陳云天

目前肺結(jié)核病控制策略的核心，是發(fā)現(xiàn)和治愈涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，特別是初治痰涂片陽(yáng)性病人，為這類病人提供標(biāo)準(zhǔn)的短程化療。早在20世紀(jì)70年代，我國(guó)就提出肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合治療。治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段?；瘜W(xué)治療的主要作用是發(fā)揮殺菌作用，快速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，降低病人的傳染性，減輕組織破壞，防止耐藥菌產(chǎn)生，這是保證治療成功的重要措施。徹底殺滅結(jié)核病灶中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。傳統(tǒng)上，按作用效果與副作用大小將抗結(jié)核藥物分為一線和二線抗結(jié)核藥物。異炯肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等因其療效好、副作用小歸為一線抗結(jié)核藥物，其余則歸為二線抗結(jié)核藥物。

一線化療用

1．異煙肼（INH，H）是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力特別是早期殺菌力最強(qiáng)的藥物，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用?？诜笪昭杆?，血藥濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20～100倍，腦脊液中藥物濃度也很高。成人劑量每日300毫克，頓服；兒童為每日5～10毫克／千克體重，每日最大劑量不超過300毫克。使用常規(guī)劑量時(shí)不良反應(yīng)少見，偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用。異煙肼與利福平并用時(shí)肝毒性增加。其他不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、內(nèi)分泌障礙、粒細(xì)胞減少、嗜酸性細(xì)胞增多等，老年患者偶見排尿困難、便秘。

2．利福平（RFP，R）對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，與異煙肼聯(lián)用可顯著縮短療程。口服后主要經(jīng)膽汁排泄，未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長(zhǎng)時(shí)間的高峰血藥濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。成人劑量是體重在50千克及以下者為450毫克，50千克以上者為600毫克，頓服。兒童每日10～20毫克／千克體重。不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸和肝大，上腹不適、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，精神系統(tǒng)障礙如頭痛、嗜睡、眩暈、肢體麻木、視力障礙等?？沙霈F(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、嗜酸性細(xì)胞增多、溶血、紫癜等。

3．吡嗪酰胺（PZA，Z）主要?dú)缇奘杉?xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的B菌群。成人用藥為1.5克／天，每周3次用藥為1.5～2.0克／天，兒童每日為30～40毫克／千克體重。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、痛風(fēng)、肝損害、食欲缺乏、關(guān)節(jié)痛和惡心嘔吐。過敏反應(yīng)偶見發(fā)熱及皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。個(gè)別患者可發(fā)生光敏反應(yīng)，皮膚暴露部位呈紅棕色。

4．乙胺丁醇（EMB．E）成人劑量為0.75～1.0克／天，每周3次用藥為1.0～1.25克／天。不良反應(yīng)主要為視神經(jīng)炎，早期表現(xiàn)為視力模糊、眼球脹滿感、異物感、流淚。嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力減退、視野缺損，甚至失明。治療前應(yīng)測(cè)定視力與視野，治療中密切觀察。

5．鏈霉素（SM，S）對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0.75克，每周5次；間歇用藥每次為0.75～1.0克，每周2～3次。常見的不良反應(yīng)有口唇麻木、肌抽搐。對(duì)第8對(duì)腦神經(jīng)的損害是鏈霉素的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要引起前庭功能障礙，如眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)；其次是耳蝸損害，出現(xiàn)耳鳴、耳聾等。腎毒性一般為輕度損害，多見管型尿和蛋白尿，血尿素氮、肌酐升高。

二線化療所用藥物

二線化療用藥包括利福噴汀和利福布汀、卡那霉素和阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星以及莫西沙星、乙硫異煙胺和丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸和特立齊酮、對(duì)氨基水楊酸和異煙胺、氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林／克拉維酸、克拉霉素等。

不同情況不同的化療方案

1．初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽(yáng)和涂陰）治療方案

（1）每日用藥方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為2HRZE/4HR。

（2）閫歇用藥方案強(qiáng)化期：異炯肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為2H3R323E3/4H3R3。

若強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰抗酸桿菌涂片仍陽(yáng)性者，強(qiáng)化期可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變。對(duì)粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎，上述療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏同期6～9個(gè)月。

2．復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案

復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核病人強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感病人按下列方案治療，耐藥者納入耐藥方案治療。

（1）復(fù)治涂陽(yáng)敏感用藥方案強(qiáng)化期：異炯肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日1次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，6～10個(gè)月。簡(jiǎn)寫為2HRZSE/6-10HRE。

（2）間歇用藥方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周三次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6個(gè)月。簡(jiǎn)寫為2H3R323S3E3/6-10H3R3E3.

如治療至第2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性者，則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期方案治療。

3．耐多藥肺結(jié)核的治療

對(duì)至少包括異煙肼和利福平在內(nèi)的2種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）。WHO根據(jù)藥物的有效性和安全性將治療耐藥結(jié)核的藥物分為A、B、C、D4組，其中A、B、C組為核心二線藥物，D組為非核心的附加藥物。

A組：氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星（≥750毫克／天）、莫西沙星及加替沙星。

B組：二線注射類藥物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、鏈霉素。

C組：其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺和氯法齊明。

D組：可以添加的藥物，但不能作為MDR-TB治療的核心藥物。分為3個(gè)亞類，D1組包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2組包括貝達(dá)喹啉和德拉馬尼；D3組包括對(duì)氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。

耐藥結(jié)核治療的強(qiáng)化期應(yīng)包含至少5種有效抗結(jié)核藥物，包括吡嗪酰胺及4個(gè)核心二線抗結(jié)核藥物：A組1個(gè)，B組1個(gè)，C組2個(gè)。如果以上選擇仍不能組成有效方案，可以加入1種D2組藥物，再?gòu)腄3組選擇其他有效藥物，從而組成含5種有效抗結(jié)核藥物的方案。

化療注意事項(xiàng)

1．初治患者原則上采用短程化療的方案，療程不可短于6個(gè)月，方案中吡嗪酰胺至少使用2個(gè)月，利福平必須貫穿全療程。

2．盡量做痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，作為正確地選擇用藥和制定方案的依據(jù)。

3．遵循抗結(jié)核治療早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則。不規(guī)范服藥可導(dǎo)致治療失敗、結(jié)核復(fù)發(fā)、病情加重及耐藥性結(jié)核桿菌的擴(kuò)散等嚴(yán)重后果。

4．正確服用抗結(jié)核藥物是確保化療效果的重要環(huán)節(jié)，大多數(shù)口服抗結(jié)核藥物應(yīng)采用一日量一次空腹頓服。如果胃腸不能耐受可改為夜間睡前頓服或分次服用。

5．加強(qiáng)藥品管理。由于記憶力減退，老年人經(jīng)常忘記服藥或多服藥或誤服，造成不良后果。如果條件允許，最好采取直接監(jiān)督和治療（DOT）或強(qiáng)化期住院治療。