～44歲，平均（29.87±6.09）歲。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組間基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2020-ky-15）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①瘢痕疙瘩診斷標準參照相關(guān)文獻[7]；②均于耳部發(fā)生瘢痕疙瘩；③患者均為首次接受過治療；④患者及其家屬均知情且簽訂同意書。

1.2.2 排除標準：①入組前接受過其他方案治療者；②存在放射治療禁忌證者；③合并腫瘤、重要臟器功能障礙者；④合并凝血功能異常、慢性感染疾病者；⑤溝通障礙或是患有精神類疾病難以配合完成研究者。

1.3 方法：兩組患者均行核心切除術(shù)治療。遵循無張力縫合、保持耳廓形態(tài)正常、無激發(fā)畸形等原則，手術(shù)操作如下，患者行局部麻醉，采用濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液和濃度為1%的鹽酸腎上腺素注射液混合進行局部浸潤麻醉，麻醉后患者呈平臥位，偏轉(zhuǎn)頭部使患耳朝上，鋪巾消毒后根據(jù)瘢痕形態(tài)標記手術(shù)切口線，按照切口線劃開皮膚，沿皮膚和瘢痕組織間隙銳性分離至瘢痕基底部，底部可見正常皮下組織，將瘢痕內(nèi)核完整切除后修剪皮瓣使其平整覆蓋創(chuàng)面，縫合創(chuàng)口并進行局部加壓包扎。觀察組患者術(shù)后行淺層放射治療：術(shù)后24 h內(nèi)，采用淺層X線放射治療機（德國西門子股份公司，Multix TOP）進行治療，皮距100 cm，同時使用配套的鉛膜保護周圍正常組織，設(shè)置單次劑量200 cGy，1 d/次，持續(xù)治療3 d。每次治療結(jié)束后均需要對照射區(qū)域進行消毒，無菌敷料加壓包扎2～3 d預(yù)防感染。術(shù)后2周拆線。兩組均隨訪1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組療效比較：隨訪結(jié)束時，對兩組患者療效進行評價，療效評價標準參照相關(guān)文獻[8]。①治愈：治療后患耳形態(tài)滿意，自覺基本無不適應(yīng)證，瘢痕完全軟化、變平或消失，局部皮膚顏色正常，隨訪后未見復(fù)發(fā)；②顯效：治療后患耳形態(tài)基本滿意，不適應(yīng)證基本消失，瘢痕軟化60%～70%或變平，瘢痕硬度有所軟化，局部皮膚有輕微的色素沉著隨訪后未見復(fù)發(fā)；③無效：癥狀及瘢痕外觀質(zhì)地均無明顯改善，隨訪期內(nèi)有復(fù)發(fā)情況。有效率=治愈率+顯效率。

1.4.2 兩組不良反應(yīng)比較：記錄兩組術(shù)后住院期間及隨訪期間發(fā)生的切口感染、瘙癢疼痛、紅斑及色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.3 兩組患者滿意度比較：隨訪結(jié)束時，采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷評估兩組主觀滿意度，內(nèi)容包括患耳外形美觀、瘢痕疙瘩清除情況及舒適度等。滿分100分，＞70分為滿意，30～70分為基本滿意，＜30分為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用項目分析法及探索性因子分析法等評估信效度，該量表自測總Cronbachs α系數(shù)為0.96，各維度Cronbachs α系數(shù)為0.68～0.98，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：將所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：隨訪1年，對照組中有6例患者耳部瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%，觀察組中有1例患者耳部瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.38%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療有效率為73.33%，觀察組治療有效率為93.33%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后均可治愈。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%，高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較：對照組治療滿意度為83.33%，觀察組治療滿意度為96.67%，高于對照組，兩組間滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 典型病例：某女，26歲，典型耳部瘢痕疙瘩，行核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療。

3? 討論

耳部瘢痕疙瘩主要發(fā)生在皮膚受損后逐漸愈合的過程中，膠原合成代謝功能紊亂，使其處于亢進狀態(tài)，以纖維細胞過度增殖分泌、膠原纖維過度雜亂沉積等為病理特征表現(xiàn)[9]。既往研究顯示[10]，耳部瘢痕疙瘩患者在女性中多發(fā)，臨床表現(xiàn)為耳廓質(zhì)地堅硬，呈圓球形、橢圓形等塊狀腫物，基底寬窄程度不一，部分患者伴有腫脹發(fā)癢、刺激等不適感，影響患者外部美觀，可能會引發(fā)患者產(chǎn)生自卑等消極情緒。

目前臨床治療耳部瘢痕疙瘩患者主要以手術(shù)治療、放射治療、藥物注射等方式。手術(shù)切除是首選方案，針對于耳部解剖結(jié)構(gòu)的差異，術(shù)式選擇也有所不同，要求在術(shù)后有充足的皮源可進行無張力縫合，使耳廓形態(tài)維持基本正常，因此部分瘢痕疙瘩較大的患者在手術(shù)過程中可以選擇單純瘢痕核切除，保留瘢痕皮膚或使用瘢痕瓣修復(fù)創(chuàng)面[11]。根據(jù)耳部瘢痕疙瘩形態(tài)大小進行核心切除，遵循“無菌、無創(chuàng)面暴露、無張力、保護正常組織、創(chuàng)緣縫合整齊和嚴格控制出血”原則[12]，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但單純切除治療仍具有較高的復(fù)發(fā)率，隨著臨床研究不斷深入，手術(shù)切除+其他方案輔助治療的綜合性治療方案應(yīng)用較廣[13]。研究表明[14]，瘢痕疙瘩的形成與幼稚成纖維細胞的表達有關(guān)，幼稚成纖維細胞能夠刺激血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1等多種生長因子及相關(guān)受體異常表達，TGF-β1是參與傷口愈合反應(yīng)及纖維化的組織因子，可促進瘢痕疙瘩和組織胺生成，能在傷口愈合的增生階段加速膠原形成。而放射治療則是通過抑制TGF-β1以減少膠原合成，同時促進肥大細胞脫顆粒，抑制組胺的釋放及成纖維細胞的增生，進而抑制瘢痕疙瘩再生，放射治療還可減緩瘢痕疙瘩形成過程中的正常愈合及過度愈合反應(yīng)，可有效減少復(fù)發(fā)[15]。

既往研究表明[16]，放射治療時機的選擇與治療效果密切相關(guān)，成纖維細胞遷入創(chuàng)面發(fā)生于創(chuàng)后2～3 d，然后成纖維細胞大量分裂、增殖，合成并分泌膠原纖維，直至傷后7 d減緩，放射治療對處于分裂期的細胞效果最佳，因此本研究選擇在核心切除術(shù)后24 h內(nèi)進行淺層放射治療。結(jié)果顯示，隨訪1年后觀察組治療有效率高于對照組，而耳部瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率低于對照組，提示耳部瘢痕疙瘩患者應(yīng)用核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療可明顯提升療效，同時減少術(shù)后復(fù)發(fā)，效果顯著。可能與淺層放射治療抑制肉芽組織內(nèi)幼稚成纖維細胞的增殖有關(guān)。淺層放射治療后可能會產(chǎn)生輕微的不良反應(yīng)，包括瘙癢、紅斑等，色素沉著最為常見，部分患者因為對射線敏感還會發(fā)生局部熱痛、皮膚萎縮等，經(jīng)對癥治療或是控制放射治療劑量與時機等均可有效緩解[17]。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而患者治療滿意度為高于對照組，提示采用核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療耳部瘢痕疙瘩患者安全有效，患者滿意度更高。

綜上所述，核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療耳部瘢痕疙瘩患者效果顯著，有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況，具備一定的安全性，患者治療滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2022-07-06

本文引用格式：龔娟，陳誼，徐偉.核心切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療耳部瘢痕疙瘩的療效及對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：48-51.