沈 興，李佳芩，祿子薇，王胤粟，聶 敏

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科（瀘州646000）；2.四川省出生缺陷臨床醫(yī)學(xué)研究中心（瀘州 646000）

膿毒性休克是由膿毒癥誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能障礙，其發(fā)生時(shí)存在相對(duì)的或/和絕對(duì)的血管內(nèi)容量減少，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙與組織灌注不足[1]。血管舒張、血管通透性增加、血容量不足和心室功能障礙是其基本特征，相對(duì)的或/和絕對(duì)的血管內(nèi)容量減少是膿毒性休克臨床表現(xiàn)的主要原因。臨床上早期可表現(xiàn)為心率、脈搏增快，尿少、皮膚循環(huán)變差，煩躁不安或精神萎靡等[2]。若循環(huán)持續(xù)得不到改善，最終將導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能衰竭，引起致命性后果。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，膿毒癥作為常見(jiàn)的兒童急危重癥，是全世界兒童死亡的主要原因之一，每年導(dǎo)致全球超過(guò)450 萬(wàn)兒童死亡[3]。而膿毒性休克是膿毒癥的主要死亡原因，尤其是在確診之后的3d以內(nèi)。其臨床病程往往在早期迅速惡化，因此及時(shí)識(shí)別、集束化的治療對(duì)扭轉(zhuǎn)結(jié)局至關(guān)重要[4-5]。其中，液體復(fù)蘇占據(jù)了重要的地位。但何為最優(yōu)化的液體復(fù)蘇策略一直存在爭(zhēng)議，也是近年研究的熱點(diǎn)。2021年10月美國(guó)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國(guó)際膿毒癥與膿毒性休克管理指南（2021版）》[6]，本文結(jié)合該指南及新近研究結(jié)果就兒童膿毒癥休克液體復(fù)蘇策略的調(diào)整做一述評(píng)。

1 液體復(fù)蘇：膿毒性休克治療的基石

通過(guò)靜脈或骨髓腔輸入液體以糾正膿毒性休克導(dǎo)致的組織低灌注的方法稱為液體復(fù)蘇。由于膿毒癥本質(zhì)的特征是血管內(nèi)血容量相對(duì)或絕對(duì)的不足，此時(shí)通過(guò)靜脈或骨髓腔補(bǔ)充液體可直接增加靜脈血容量，這些增加的靜脈血容量會(huì)回流到右心房，可使右心房血容量增加，繼之使左心前負(fù)荷增加，最終使心輸出量增加，從而改善末梢循環(huán)，達(dá)到改善和終止疾病進(jìn)展的作用[7]。在2015年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組等出版的《2015 兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)》及2016 年由拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)提出的《國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南（2016 版）》中均肯定了液體復(fù)蘇在膿毒性休克治療中的重要意義[8-9]。隨著相關(guān)指南的多次更新，在2020 年2 月美國(guó)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的《國(guó)際兒童膿毒性休克及膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的管理指南》中，液體復(fù)蘇的強(qiáng)推薦地位也進(jìn)一步得到鞏固[10]。因此，液體復(fù)蘇一直是膿毒性休克治療的基石，自2004年以來(lái)，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南都將液體復(fù)蘇作為膿毒癥休克治療的重要手段之一。

2 液體復(fù)蘇策略

隨著從膿毒癥基礎(chǔ)乃至各種臨床試驗(yàn)的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的研究證據(jù)顯示，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療可能反而造成膿毒性休克臟器功能損害的加重。為進(jìn)一步促進(jìn)兒童膿毒癥休克的規(guī)范化診斷及治療，降低病死率，改善預(yù)后，探索優(yōu)化的復(fù)蘇治療對(duì)于兒科重癥醫(yī)師改善兒童膿毒癥休克的預(yù)后尤為重要。為達(dá)到這一目標(biāo)，提出了液體治療的概念，即將液體視為一種藥物，考量液體的種類、使用速率、使用劑量及容量反應(yīng)性情況，以期提高液體復(fù)蘇效果，減少不良反應(yīng)[11]。

2.1 復(fù)蘇液體種類選擇

2.1.1晶體液 可用于復(fù)蘇治療的液體包括晶體液及膠體液。常用晶體液包含：①生理鹽水：具有低成本、普適性的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上最常用的復(fù)蘇晶體液。但大量輸注生理鹽水后可出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒，增加急性腎損傷情況的發(fā)生，加重內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)[12]。因此其在膿毒性休克液體復(fù)蘇中的不可替代性受到了質(zhì)疑。2021版拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南不再推薦生理鹽水作為初始復(fù)蘇的首選液體，而推薦平衡鹽晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇[6]。②平衡鹽晶體液：更接近細(xì)胞外液成分，例如，含有與血漿更相似的氯濃度，不易發(fā)生高氯性酸中毒，已經(jīng)越發(fā)成為重癥病人的主要復(fù)蘇液。與生理鹽水相比，平衡鹽晶體液復(fù)蘇對(duì)于膿毒癥休克病人的預(yù)后更有益[13-14]，常見(jiàn)的平衡鹽晶體液有乳酸林格液（lactated ringer's solution，LR）和醋酸林格液（acetated ringer's solution，AR）。LR 可以導(dǎo)致正常人血清乳酸增加[15]，增加的乳酸會(huì)使體內(nèi)氧化還原反應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。而膿毒癥時(shí)心肌細(xì)胞存在線粒體損害，代謝障礙的加重則可能使本來(lái)存在的心室功能障礙加重，并可能增加發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。因此，其在膿毒性休克的復(fù)蘇中并不受到青睞。而醋酸在人體內(nèi)的代謝對(duì)肝臟依賴小，速度比乳酸快2倍，不易蓄積，故AR尤其適用于液體復(fù)蘇前即存在乳酸升高的病人[18]。此外，AR 的酸堿度接近7.4，滲透壓更接近生理范圍[19]，其安全性和有效性已在成人膿毒性休克的臨床研究中得到了證實(shí)[20]。但在對(duì)AR 的研究中發(fā)現(xiàn)其不含鎂離子和葡萄糖，在維持內(nèi)環(huán)境和血糖方面可能存在不足。因此，近年來(lái)對(duì)AR進(jìn)行了改良，改良后的AR含人體內(nèi)至關(guān)重要的陽(yáng)離子鈣及鎂，更有益于細(xì)胞的各項(xiàng)酶促反應(yīng)及各生命活動(dòng)[21]。目前針對(duì)成人膿毒性休克的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，改良的復(fù)方醋酸鈉林格液在膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療中較生理鹽水及LR更具優(yōu)勢(shì)，可一定程度地提高生存率及改善預(yù)后[22]。但復(fù)方醋酸鈉林格液在兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇中研究還較少，需要進(jìn)一步規(guī)范的臨床實(shí)踐予以證實(shí)。

2.1.2膠體液 常用的膠體液包括人血白蛋白（human serum albumin，HSA）、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷。原則上由于其保留在血管內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)、容量?jī)?chǔ)備效果好，尤其在大量液體復(fù)蘇時(shí)與晶體液聯(lián)合使用，可有效擴(kuò)充血容量。其中，HSA除能擴(kuò)充循環(huán)容量，還具有協(xié)調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性、抗炎抗氧化活性以及維持酸堿平衡的作用[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn)，改善體內(nèi)的低蛋白狀態(tài)有助于預(yù)防心衰及改善心室射血功能，提示其在改善心功能方面有益[25]。因此，2021 年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)》國(guó)際指南建議對(duì)需要大量液體復(fù)蘇的病人，不要僅僅使用平衡鹽晶體液，而應(yīng)適當(dāng)?shù)丶佑肏SA 治療，作為液體復(fù)蘇治療的補(bǔ)充[6]。雖然明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等血漿代用品相對(duì)具有無(wú)抗原性、低致敏性的優(yōu)點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)外膿毒癥及膿毒性休克指南均不推薦使用這些膠體液作為擴(kuò)容液，因?yàn)檠芯勘砻鬟@些膠體液不可避免地會(huì)對(duì)腎臟造成損害，從而增加膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.2 初始液體復(fù)蘇速率

液體復(fù)蘇速率雖然還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但大量研究似乎都指向了盡早地完成液體復(fù)蘇對(duì)盡快糾正微循環(huán)障礙是有利的。兒童膿毒性休克的治療最初提倡在0.5 h內(nèi)給予10～20 mL/kg的復(fù)蘇液體，后來(lái)將該速度提升到在5～10 min 內(nèi)完成10～20 mL/kg 的首次液體復(fù)蘇[27]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒性休克診斷后的0.5 h 內(nèi)接受液體復(fù)蘇治療的病人，其預(yù)后明顯好于在0.5 h 后接受復(fù)蘇治療的病人[28]。相似的研究也證實(shí)，在膿毒性休克診斷后的1 h 內(nèi)復(fù)蘇的病人預(yù)后好于膿毒性休克診斷后2 h 內(nèi)完成液體復(fù)蘇的病人[29]。推測(cè)其原因可能是隨著休克的加重，血管內(nèi)皮功能進(jìn)行性障礙，導(dǎo)致液體復(fù)蘇錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵的干預(yù)窗口而出現(xiàn)難以糾正的低組織灌注，增加住院時(shí)間及死亡率。2020《國(guó)際兒童膿毒性休克及膿毒癥管理指南》已明確推薦接受初始液體復(fù)蘇治療的時(shí)間提前至診斷膿毒性休克后的第1 h 內(nèi)[10]。2021 年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)》國(guó)際指南建議對(duì)血壓低、乳酸高于4 mmol/L 的病人在前3 h，尤其是第1 h內(nèi)完成初始液體復(fù)蘇[6]。這都強(qiáng)調(diào)了膿毒性休克病人盡早開(kāi)始液體復(fù)蘇治療的重要性，將早期液體復(fù)蘇的時(shí)間進(jìn)一步細(xì)化以及個(gè)體化地制定補(bǔ)液治療方案，能更好地提高膿毒性休克的復(fù)蘇成功率。

2.3 初始液體復(fù)蘇劑量

初始復(fù)蘇的液體量究竟多少是合適的？恐怕這是目前膿毒癥休克治療爭(zhēng)議最多的地方。2020《國(guó)際兒童膿毒性休克及膿毒癥管理指南》推薦對(duì)有重癥監(jiān)護(hù)的單位，在第1 h 內(nèi)給予負(fù)荷劑量40～60 mL/kg 的液體進(jìn)行復(fù)蘇，并密切監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)性；對(duì)沒(méi)有重癥監(jiān)護(hù)的單位，若病人不存在低血壓，不建議推注液體，改為持續(xù)泵注；若病人存在低血壓，仍應(yīng)按40 mL/kg液體復(fù)蘇[10]。但研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)液體過(guò)負(fù)荷量每增加1%，重癥患兒的病死率相應(yīng)增加6%[30]。并且，容量超負(fù)荷、充血性心力衰竭和腎衰竭是導(dǎo)致靜脈淤血的三種最常見(jiàn)的原因，而膿毒癥病人大多已合并不同程度的心、腎功能損害。因此，對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克的病人，由容量超負(fù)荷導(dǎo)致靜脈淤血的惡性循環(huán)效應(yīng)應(yīng)當(dāng)尤其引起警惕。研究表明，靜脈淤血將對(duì)各個(gè)臟器產(chǎn)生有害影響[31]。例如，腎臟淤血將導(dǎo)致腎間質(zhì)血腫及腎血囊壓力增加，增加發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。另外還包括增加的肺血腫、肝淤血、腦水腫、心臟舒張功能異常以及心肌抑制等風(fēng)險(xiǎn)[34]。由于液體超負(fù)荷帶來(lái)的負(fù)性后果，2021 年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)》國(guó)際指南提出初始3 h 內(nèi)達(dá)到30 mL/kg 的液體總量進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）[6]。但一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，接受高劑量復(fù)蘇病人和低劑量復(fù)蘇病人在30 d和90 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也表明接受30 mL/kg液體復(fù)蘇和43 mL/kg液體復(fù)蘇的病人在病死率上并無(wú)差異，僅在對(duì)血管活性藥物的依賴上顯示小劑量液體復(fù)蘇組需要的血管活性藥物劑量更小、時(shí)間更短[36]。究竟多少?gòu)?fù)蘇液體合適，在指南中提出應(yīng)通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性予以決定。

2.4 液體復(fù)蘇后容量反應(yīng)性評(píng)估

液體復(fù)蘇劑量的爭(zhēng)論對(duì)復(fù)蘇后容量評(píng)估的方式、準(zhǔn)確度提出了更高的要求，這使得容量反應(yīng)性評(píng)估的手段近年來(lái)得到了飛速的發(fā)展。優(yōu)化的復(fù)蘇策略為：恢復(fù)充足每搏量以提高組織灌注（氧供）需求的同時(shí)最大程度降低靜脈淤血和間質(zhì)水腫等容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Frank-starling 心功能曲線，在前負(fù)荷增加時(shí)病人的心輸出量相應(yīng)增加，提示對(duì)液體有反應(yīng)，因此可通過(guò)評(píng)估在Frank-Starling心功能曲線上的相應(yīng)位置來(lái)區(qū)分液體反應(yīng)性和液體難治性病人。判斷機(jī)體循環(huán)負(fù)荷和液體復(fù)蘇前后病人的容量反應(yīng)性非常重要。目前，可以采取以下指標(biāo)對(duì)循環(huán)及容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估。

2.4.1原始的評(píng)估指標(biāo) 連續(xù)記錄有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率和呼吸頻率；測(cè)量血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、尿量、乳酸等，被常規(guī)用于休克管理和補(bǔ)液的決策過(guò)程。

①乳酸：視為反映微循環(huán)情況及組織灌注的敏感指標(biāo)，近年被廣泛用于膿毒性休克的判斷和液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)[9]。但是血乳酸水平基于全身的生化反應(yīng)情況，其監(jiān)測(cè)在臨床上往往有滯后。且在某些生理病理情況下，例如饑餓狀態(tài)、癲癇發(fā)作、肝功能障礙、應(yīng)激相關(guān)代謝紊亂等，可能出現(xiàn)與低灌注無(wú)關(guān)的乳酸升高；同時(shí)，由于膿毒癥復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制，在微循環(huán)與全身血流動(dòng)力學(xué)不協(xié)調(diào)的某些特殊休克狀態(tài)時(shí)乳酸水平又可能并不升高[37]，以血乳酸作為單一評(píng)估循環(huán)改善的指標(biāo)缺乏特異性。并且作為指導(dǎo)復(fù)蘇的依據(jù)，血乳酸及乳酸清除率的靈敏性也并不理想，無(wú)法及時(shí)對(duì)臨床治療進(jìn)行有效的反饋。因此在評(píng)估周圍循環(huán)是否改善的監(jiān)測(cè)上存在局限。

②毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)（capillary filling test，CRT）：反映皮膚灌注，其主要與休克時(shí)交感神經(jīng)的緊張性有關(guān)，與乳酸這類生化代謝的灌注指標(biāo)相比變化更為及時(shí)，且CRT的檢查方便快速，因此在復(fù)蘇后容量的監(jiān)測(cè)上受到重視。已有研究表明，在開(kāi)始復(fù)蘇后的2 h，CRT是第一個(gè)恢復(fù)正常的變量[38]。一項(xiàng)納入424 名成人膿毒性休克病人的前瞻性對(duì)照研究揭示，采用CRT 監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)復(fù)蘇的病人其所需的復(fù)蘇液體更少，而周圍組織灌注改善更快，72 h內(nèi)的器官功能障礙更少，28 d全因死亡率更低[39-40]。但CRT 受環(huán)境、體溫、年齡、壓力應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間、大小和部位等多種因素影響，尤其在處于不同生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期的兒童人群的臨床應(yīng)用上難以標(biāo)準(zhǔn)化。CRT指導(dǎo)的復(fù)蘇是否優(yōu)于乳酸指導(dǎo)的復(fù)蘇還需要更多的研究予以證實(shí)。同時(shí)這些原始的監(jiān)測(cè)指標(biāo)缺乏足夠的敏感性和特異性來(lái)區(qū)分容量不足、正常血容量和容量超負(fù)荷。

由于原始反應(yīng)評(píng)估的局限性，延伸了新型的容量反應(yīng)評(píng)估手段。

2.4.2新型的容量反應(yīng)性評(píng)估手段 根據(jù)監(jiān)測(cè)方式及其意義可以分為靜態(tài)變量和動(dòng)態(tài)變量。

①靜態(tài)變量：是指測(cè)量和解釋某個(gè)“點(diǎn)”的充盈壓。通過(guò)間歇性的測(cè)量以反映液體負(fù)荷狀態(tài)或提示容量反應(yīng)性。大多數(shù)復(fù)蘇方案和指南中，最常用的靜態(tài)測(cè)量是中心靜脈壓（centra lvenous pressure，CVP）。但其指導(dǎo)液體管理決策的可靠性存在爭(zhēng)議，一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示其缺乏顯著益處：在一項(xiàng)包括803 名病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表明CVP 本身和CVP 的變化都不足以準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性[41]。其原因在于CVP 與有效血容量之間的關(guān)系可能非常差。

②動(dòng)態(tài)變量：是通過(guò)連續(xù)測(cè)量涉及心輸出量的指標(biāo)，以了解心血管系統(tǒng)如何對(duì)循環(huán)血容量和心臟前負(fù)荷的變化作出反應(yīng)。容量反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)指標(biāo)一直被證明優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)[42-43]。涉及包括液體試驗(yàn)與每搏輸出量（stroke volume，SV）、每搏量變異率（stroke volume variation，SVV）、脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising test，PLR）、下腔靜脈直徑呼吸變異率（Δinferior vena cava diameter，ΔIVCD）在內(nèi)的多種動(dòng)態(tài)變量。

a）液體試驗(yàn)與SV：即短時(shí)間內(nèi)輸注一定量的液體來(lái)確定SV 的變化。通常認(rèn)為，給予液體負(fù)荷量后SV增加大于10%～15%的病人對(duì)液體有反應(yīng)，即具有容量反應(yīng)性[44]。雖然該方式操作簡(jiǎn)單，但存在容量過(guò)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示，僅半數(shù)試驗(yàn)者對(duì)液體試驗(yàn)有反應(yīng)，而另一半則沒(méi)有受益，并且可能因容量超負(fù)荷而加重病情[45]。

b）SVV 和PPV：正壓機(jī)械通氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓變化會(huì)對(duì)回心血量產(chǎn)生影響，其呼吸周期中微小的前負(fù)荷變化將導(dǎo)致SV的變化，據(jù)此針對(duì)在重癥監(jiān)護(hù)室接受完全正壓機(jī)械通氣的病人，可采用SVV 或PPV 評(píng)估液體反應(yīng)性。SVV，指SV 隨呼吸的變化，即計(jì)算呼吸周期中SV最大值與最小值之差與幾個(gè)呼吸周期的SV平均值之比。研究表明，SVV 大于10%與容量反應(yīng)性有關(guān)[46]。PPV，因脈壓可隨SV的變化而變化，因此可近似用作其替代的指標(biāo)。PPV計(jì)算為呼吸周期中最大脈壓減去最小脈壓之差與平均脈壓之比，通常是三次或更多次呼吸的平均值。研究表明13%～15%的脈壓變化與容量反應(yīng)性密切相關(guān)[46]。但當(dāng)右心衰竭或存在影響SV 的心律失常時(shí)（例如心房顫動(dòng)），以上結(jié)論則不可靠。

c）PLR：通過(guò)下肢自動(dòng)輸血增加回心血量以模擬補(bǔ)液試驗(yàn)的機(jī)制，主動(dòng)增加靜脈回流及心臟前負(fù)荷，以評(píng)估容量對(duì)SV的影響。因其簡(jiǎn)便易行，且具有可逆的血流動(dòng)力學(xué)改變，避免了無(wú)效容量負(fù)荷的代價(jià)而極具臨床實(shí)踐價(jià)值。一篇薈萃分析顯示，PLR 所誘發(fā)的心輸出量變化在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)上非?？煽浚舾行詣t不足[47]。此外，這種方法只適用于5 歲以上的兒童，且在檢查時(shí)充分排除無(wú)效干擾具有困難。按壓兒童肝臟可產(chǎn)生與成人被動(dòng)抬腿相似的效果。已有研究通過(guò)對(duì)兒童肝臟按壓期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的評(píng)估，以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。其中一項(xiàng)研究認(rèn)為，肝臟壓迫期間SV變化大于11%能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危重患兒的液體反應(yīng)性[48]。但其對(duì)于膿毒性休克兒童中的效果仍待進(jìn)一步研究對(duì)比。

d）ΔIVCD：指利用床旁心臟超聲監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣病人在吸氣和呼氣結(jié)束時(shí)的IVC 直徑，并計(jì)算（最大IVC直徑-最小IVC 直徑）/最小直徑，又稱caval指數(shù)。其值大于18%是液體反應(yīng)性的良好指標(biāo)[49]，具有無(wú)創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，但可靠性則不足。

在上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選取中，2021 年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南推薦對(duì)乳酸升高并且該乳酸升高是特異反映休克而不是其他疾病的病人，建議以降低乳酸水平為目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行液體復(fù)蘇[6]。由于CRT 檢查的及時(shí)性及便捷性，指南也建議將CRT 作為其他灌注指標(biāo)的補(bǔ)充以指導(dǎo)復(fù)蘇。同時(shí)推薦以動(dòng)態(tài)參數(shù)如SVV、PVV 進(jìn)行容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)及評(píng)估液體復(fù)蘇。然而，一項(xiàng)與容量反應(yīng)性和死亡率相關(guān)的薈萃分析顯示，利用容量反應(yīng)性指導(dǎo)的復(fù)蘇與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇相比，死亡率并無(wú)降低[50]。因此，容量反應(yīng)性指導(dǎo)復(fù)蘇的可靠性有待更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 小結(jié)

液體復(fù)蘇以盡早恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注為主要目標(biāo)，是膿毒性休克治療的基石。平衡鹽晶體液已經(jīng)取代生理鹽水成為目前兒童膿毒性休克首選復(fù)蘇液，未來(lái)針對(duì)改良AR在兒童膿毒性休克中的應(yīng)用將具有廣泛前景。晶體液復(fù)蘇效果不理想時(shí)可加用膠體液中的HSA 協(xié)助復(fù)蘇，其他的膠體液均不推薦。建議前3 h 復(fù)蘇總量30 mL/kg，但應(yīng)針對(duì)個(gè)體情況，必要時(shí)可達(dá)40～60 mL/kg。休克液體復(fù)蘇期間傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)乳酸和CRT以反映微循環(huán)情況，在2021指南中推薦監(jiān)測(cè)以SVV、PVV 等為代表的動(dòng)態(tài)變量作為反映容量反應(yīng)性的指標(biāo)，以優(yōu)化液體復(fù)蘇策略，更好地指導(dǎo)和評(píng)估液體復(fù)蘇的實(shí)施。