譚琦 陳國忠 石林韜

摘要：目的 探索陳國忠教授治療功能性消化不良的遣方用藥規(guī)律。

方法 收集整理陳國忠教授2021年11月1日—2021年12月31日治療功能性消化不良的門診處方，時間從2021年11月1日至12月31日，將數(shù)據(jù)標準處理后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用IBM SPSS Modeler 18.0和SPSS 20.0對高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

結果 共納入141張有效處方，去重后共148味藥物，用藥頻次分析顯示使用頻率超過1%的中藥共27味，藥性以寒、溫、平為主，五味以甘、苦、辛為主，脾、胃、肝、肺經(jīng)為排名前四的主要藥物歸經(jīng)。關聯(lián)規(guī)則示炙甘草-半夏-黨參-黃芩-柴胡-生姜-大棗為強關聯(lián)組合，為用藥核心。經(jīng)高頻藥物聚類分析，類間距為22時共聚成5類。

結論 陳國忠教授善以和少陽、舒郁熱、安脾胃，調中益氣化濕，常用小柴胡湯、調中益氣化濕湯加減治療功能性消化不良。

關鍵詞：功能性消化不良；用藥規(guī)律；小柴胡湯；調中益氣化濕湯

中圖分類號：R256.3

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一種由自身或外界因素引起的反復發(fā)作性功能性疾病，經(jīng)內鏡、影像等檢查尚且無法對其癥狀進行結構性解釋，其典型癥狀為餐后飽脹、早飽、惡心、上腹痛或灼燒感［1］。其發(fā)病機制暫不明確，目前多數(shù)研究認為其與胃腸動力異常、內臟高敏感、腦腸軸交流失衡、黏膜及免疫功能改變、HP感染及精神、心理因素等密切相關［2-5］。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，F(xiàn)D在各個地區(qū)患病率在5%-40%之間不等，且東西方發(fā)病率存在較大差異，在我國就診人數(shù)甚是多達門診總數(shù)半數(shù)以上［6］，嚴重拉低了患者的生存及生活質量［7］。目前在西醫(yī)治療上，主要有藥物治療、心理療法兩種方法，藥物主要包括抑酸藥、促胃動力藥、根除HP、抗抑郁藥等［8-9］，但由于FD病程反復、遷延，治療方案單一，其治療效果不盡如人意。中醫(yī)講究辨證論治和整體觀念的有機結合，將功能性消化不良歸為“痞滿”、“胃脘痛”等范疇，經(jīng)歷數(shù)千載的不斷發(fā)展，對其治療獨特優(yōu)勢突顯，療效顯著［10］。廣西名中醫(yī)陳國忠教授從事臨床工作30載有余，為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，在運用祖國醫(yī)藥理論防治脾胃系病證方面具有自己獨到的見地。本研究通過對陳國忠教授治療FD的門診處方進行挖掘，以期找出其遣方用藥規(guī)律，為指導臨床治療FD及中醫(yī)傳承提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究全部病例資料均來自于2021年11月1日—2023年12月31日至廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科陳國忠教授專家門診就診的功能性消化不良患者的病歷及中醫(yī)處方，共收集141處方。

1.2 診斷標準 FD的診斷標準參照Rome IV［11-12］，患者出現(xiàn)以下1項或多項癥狀：早飽感、上腹痛、餐后飽脹不適、上腹部燒灼感；行相關輔助檢查（包括胃鏡檢查）后排除器質性疾病、系統(tǒng)性或代謝性疾病。

1.3 納排標準 （1）符合FD的診斷標準，且無嚴重的其他系統(tǒng)疾病。（2）首次為陳教授中藥治療，堅持在門診服用中藥治療且組方完整、療效確切。同時滿足（1）（2）兩個條件者納入研究，否則排除。

1.4 數(shù)據(jù)處理 參考《藥典》［13］和《中藥學》［14］對所納入的處方藥物名稱、性味、歸經(jīng)等進行規(guī)范化處理，如將“鹽牛膝”、“川牛膝”、“牛膝”統(tǒng)一為“牛膝”；將炮制方法不同的藥物統(tǒng)一藥名，若功效相差甚大，則保留藥名，如“炙甘草”“生甘草”等，隨后將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表中建立FD處方數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學方法 EXCEL表中進行頻數(shù)分析后得出高頻藥物，采用IBM SPSS Modeler 18.0和SPSS 20.0對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析和Apriori算法關聯(lián)規(guī)則分析，分析陳教授常用藥組和藥物配伍關系。

2 結果

2.1 處方用藥頻數(shù)統(tǒng)計 共納入完整處方141首，去重后共計使用中藥148味，累計總頻次達1790次，其中共27味中藥使用頻率超過1%，累計頻率66.48%；使用頻數(shù)居前10的藥物為炙甘草（頻次110）、半夏（頻次96）、黨參（頻次94）、黃芩（頻次88）、柴胡（頻次84）、生姜（頻次68）、茯苓（頻次53）、大棗（頻次50）、陳皮（頻次46）、白術（頻次42）、天花粉（頻次42），見表1。

2.2 中藥歸經(jīng)、四氣、五味統(tǒng)計 所納入研究的148味中藥共計409次歸經(jīng)，排名前4且頻次超過60次的依次為：脾（67次，16.39%）、肺（64次，15.65%）、肝（63次，15.40%）、胃（62次，15.16%）；五味中以甘味（71次，32.42%）、苦味（58次，26.48%）、辛味（57次，26.03%）為主；藥性以寒（50次，33.78%）、溫（50次，33.78%）、平（40次，27.03%）為主，如表2。

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析 用Aprioi算法對去重后的148味藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置為前項數(shù)≤2，最小支持度為20%，最小置信度為80%，結果共篩出藥組147組，其中使用頻次高的組合有“炙甘草-半夏”、“炙甘草-黨參”、“黨參-黃芩”等，如表3。關系網(wǎng)絡圖詳盡直觀地展示出“炙甘草-半夏-黨參-黃芩-柴胡-生姜-大棗”之間具有很強的關聯(lián)性和依存性，居于核心位置，為陳教授臨床治療FD的常用藥組之一，如圖1。（表3列出的依據(jù)）

2.4 系統(tǒng)聚類分析 將排名居前30的高頻藥物用SPSS進行系統(tǒng)聚類分析，分析采用Pearson相關系數(shù)檢驗，結果發(fā)現(xiàn)當類間距為22時，30味藥物被聚成5種類別，詳見表4，圖2。類別1核心藥組梔子-淡豆豉-桂枝，為梔子豉湯加減；類別2核心藥組天花粉-牡蠣-黨參-黃芩-生姜-大棗-半夏-柴胡-炙甘草，此方不難看出為小柴胡湯加減，為陳國忠教授治療肝胃不和型FD常用方；類別3核心藥組黃連-海螵蛸-茯苓；類別4核心藥組多為健脾益氣祛濕藥，結合筆者跟師經(jīng)驗，該組合以調中益氣湯為基礎，因地制宜強化祛濕之力，為陳國忠教授常用于治療FD屬脾虛濕盛者常用方。

3 討論

功能性消化不良這一疾病名稱，在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中目前尚無相關詳細記載，但歷代醫(yī)學名家根據(jù)其典型癥狀及特征，將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”、“胃脘痛”等范疇，在診療共識［15］中又根據(jù)羅馬標準IV具體將上腹痛和餐后飽脹感分別劃分為“胃脘痛”和“胃痞”。林才志教授［16］認為FD發(fā)病多與七情、飲食、勞逸等因素有關，病機關鍵為脾胃升降失常。馬文輝教授［17］指出在多種因素中飲食、情志為最主要致病因素，病位主要在胃，與肝、脾密切相關，病機關鍵為肝氣郁雍，乘脾犯胃。李佃貴教授［18］認為毒、濕、熱、痰、濁、瘀為病理基礎，病位在主要在胃、脾、肝三臟，脾胃升降有序為治療關鍵。結合各醫(yī)家的認識，本病的病因病機可歸為情志失調致肝木不舒，飲食不節(jié)損傷脾胃致中土不足等，中州氣機壅滯，脾不升清，胃濁不降而發(fā)此病，以胃為關鍵，與脾、肝有關。

陳國忠教授臨床經(jīng)驗頗豐，認為脾虛為FD的發(fā)病基礎，濕淫痰濁、肝郁為發(fā)病不可或缺的重要條件，病機關鍵為中州氣機不舒，肝胃不和證和脾虛濕盛證為臨床上FD發(fā)病居首位的兩大證型，其治療根基在于重視三焦氣機、調理脾胃升降。陳教授在辨證施治上，擅長根據(jù)當?shù)厝说纳铒嬍称鹁恿晳T，將FD的病理特點與三因制宜理論相結合，根據(jù)患者的癥狀及舌象、脈象，將其辨為“因虛”、“因實”、“虛實夾雜”三大類，其虛者多屬氣化不足，為中土虛，實者多受肝郁、痰濁、濕淫等因素影響。陳教授認為肝失疏泄，氣結則樞轉不靈，郁結日久而化火，易橫逆犯土而脾運不當；久居埤濕之地，又因飲食困阻濕從內生，內外痰濕膠著，脾土困阻至運化失司，故治病關鍵皆應圍繞脾胃氣機不利，運脾理氣應貫穿在整個用藥過程中，但在治療上應靈活辨證，重視見郁疏肝、升降相合；寬中化濕，健脾護中。

從頻數(shù)結果分析可知，陳教授常用方藥中溫、寒兩性藥物居首位。FD病位在脾胃，脾土為病，最易耗傷陽氣，而溫性藥物多可溫中驅散虛實寒邪，溫補脾陽、通絡，還可遵仲景之法溫藥多以溫化痰飲；陳教授同樣善用寒性藥物，F(xiàn)D患者多肝郁日久化熱或濕熱盛，而寒能清熱瀉火，又可制約溫藥太過生燥。五味中導師以甘、苦、辛為主，苦可燥濕、清泄、堅陰，善降逆胃氣，甘能補益脾土之虛、緩急和中，辛主行氣、升發(fā)、散郁，導師在藥物使用時善借四氣五味之偏性，認為適食甘以緩肝急平肝逆，善用苦以燥脾土之濕，調理脾升胃降。在藥物歸經(jīng)中，導師用藥主要歸為脾、胃、肝、肺四經(jīng)，其中又以脾經(jīng)最為重要，這充分體現(xiàn)了FD的病位關鍵在脾胃，與肝、肺密切相關。導師秉著脾胃為后天之本，臟氣之源［19］；肝為氣機之樞，賴土以培，脾為生化之源，得木則舒，在治療FD上，及其注重疏肝理脾?！端貑枴分刑岬剑骸捌馍⒕?，上歸于肺”，《靈樞》中也有相關記載，谷氣入胃傳肺濡養(yǎng)五臟六腑，人皆受之。陳教授認為，肺胃兩經(jīng)氣血、經(jīng)絡相通，在氣機升降調節(jié)、津液輸布等方面彼此相關，F(xiàn)D發(fā)病的中心環(huán)節(jié)為氣機失調，故治療從肺胃入手也可達到意想不到的效果。

從聚類分析和關聯(lián)規(guī)則分析結果可直觀看出，類別2黨參、黃芩、生姜、天花粉、大棗、柴胡、炙甘草、半夏、牡蠣為陳師的關鍵用藥核心，不難看出此為小柴胡湯加減，為和解少陽的代表方。當今社會，無法緩解的社會及經(jīng)濟壓力給現(xiàn)代人的精神、心理帶來巨大影響，而FD是典型的心身型疾病，這對FD發(fā)病的影響不容小覷［20］。陳教授認為長期焦慮壓抑、緊張等情緒會刺激機體，引起胃腸功能紊亂出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，肝郁致機體樞機不利，易上焦郁火，中焦停滯演變成三焦不暢，終而中土脾胃失常，故在治療上應重視調理少陽樞機，培土達木，故善用小柴胡湯。導師在原方的基礎之上，針對FD病程長且纏綿，用藥性緩和之黨參替代峻猛之人參，再因人制宜進行藥物加減，以達到和少陽，舒郁熱，安脾胃，調暢三焦氣機之功。方中柴胡升陽疏肝郁，黃芩泄郁熱膽火，二者相須為伍，一升一降，一陰一陽，上焦得以宣通；黨參、炙甘草既益氣又溫中健脾，大棗甘溫助參、草培中；半夏燥濕化痰、降逆和中，與生姜共用可辛開和胃、溫陽化濁；諸藥共用，燮理升降，三焦樞機得通，中州氣機得以恢復，其臨床療效顯著。陳教授在臨床中發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛的FD病人因清陽不升，少陽郁火多表現(xiàn)為口干咽干，故在原方上加天花粉清熱生津止渴；同時大部分FD患者表現(xiàn)出寐差，“胃不和”則多難安臥，故加牡蠣潛陽安眠?，F(xiàn)代多項研究表明小柴胡湯治療FD獲效良好［21-22］，臨床癥狀得到有效改善，調順氣機可促進胃腸運動［23］，提升胃動素（MYL）和P物質（SP）水平，還可減輕炎性反應，降低神經(jīng)遞質水平等［21］。

從高頻藥物及聚類分析結果顯示，黃芪、升麻、陳皮、麩炒蒼術、炮姜、豆蔻、厚樸、砂仁為教授另一常用藥組，這也是陳教授學術思想的重要體現(xiàn)。廣西地處嶺南，瀕海多雨，六淫邪氣“濕”居首位，易困阻脾陽至運化失常，又嗜飲生冷甜膩，且水產(chǎn)豐富，內聚生痰，內外兩濕合而為病，濕邪致病易久棲困厄脾土，膠著黏滯，彌漫三焦，變化多端。陳教授秉記脾為中央土，“喜燥惡濕”的生理特點，配伍中尤其強調治濕，重用健脾祛濕藥。原方調中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，由黃芪、柴胡、人參、蒼術、升麻等共8味藥組成，陳教授結合地域氣候、飲食結構等特點，根據(jù)三十余載臨床經(jīng)驗，在原方的基礎上融合了東垣治濕九法［24］，開創(chuàng)調中益氣化濕法，在益氣健脾，調中祛濕的基礎上加入健脾醒脾、祛濕之藥加強了治濕之力，自擬調中益氣化濕湯，聚類為類別4和類別2部分高頻藥物結合。方中以黨參易人參緩和扶元，克服人參峻補、壅滯之弊，與黃芪、炙甘草甘溫補氣健脾共為君，使脾土得補，中氣不弱以制水祛濕，五臟安和；配伍蒼術健脾祛濕，厚樸燥濕下氣，陳皮、半夏理氣健脾化濁，豆蔻醒脾寬中為臣，溫辛燥濕，濕隨氣行，氣化濕亦化，且理氣健脾；升麻、柴胡合用清輕升陽，防止?jié)裥摆呄吗?，炮姜溫中散寒除濕，取“燠土制水”之意，砂仁可化濕開胃，共為佐使。諸藥合用，使脾陽得升，升降有序，濕從中去，補而不滯，其臨床效果顯著。在臨床中陳教授結合患者病情隨癥加減，如濕久化熱明顯，心中悶煩者加黃連、梔子、淡豆豉等。這充分體現(xiàn)了重祛濕而不拘泥于濕的治病特點。

4 結論

總之，陳國忠教授治療功能性消化不良重視肝郁、濕淫痰濁的影響，肝脾同治，津氣血并調；健脾益氣，祛濕和中，補祛同求，使中焦氣機得以恢復，脾土得安。其善用小柴胡湯（肝胃不和型）、調中益氣化濕湯（脾虛濕盛型）加減治療FD。本研究通過數(shù)據(jù)分析，真實、詳盡的反映了陳教授診治FD的遣方用藥規(guī)律和學術思想，但收集到的有效病例數(shù)較少，分析結果受到數(shù)據(jù)量的限制，故需進一步深入研究，以期為該病的臨床診治提供更好的思路。

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（收稿日期：2022-08-22）