付晶晶 廖喜琳 呂開月 路漪凡 滕蘭軒 黃夢珍

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧市 530001;2 廣西中醫(yī)大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校,南寧市 530022

【提要】 腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),腦卒中患者普遍存在久坐行為。超過三分之一的腦卒中患者首次發(fā)病后的5年內(nèi)會再次復(fù)發(fā),而久坐不動是腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。本文就久坐行為的概念、危害、測評方法,以及腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為減少腦卒中患者久坐行為的干預(yù)研究提供借鑒和參考。

目前腦卒中是全球第二大死因和第三大致殘?jiān)?2019年全球腦卒中發(fā)病人數(shù)達(dá)1 220萬,死亡人數(shù)達(dá)655萬[1]。在我國,腦卒中是成年人致殘、致死的首要病因,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]。腦卒中患者普遍存在久坐行為:住院腦卒中患者一天中87%～100%的時(shí)間處于坐位或臥床休息狀態(tài)[3];居家腦卒中患者也存在久坐不動的現(xiàn)象,每天久坐時(shí)間超過9.3 h[4-5]。超過三分之一的腦卒中患者首次發(fā)病后的5年內(nèi)會再次復(fù)發(fā),久坐不動可增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。國外已在多個(gè)領(lǐng)域開展久坐行為相關(guān)研究,但這類研究在我國起步較晚。本文從久坐行為的概念、危害、測評方法,以及腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述,以期為腦卒中久坐行為相關(guān)研究提供參考。

1 久坐行為的概念

久坐行為在外文文獻(xiàn)中的表達(dá)有“sedentary behavior”“sedentary time”“sitting”等,國內(nèi)相關(guān)表達(dá)有“靜坐”“靜坐少動”“靜坐不動”“久坐不動”等。久坐行為即能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量的體力活動[7]。

2 久坐行為的危害

2.1 增加腦卒中發(fā)病、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)研究顯示,缺乏體力活動會增加普通人群患腦卒中的概率[8]。有研究發(fā)現(xiàn),60歲以下低體力活動人群[每日久坐時(shí)間(用于看電腦、電視)>8 h]的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群(每日久坐時(shí)間<4 h)的4.5倍,是每日久坐時(shí)間<4 h且身體活動水平較高者的7倍[9]。腦卒中幸存者的久坐不動現(xiàn)象比健康同齡人更嚴(yán)重[10],而長時(shí)間久坐可能會增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。林奕蝶等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者卒中后參與中高強(qiáng)度的體育鍛煉可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)腦卒中患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,減少久坐時(shí)間,從而降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 增加共病患病率 成年人的久坐行為與多種慢性病發(fā)病相關(guān)[13]。美國心臟協(xié)會總結(jié)相關(guān)證據(jù)后發(fā)現(xiàn),久坐行為是導(dǎo)致老年人發(fā)生心血管疾病的關(guān)鍵因素[14]。有研究顯示,每日久坐時(shí)間增加1 h,心血管疾病發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加33%[15]。Bankoski等[16]發(fā)現(xiàn),久坐時(shí)間較長和久坐中斷次數(shù)較少與代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。van der Berg等[17]的研究顯示:每日久坐時(shí)間增加1 h,2型糖尿病的發(fā)病概率增加22%,患代謝綜合征的概率增加39%。雷雅麟等[13]發(fā)現(xiàn)每日久坐時(shí)長大于3 h易增加骨關(guān)節(jié)疾病的患病概率,原因可能為:久坐行為導(dǎo)致骨吸收增加,骨礦物質(zhì)含量降低,影響骨骼質(zhì)量,最終增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[18]。久坐不動還會導(dǎo)致腿部血流減少、肌肉萎縮、身體機(jī)能減退,這顯著增加了跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。跌倒、骨折在老年腦卒中患者中很常見,可能會引發(fā)軟組織損傷、頭部損傷和肢體功能受損等,嚴(yán)重影響患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量,同時(shí)對于跌倒及其相關(guān)不良后果的恐懼也導(dǎo)致了老年腦卒中患者卒中后的長時(shí)間久坐。

此外,久坐行為還會影響腦卒中患者的心理健康,增加其負(fù)性情緒。李星茹等[20]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中康復(fù)期患者的居家久坐行為是腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素,伴有久坐行為的腦卒中患者罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是不伴有久坐行為的腦卒中患者的3.29倍。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對腦卒中患者的久坐行為進(jìn)行評估、預(yù)防、管理,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以降低腦卒中患者共病患病風(fēng)險(xiǎn)。

3 久坐行為的測評方法

目前,國內(nèi)外尚無專門用于測評腦卒中患者久坐行為的方法,常用一般的久坐行為測評方法替代,包括主觀測評法和客觀測評法。主觀測評法包括以電話或家庭訪談方式進(jìn)行的調(diào)查問卷測評法和編碼活動日記測評法?？陀^測評法包括加速度計(jì)測評法和生理指標(biāo)測評法。

3.1 主觀測評法

3.1.1 國際體力活動問卷 國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)由國際共識小組于1998年研制,可用于測量評估各國人口身體活動水平[21]。IPAQ由長問卷和短問卷組成,長問卷包括職業(yè)、交通、園藝、家務(wù)、休閑和久坐;短問卷包括步行、久坐、中度和較劇烈的體力活動[22]。Craig等[21]在來自12個(gè)國家的18～65歲成年人中進(jìn)行IPAQ的信效度檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)IPAQ的信效度良好。但I(xiàn)PAQ的信效度在更多人群中測試的結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Ruescas-Nicolau等[23]研究發(fā)現(xiàn),IPAQ可有效地評估慢性腦卒中患者總身體活動時(shí)間。謝傳桃等[24]將IPAQ應(yīng)用于腦卒中高危人群,發(fā)現(xiàn)該人群工作日靜坐時(shí)間為(232.7±111.6) min/d,休息日靜坐時(shí)間為(235.0±75.4)min/d。目前,國內(nèi)未見IPAQ在腦卒中患者中的信效度研究,其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1.2 全球體力活動問卷 全球體力活動問卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ)[25]是慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測方法的一部分。GPAQ包括19個(gè)問題,用于評估工作、交通、娛樂時(shí)的活動水平和久坐時(shí)間。Bull等[25]在2 657名成年人中開展GPAQ信效度研究,結(jié)果證明該問卷信效度較好。

3.1.3 中國成人靜態(tài)行為問卷 中國成人靜態(tài)行為問卷由田甜等[26]于2019年編制,用于測量看電視、使用電腦/上網(wǎng)、閱讀圖書雜志、坐著聊天或打電話、開車/乘坐交通工具、用餐、興趣愛好、小睡片刻、坐著工作/學(xué)習(xí)和其他活動等10種靜態(tài)行為所用的時(shí)間。田甜等[26]對該問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)信效度良好。付忠榮等[27]采用該問卷對230例社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)社區(qū)腦卒中患者日均久坐時(shí)間為(7.10±2.75)h,約有79.6%的患者每日久坐時(shí)間≥5 h。

雖然問卷測評方法操作簡單、成本低,但由于存在回憶偏倚,其結(jié)果的可靠性存疑,還需要結(jié)合其他評估方法以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.1.4 編碼活動日記 編碼活動日記由Vanroy等[28]于2014年研制,用于評估書寫障礙和注意力集中困難腦卒中患者的身體活動水平和能量消耗。編碼活動日記包含時(shí)間、具體活動、所處位置和活動強(qiáng)度,所有活動都與簡單的代碼相關(guān)聯(lián)?；顒臃譃樽岳?、家務(wù)、工作、治療、休閑和家庭活動,以及與移動和交通相關(guān)的活動等。研究人員還將腦卒中患者編碼的自我監(jiān)測活動日記的活動水平和總能量消耗值與研究人員觀察日記、活動監(jiān)測器記錄的值進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)患者編碼的自我監(jiān)測活動日記可用于評估其久坐行為[28]。但該日記的實(shí)施需要患者具備一定的理解能力,故不適用于認(rèn)知缺陷患者。另外,編碼活動日記高估了能量消耗和適度活動的時(shí)間,且與客觀測量身體活動結(jié)果的相關(guān)性較差,需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其對身體活動強(qiáng)度和能量消耗的測評效果[28]。

3.2 客觀測評法 客觀測評法包括加速度計(jì)測評法和生理指標(biāo)測評法。

3.2.1 加速度計(jì)測評法 加速度計(jì)是用于測量體力活動和久坐時(shí)間的電子裝置,具有體積小、可儲存多天數(shù)據(jù)、可靠性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[29]。加速度計(jì)通常與彈性腰帶連接,受試者清醒時(shí)將其佩戴于髖部或臀部,游泳或洗澡時(shí)摘下[15,29]?，F(xiàn)有研究表明,加速度計(jì)評估腦卒中住院患者[30]、腦卒中居家康復(fù)患者[4-5]的活動的結(jié)果是有效且可靠的。ActivPAL加速度計(jì)被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者久坐行為的評估,它能夠確定身體位置和一定時(shí)間內(nèi)姿勢間轉(zhuǎn)換(即躺著/坐著、站立和行走)[31]。Pickford等[32]使用ActivPAL加速度計(jì)記錄腦卒中患者坐-站、站-坐姿勢轉(zhuǎn)換間的峰值速度,發(fā)現(xiàn)該加速度計(jì)可用于評估腦卒中后久坐干預(yù)措施的有效性。另外,一項(xiàng)對佩戴有ActivPAL加速度計(jì)的22例社區(qū)腦卒中患者展開的研究表明,佩戴7 d期間加速度計(jì)記錄的數(shù)據(jù)顯示這些患者的步數(shù)少于健康人,且行走節(jié)奏更慢,而久坐時(shí)間更長[33]。與主觀測評法相比,加速度計(jì)測評法雖然準(zhǔn)確性較高,但仍存在一些不足,如數(shù)據(jù)丟失、設(shè)備故障或松動等,可影響測試結(jié)果。另外,對于偏癱患者,儀器放置在偏癱側(cè)與健側(cè)測量的結(jié)果可能存在差異,而這種差異可能是偏癱側(cè)減少了手臂自然擺動且經(jīng)常握住扶手造成的[34]。今后在用加速度計(jì)進(jìn)行測評時(shí),應(yīng)避免將其放置在功能受損嚴(yán)重的部位,以免影響測量結(jié)果。

3.2.2 生理指標(biāo)測評法 生理指標(biāo)測評法是指運(yùn)用設(shè)備對人體生理指標(biāo)進(jìn)行測評并經(jīng)轉(zhuǎn)換計(jì)算得出能量消耗值,以估計(jì)患者久坐行為水平,包括間接量熱法和心率監(jiān)測法。間接量熱法具體步驟為:讓受試者佩戴面罩,面罩與帶有內(nèi)置氣體分析儀的分析系統(tǒng)連接,通過監(jiān)測一定時(shí)間內(nèi)受試者的氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量來間接計(jì)算能量消耗。間接量熱法具有非侵入性,其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性高[35]。Verschuren等[36]在實(shí)驗(yàn)室條件下,應(yīng)用間接量熱法測量并計(jì)算腦卒中患者接近久坐行為的能量消耗,發(fā)現(xiàn)接近久坐行為的能量消耗很小。心率是一個(gè)與能量消耗密切相關(guān)的生理指標(biāo)。Barrett等[37]收集康復(fù)期腦卒中患者心率和加速度計(jì)的數(shù)據(jù),并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算,最終得出康復(fù)期腦卒中患者久坐行為的能量消耗值,發(fā)現(xiàn)將生理指標(biāo)用于測評久坐行為是可行的。以上兩種方法均使用生理指標(biāo)計(jì)算能量消耗,更能反映受試者久坐行為的真實(shí)情況。

4 腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀

Ezeugwu等[38]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者對久坐行為的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有限,認(rèn)為出院回家意味著休息,并將長期久坐視為正?，F(xiàn)象。腦卒中患者久坐行為較為普遍,且所占時(shí)間較多。Mattlage等[39]采用加速度計(jì)測評法對住院腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者每天用于久坐的時(shí)間占全天時(shí)間的94%,僅有5.1%的時(shí)間用于輕度活動。Sj?holm等[40]發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)院的腦卒中患者一天中有74%的時(shí)間處于久坐狀態(tài),持續(xù)久坐1 h及以上占其一天久坐時(shí)間的44%。Joseph等[41]對社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示患者80%的時(shí)間用于久坐,15%的時(shí)間用于輕度運(yùn)動,5%的時(shí)間用于中度及以上的體力活動。上述結(jié)果之間存在差異的原因可能是研究對象的病情嚴(yán)重程度不同。綜上所述,各個(gè)康復(fù)時(shí)期的腦卒中患者都存在久坐時(shí)間過長的問題,所以必須積極開展腦卒中患者久坐行為的相關(guān)干預(yù),以改善其久坐現(xiàn)狀。

5 腦卒中患者久坐行為的影響因素

付忠榮等[27]對230例社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)年齡、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量和疲勞情況是社區(qū)腦卒中患者久坐行為的影響因素。Hendrickx等[42]發(fā)現(xiàn)久坐行為與患者的體質(zhì)量指數(shù)、卒中嚴(yán)重程度、步行速度、步行距離、助行器、日常活動能力等密切相關(guān)。除此之外,Hall等[10]的質(zhì)性研究表明,腦卒中后機(jī)體功能損傷、卒中相關(guān)損傷事件(如跌倒)、疲勞、久坐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠、物理環(huán)境(空間狹小、地面不平坦等)、擔(dān)心給他人帶來負(fù)擔(dān)等因素都會導(dǎo)致腦卒中患者嚴(yán)重久坐不動。改善相關(guān)因素是否可減少腦卒中患者的久坐行為,未來仍需開展研究加以驗(yàn)證。

6 腦卒中患者久坐行為的干預(yù)研究

6.1 以輕體力活動中斷久坐行為 Healy等[43]研究發(fā)現(xiàn)間歇久坐的糖尿病患者的心血管代謝狀況較持續(xù)久坐的糖尿病患者更好。中斷久坐的方式中,體力活動被推薦用于缺血性腦卒中的一級預(yù)防[44]。English等[45]研究顯示,每30 min進(jìn)行一次久坐中斷可降低腦卒中幸存者的收縮壓,有益于其心血管健康。腦卒中幸存者長時(shí)間不間斷地久坐或睡眠,低強(qiáng)度的體力活動是代替其久坐的適宜選擇[10]。減少腦卒中后久坐行為的措施包括,提供與站立和移動有關(guān)的、有意義和令人愉快的活動,如個(gè)人護(hù)理活動和家務(wù)[10]等。國際指南建議所有成年人每周應(yīng)進(jìn)行150～300 min的中等強(qiáng)度體力活動,或75～150 min的高強(qiáng)度體力活動[46],但未給出中斷久坐的具體方法。綜上所述,中斷久坐行為是有效的,但缺乏對中斷的頻率,以及中斷活動時(shí)長、強(qiáng)度的健康效應(yīng)研究。大多中斷干預(yù)研究的干預(yù)期較短,短期中斷干預(yù)效果是否與長期中斷干預(yù)效果相同,還有待進(jìn)一步研究[44]。

6.2 應(yīng)用電子設(shè)備進(jìn)行中斷提醒 蔡雪等[47]使用計(jì)步器對2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)計(jì)步器有助于減少2型糖尿病患者久坐時(shí)間,增加其能量消耗,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與研究樣本量過小、干預(yù)時(shí)間較短等有關(guān)。Katzan等[48]用計(jì)步器對缺血性腦卒中患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)在出院后的第一個(gè)月患者的每日步數(shù)略有增加,且出院后1～3個(gè)月的步數(shù)保持穩(wěn)定。但該研究人群病情較輕,病情較為嚴(yán)重的腦卒中患者應(yīng)用計(jì)步器是否能取得同樣的效果,需要更多的研究加以驗(yàn)證。此外,多數(shù)電子設(shè)備側(cè)重于身體活動或能量消耗的總體水平監(jiān)測,不包括具體的姿勢/動作間轉(zhuǎn)換[49]。有少數(shù)監(jiān)測器可用于姿勢監(jiān)測,Fanchamps等[50]研究發(fā)現(xiàn)Activ8 監(jiān)測器可以準(zhǔn)確地監(jiān)測腦卒中患者康復(fù)期的身體行為,包括“直立姿勢”“躺/坐”“騎自行車”等。但該研究存在干預(yù)時(shí)間短,活動場景預(yù)先設(shè)定等局限。綜上,電子設(shè)備在久坐行為的中斷干預(yù)方面效果較好,但存在成本高、干預(yù)時(shí)間短、設(shè)備功能局限等不足,還需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其效果。

6.3 智能手機(jī)應(yīng)用程序 隨著科技的迅猛發(fā)展,智能手機(jī)應(yīng)用程序也在醫(yī)療保健領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用?？稍谶@些應(yīng)用程序中設(shè)計(jì)沉浸式故事情節(jié),吸引用戶參與體育活動,還可利用智能手機(jī)內(nèi)置工具(如全球定位系統(tǒng)、加速計(jì)、麥克風(fēng)、揚(yáng)聲器和攝像頭)收集的數(shù)據(jù)來測量用戶健康和健身參數(shù),向用戶及時(shí)反饋其身體活動水平[51]。Arrogi等[52]應(yīng)用stAPP智能程序?qū)米】党扇诉M(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明應(yīng)用該程序能減少其工作日和周末的久坐時(shí)間。Kendzor等[53]使用計(jì)步器和手機(jī)對社區(qū)健康成人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示其每日久坐時(shí)間顯著地減少。今后可在這些應(yīng)用程序上設(shè)置久坐時(shí)間提醒,豐富其內(nèi)容,對久坐時(shí)間少、間斷次數(shù)多的患者予以獎勵(lì),提高其活動積極性,減少久坐行為。

7 小結(jié)與展望

久坐行為普遍存在于腦卒中患者,是腦卒中復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素,還是多種疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。減少久坐行為可以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),降低多種疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前,我國腦卒中患者久坐行為相關(guān)研究仍處于起步階段,后續(xù)研究可借鑒國外的成熟經(jīng)驗(yàn),發(fā)展適用于我國實(shí)際情況的腦卒中患者久坐行為評估方法,并可結(jié)合腦卒中患者生理特點(diǎn),積極開展久坐行為干預(yù)研究,制定適合我國腦卒中患者的久坐行為干預(yù)方案。最后,應(yīng)加強(qiáng)腦卒中患者的健康教育,拓展教育途徑,豐富教育內(nèi)容,讓其認(rèn)識到久坐行為可能帶來的不良后果,進(jìn)而避免久坐行為。