田怡 龍秀紅

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧市 530001;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,南寧市 530011

【提要】 疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)最常見(jiàn)的癥狀,約有36.8%～60.7%的KOA患者會(huì)出現(xiàn)疼痛,而持續(xù)的關(guān)節(jié)疼痛會(huì)加重患者的肢體活動(dòng)障礙、心理負(fù)擔(dān),降低其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)藥物治療KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的長(zhǎng)期療效不佳,且具有不同程度的副作用;而中醫(yī)燙療技術(shù)作為非藥物療法之一,可改善膝周血液循環(huán)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、加快炎癥吸收,從而緩解KOA疼痛,最終改善膝關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量。本文對(duì)中醫(yī)燙療技術(shù)治療KOA疼痛的機(jī)制及其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病,在中醫(yī)里隸屬于“痹癥”,又稱“筋痹”。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn),中國(guó)KOA患病率達(dá)18%,且會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加[2]。KOA患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀,嚴(yán)重地影響生活質(zhì)量[3-4]。疼痛是KOA最常見(jiàn)的癥狀[5],發(fā)生率為36.8%～60.7%[6],其可降低患者的日常生活能力[7],加重膝關(guān)節(jié)功能障礙[8]。目前,藥物、非藥物治療是治療KOA疼痛的主要方法,但口服藥物治療存在不同程度的副作用,如胃腸道反應(yīng)等。熏蒸、燙療、貼敷等中醫(yī)外治法因具有安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)等優(yōu)點(diǎn),更易于在臨床上應(yīng)用推廣,其中中醫(yī)燙療是最常見(jiàn)的外治法。中醫(yī)燙療兼具中藥治療和熱療的效果,可通過(guò)活血化瘀、溫經(jīng)散寒來(lái)達(dá)到緩解疼痛的作用,治療KOA疼痛的效果明確[9]。本文對(duì)中醫(yī)燙療治療KOA疼痛的機(jī)制及其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中藥燙熨治療KOA疼痛的機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到:“精氣奪則虛,邪氣盛則實(shí)”,即肝腎脾虧虛致正氣虛,正氣虛而邪盛。中醫(yī)認(rèn)為肝腎脾虧虛和風(fēng)寒濕邪是KOA的基本病因病機(jī)[10]。KOA疼痛總屬本虛標(biāo)實(shí)[11]:實(shí)癥在于風(fēng)寒濕邪入體導(dǎo)致瘀血、痰飲等病理性產(chǎn)物的出現(xiàn),阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,進(jìn)而發(fā)生氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)不通則痛;虛癥在于肝腎虧虛而脾失健運(yùn),導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)和精血津液代謝失常,從而筋骨失養(yǎng),髓不榮而痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為KOA疼痛與關(guān)節(jié)軟骨病變息息相關(guān),持續(xù)的軟骨磨損,大量炎性介質(zhì)被釋放入關(guān)節(jié)囊并持續(xù)刺激周圍感受器,導(dǎo)致膝周出現(xiàn)痛覺(jué)敏化[12-13]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中有中藥燙熨治療KOA的相關(guān)論述:“病在骨,焠針?biāo)庫(kù)佟焙汀靶慰嘀緲?lè),病生于筋,治之以熨引”。中醫(yī)燙療技術(shù)包括中藥熱敷、中藥熱熨、中藥熱奄包、中醫(yī)燙熨等。該療法一方面通過(guò)熱量打開(kāi)皮膚腠理,促進(jìn)局部氣血運(yùn)行[14],使得藥物作用于病灶深部來(lái)達(dá)到活血行氣,溫經(jīng)活絡(luò),祛濕散寒的作用;另一方面利用持續(xù)的升溫對(duì)局部皮膚、血管產(chǎn)生刺激,加速新陳代謝、促進(jìn)炎癥的吸收和自我修復(fù)[15]。中藥燙熨正是通過(guò)祛邪散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)炎癥吸收等達(dá)到緩解KOA患者疼痛的目的。

2 中藥燙熨治療KOA疼痛的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 中藥燙熨療法 中藥燙熨療法是將中藥組方裝入布袋加熱后,熱敷于局部病灶進(jìn)行治療的一種外治方法。吳倩等[16]采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為對(duì)照組和治療組:對(duì)照組采用口服依托考昔+基礎(chǔ)治療(運(yùn)動(dòng)、健康指導(dǎo)、物理治療),治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以自制中藥熱奄包外敷,干預(yù)4周后,治療組視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯;與治療前相比,治療后兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度明顯增大,伸直活動(dòng)度明顯減小,但治療組改善更明顯,表明中藥熱奄包能有效地減輕患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。高凡等[17]的研究顯示,中藥熱敷包在改善KOA患者疼痛方面較熱水袋更好,兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明中藥熱敷療法能夠減輕KOA患者的疼痛,在擁有熱療優(yōu)勢(shì)的同時(shí),還能發(fā)揮藥物療效,更有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能。此外,陳弟[18]納入66例KOA患者,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組和觀察組,每組33例,對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療(萘普生緩釋膠囊+鹽酸氨基葡萄糖膠囊),觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)燙熨療法,每次30 min,每天2次,1個(gè)月為一療程,干預(yù)3個(gè)療程后,觀察組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分降低較對(duì)照組更明顯,表明中藥燙療能有效地減輕膝關(guān)節(jié)疼痛并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。綜上所述,中藥燙熨技術(shù)效果顯著且操作簡(jiǎn)單易行,但操作治療過(guò)程中中藥包的熱量會(huì)不斷散發(fā),對(duì)于寒濕阻痹型KOA患者,療效無(wú)法達(dá)到預(yù)期。

2.2 中藥燙熨聯(lián)合其他外治法

2.2.1 中藥燙熨聯(lián)合貼敷 貼敷療法是將多種藥物研磨為細(xì)末,貼敷于腧穴、痛點(diǎn)等部位,藥物可通過(guò)與皮膚的直接接觸來(lái)對(duì)病灶進(jìn)行治療的一種方法。中藥貼敷中的藥物可透過(guò)皮膚直達(dá)病灶,避免首過(guò)效應(yīng),減少肝腎毒性。中藥燙熨療法聯(lián)合貼敷治療KOA患者疼痛,是通過(guò)短時(shí)間的熱量沖擊聯(lián)合長(zhǎng)時(shí)間的藥物維持,來(lái)達(dá)到活血化瘀、祛邪止痛的作用[19]。周艷瓊等[20]將120例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組60例,觀察組上午使用自擬方燙熨,下午使用五方散貼敷,對(duì)照組上午采用自擬方燙熨,結(jié)束后立即貼敷五方散,以上干預(yù)方法均為每天1次,干預(yù)1周后觀察組的疼痛控制、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、夜間疼痛發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組,提示在不同時(shí)間段實(shí)施中藥燙熨和貼敷治療能更有效地控制患者關(guān)節(jié)疼痛。李鵬飛[21]發(fā)現(xiàn),中藥燙熨聯(lián)合貼敷也能有效地緩解寒濕阻痹型KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,改善膝關(guān)節(jié)功能。此外,蓋楠楠等[22]聯(lián)合中藥封包和穴位貼敷對(duì)不同證型KOA患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明,該聯(lián)合療法對(duì)肝腎虧虛證、氣血兩虛證、痰瘀互結(jié)證、風(fēng)寒濕痹證四種證型疼痛均有效,尤以對(duì)風(fēng)寒濕痹型KOA的效果最為顯著。綜上所述,中藥燙熨聯(lián)合貼敷治療,彌補(bǔ)了中藥燙熨療法中藥物作用不持久的不足,但其操作方式,例如給藥時(shí)間、給藥間隔等缺乏規(guī)范性,在以后的研究中可探究規(guī)范化的操作流程,為KOA患者提供有效的中醫(yī)護(hù)理,幫助患者減輕疼痛,提高生活質(zhì)量。

2.2.2 中藥燙熨聯(lián)合灸法 灸法是借助艾條或艾炷燃燒產(chǎn)生的熱力、藥物揮發(fā)、光等物理和化學(xué)作用,促進(jìn)局部氣血運(yùn)行,藥物和熱感循行經(jīng)絡(luò),向遠(yuǎn)端臟腑傳播,達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò),補(bǔ)益陽(yáng)氣的一種中醫(yī)外治法[23]。艾灸能夠通過(guò)控制關(guān)節(jié)炎癥和調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝來(lái)改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能[24]。中藥熱敷協(xié)同艾灸在改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)等方面有確切的療效,方法簡(jiǎn)便安全,毒副作用少,同時(shí)可避免長(zhǎng)期服用藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。齊權(quán)律等[25]將87例KOA患者分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組在足三里、犢鼻、阿是穴等部位進(jìn)行局部艾灸,并對(duì)膝周肌肉群進(jìn)行來(lái)回灸,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以燙療包外敷,15 d為1療程,共干預(yù)1個(gè)療程,結(jié)果顯示治療組有效率(95.56%)高于對(duì)照組(76.19%),表明艾灸聯(lián)合燙熨包外敷能有效地緩解患者疼痛、改善生活質(zhì)量、提高滿意度。王寶玉等[26]發(fā)現(xiàn),中藥燙熨聯(lián)合艾灸在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的療效上明顯優(yōu)于針灸結(jié)合理療。綜上所述,中藥熱敷和局部艾灸均能夠通過(guò)升溫?cái)U(kuò)張局部毛細(xì)血管,改善血流灌注,循行經(jīng)絡(luò),共同起到溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)止痛的功效。雙重?zé)崃退幬锏淖饔?能有效地緩解KOA患者疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。由于中藥燙熨和艾灸均是針對(duì)膝關(guān)節(jié)局部進(jìn)行治療,熱量集中,并且KOA患者多為中老年人,而老年人的感知能力較低,在臨床應(yīng)用中需要重視老年患者發(fā)生燙傷的可能性。

2.2.3 中藥燙熨聯(lián)合推拿 推拿通過(guò)對(duì)局部穴位或經(jīng)絡(luò)進(jìn)行點(diǎn)按、揉按、拿捏、屈伸、彈撥、拔伸等,起到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用[27],可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎癥的吸收[15,28],再加之熱蒸氣促使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),利用其溫?zé)岬奶匦赃_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的目的[29]。黃金懷等[30]納入120例KOA患者,將其隨機(jī)分為對(duì)照1組(常規(guī)護(hù)理+穴位按摩)、對(duì)照2組(常規(guī)護(hù)理+中藥燙熨)、觀察組(常規(guī)護(hù)理+穴位按摩+中藥燙熨),2周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后觀察組在疼痛、病情程度指數(shù)、臨床療效上均優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組,這表明中藥燙熨聯(lián)合穴位按摩在治療KOA疼痛上優(yōu)于單一使用穴位按摩或中藥燙熨。農(nóng)秀明等[31]發(fā)現(xiàn),中藥燙熨聯(lián)合壯藥酒阿是穴按摩,能有效地提高日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分,改善患者關(guān)節(jié)疼痛、步行情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和腫脹情況。韓杰等[32]發(fā)現(xiàn),治療組的WOMAC評(píng)分與血清白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平控制均優(yōu)于對(duì)照組,表明韋氏三聯(lián)整治手法聯(lián)合三路燙療包可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子水平和糾正力學(xué)失衡,改善KOA患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、屈膝畸形等癥狀,提高肌力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但對(duì)改善關(guān)節(jié)僵硬療效欠佳。此外,推拿聯(lián)合中藥燙熨還能有效地提高KOA患者生活質(zhì)量[33]。綜上所述,中藥燙熨聯(lián)合推拿治療KOA疼痛療效顯著,但對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的療效不相同,尤其在緩解關(guān)節(jié)僵硬、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)方面存在明顯不足,這可能與KOA患者中晚期關(guān)節(jié)功能的損失程度不同有關(guān)。

2.3 中藥燙熨聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法可通過(guò)活動(dòng)粘連的關(guān)節(jié),解除肌肉痙攣,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉強(qiáng)度,達(dá)到提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能的效果[9]。中藥熱敷能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍的血流、加快炎癥因子代謝,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合功能鍛煉,可增加膝關(guān)節(jié)周圍組織灌注[34],在發(fā)揮中藥活血散瘀效用的同時(shí),也有利于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持[35]。夏一嬌[36]將120例KOA患者分為對(duì)照組(60例)和治療組(60例),對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)藥物治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥燙熨聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng),中藥燙熨每次20 min,每日2次,熱敷后立即進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每日1次,治療后治療組JOA評(píng)分和膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組,VAS評(píng)分較對(duì)照組下降更顯著,表明中藥燙熨聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效地緩解患者疼痛,提高膝關(guān)節(jié)功能。陳樹(shù)清等[37]將患者隨機(jī)分為甲組(52 例)、乙組(52例),甲組采用雙氯芬酸鈉緩釋片+運(yùn)動(dòng)療法,乙組在甲組的基礎(chǔ)上行中藥熱敷,治療后,乙組VAS評(píng)分、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度指數(shù)、治療總有效率均優(yōu)于甲組,結(jié)果表明中藥熱敷配合運(yùn)動(dòng)療法能更好地改善關(guān)節(jié)炎癥,緩解疼痛感,提高治療總有效率。賀自克等[38]的研究表明,基于“體醫(yī)結(jié)合”的模式設(shè)定的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)聯(lián)合中藥熱敷,可有效地改善老年KOA患者的臨床癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況,具有預(yù)防和減緩老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變的作用。綜上所述,中藥燙熨聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法,能在減少疼痛的同時(shí),降低膝關(guān)節(jié)損害,減緩病情發(fā)展,對(duì)KOA患者的預(yù)后有益。運(yùn)動(dòng)療法作為KOA的基礎(chǔ)治療方案,在緩解KOA患者疼痛方面療效顯著,但患者依從性差,研究者在施行中藥燙熨的同時(shí),需著眼于提高運(yùn)動(dòng)依從性和確保運(yùn)動(dòng)的有效性,從而提高中藥燙熨聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的治療效果。

2.4 中醫(yī)燙熨聯(lián)合其他療法 姜政男等[39]的研究發(fā)現(xiàn),中藥燙熨和金剛杵能顯著改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日常生活功能。張永紅等[40]納入104例KOA患者,隨機(jī)將其分為對(duì)照組(硫酸氨基葡萄糖+雙醋瑞因)、治療組(在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包和場(chǎng)效應(yīng)治療儀),每組52例,15 d為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程后,治療組有效率(90.38%)顯著高于對(duì)照組(76.92%),WOMAC評(píng)分降低更明顯,表明中藥熱奄包聯(lián)合場(chǎng)效應(yīng)治療儀治療能有效地緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。中藥熱奄包聯(lián)合場(chǎng)效應(yīng)治療儀可有效地維持溫度恒定,在協(xié)助藥物發(fā)揮作用的同時(shí),改善機(jī)體組織內(nèi)環(huán)境,降低炎癥因子對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響[40]。

3 小 結(jié)

中藥燙熨單一和聯(lián)合應(yīng)用在治療KOA疼痛中均有療效,但也存在各自的不足。近年多項(xiàng)研究[41-42]表明,多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合在治療KOA疼痛、臨床療效與安全性等方面較其他療法更具優(yōu)勢(shì),聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用將是未來(lái)臨床優(yōu)先的選擇方向。但現(xiàn)階段的大多數(shù)研究,還存在以下問(wèn)題。(1)樣本量不足。在未來(lái),應(yīng)開(kāi)展大樣本量、多中心的研究以提高研究結(jié)果可信度和真實(shí)性。(2)研究中缺乏心理護(hù)理。KOA患者常因病程遷延、疼痛等導(dǎo)致出現(xiàn)抑郁焦慮等負(fù)性情緒,而情感障礙會(huì)導(dǎo)致疼痛的發(fā)生和加重,疼痛又會(huì)引發(fā)不良情緒,形成惡性循環(huán),所以我們需要重視心理護(hù)理在治療KOA患者疼痛中的必要性。(3)操作流程缺乏規(guī)范性。以聯(lián)合療法常見(jiàn),不同研究者采取的操作流程具有差異,而這種差異可能會(huì)引發(fā)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚,降低其可信度,這需要在未來(lái)的研究中去探尋最佳的操作流程。(4)缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。大多研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)的觀察僅限于治療期內(nèi),而對(duì)于遠(yuǎn)期療效的隨訪不足。KOA作為一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病,只有近期療效不足以體現(xiàn)治療效果,其遠(yuǎn)期療效將是中藥燙熨療法在臨床推行的重要證據(jù)。