董 環(huán),楊桂伶,王 霞

(航天中心醫(yī)院,北京 100000)

心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫)是臨床上常見的心律失常,2017年全球有3 757萬(wàn)例房顫患者,新發(fā)房顫305萬(wàn)例,28.7萬(wàn)人因房顫死亡[1]。預(yù)計(jì)至2050年,我國(guó)將擁有近900萬(wàn)的房顫患者[2]。房顫導(dǎo)致左心房收縮功能紊亂,左心房腔內(nèi)血液積聚,增加患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。房顫引起的缺血性腦卒中具有較高的病死率和致殘率[3]。目前針對(duì)房顫患者的治療主要包括控制心率、轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律和抗凝治療,其中永久性房顫患者需要長(zhǎng)期接受抗凝治療[4]?？诜鼓幠軌蛴行ьA(yù)防房顫患者血栓形成,但患者服藥依從性的降低直接影響抗凝治療的效果和安全性,導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。目前國(guó)內(nèi)研究顯示,房顫患者口服抗凝藥的依從性欠佳[5]。因此,提高房顫患者口服抗凝藥依從性對(duì)改善抗凝治療效果至關(guān)重要。本文就藥物依從性的概念、評(píng)估方法、口服抗凝藥的影響因素和干預(yù)策略四方面進(jìn)行綜述,旨在為心房顫動(dòng)患者口服抗凝藥依從行為的管理提供借鑒。

1 藥物依從性的概念

藥物依從性指患者的行為與醫(yī)療保健提供者(HCP)建議的相符程度,包括服藥劑量、服藥時(shí)間以及服藥次數(shù)三方面[6]。有指南[7]提出,依從性可以分為3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的階段:初始階段、實(shí)施階段和持續(xù)性階段?；颊咚幬镆缽男缘慕档涂赡馨l(fā)生在以上任何一個(gè)階段。

2 藥物依從性的評(píng)估方法

藥物依從性的評(píng)估方法包括自我報(bào)告和非自我報(bào)告兩種[8-9]。自我報(bào)告法主要采用問卷調(diào)查、訪談和服藥日記。其中用藥依從性問卷(Morisky問卷,MMAS-8)廣泛用于評(píng)估抗凝藥物依從性,該問卷簡(jiǎn)單快捷,可通過患者自主回憶近期用藥情況進(jìn)行作答。但自我報(bào)告法常因間隔時(shí)間過久、患者難以準(zhǔn)確回憶導(dǎo)致偏差,從而影響藥物依從性結(jié)果的準(zhǔn)確性[8]。非自我報(bào)告法主要包括測(cè)量血藥濃度和藥丸芯片法。測(cè)量血藥濃度雖然結(jié)果準(zhǔn)確可靠,但由于患者在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查前期服藥依從性一般較高,易出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。藥丸芯片法是提前將芯片安放至藥丸中,服藥后,通過芯片電信號(hào)收集服藥信息,但這種方式成本較高,芯片穩(wěn)定性差,目前難以在臨床上推廣使用[9]。在臨床實(shí)踐中,HCP主要依靠患者自我報(bào)告來(lái)評(píng)估藥物依從性,但至今仍然沒有一種評(píng)估方法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”得到普遍認(rèn)同。

3 房顫患者口服抗凝藥依從性的影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 患者因素

近年研究[10-11]表明,高齡、教育水平是藥物依從性的預(yù)測(cè)因素。健康素養(yǎng)的高低在一定程度上影響患者的健康行為。一項(xiàng)針對(duì)心血管疾病患者的研究[12]表明,較高的健康素養(yǎng)與較高的教育水平有關(guān),良好的抗凝藥物依從性與更高水平的健康素養(yǎng)有關(guān)。Capiau等[13]研究表明,雖然大多患者對(duì)抗凝治療表示出積極的態(tài)度,但健忘是房顫患者口服抗凝藥依從性差的常見影響因素,提示對(duì)容易健忘的患者應(yīng)采取輔助性的指導(dǎo)措施,可能有助于改善患者口服抗凝藥的依從性。房顫患者的家庭支持在一定程度上也影響患者的服藥依從性。章培等[14]研究表明,與配偶同住的患者服藥依從性顯著高于與子女同住的患者,獨(dú)居老年患者的依從性最差,因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)家屬參與口服抗凝治療的全過程,提高家屬對(duì)抗凝治療的重視,從而提高患者的服藥依從性。

3.1.2 疾病因素

房顫合并其他疾病是服藥依從性的重要影響因素。有研究表明,患者無(wú)合并用藥和存在癌癥病史是患者依從性差的影響因素[15-16]。對(duì)于高齡房顫患者,口服抗凝藥依從性的疾病相關(guān)影響因素主要包括冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等[17]。Hendriks和Hein[18]也表明,陣發(fā)性房顫患者的房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間短、癥狀較輕,易引起患者對(duì)抗凝治療的忽視,導(dǎo)致患者口服抗凝藥依從性較差。

3.2 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相關(guān)因素

房顫患者缺乏疾病認(rèn)知是影響口服抗凝藥依從性的原因之一[19]。研究[11]表明,房顫患者從不同HCP接受相互矛盾的疾病信息以及缺乏共同決策,是導(dǎo)致患者服藥依從性降低的影響因素。因此,加強(qiáng)對(duì)患者和HCP的教育培訓(xùn),促進(jìn)跨學(xué)科合作,是防止知識(shí)差距和信息沖突的潛在解決方案。其次,共享決策有利于提高治療滿意度,改善患者服藥依從性,從而減少卒中和出血事件[20]?；颊呤欠駞⑴c藥物治療相關(guān)決策,是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的決定性因素。據(jù)報(bào)道[20-21],目前房顫患者的治療方案基本由醫(yī)生主導(dǎo),決策信息的選擇主要受醫(yī)生觀點(diǎn)的影響,患者很少參與口服抗凝藥物治療的相關(guān)決策,這在一定程度上影響患者的口服抗凝藥依從性,未來(lái)應(yīng)逐步將共享決策的理念應(yīng)用于房顫患者的抗凝治療和隨訪工作中。

3.3 治療相關(guān)因素

服藥種類和頻率可能影響患者的服藥依從性。Emren等[22]研究表明,患者服用的藥物種類越多,服藥依從性越差。Vrijens和Heidbuchei[23]研究表明,與每日口服1 次新型抗凝藥物相比,患者每日口服2 次達(dá)比加群后,藥物的濃度-時(shí)間曲線變異度更小。因此,雖然每日1次的給藥頻率對(duì)患者來(lái)說(shuō)更加便捷,但每日2次口服給藥方案在患者偶爾忘記服藥時(shí),對(duì)患者的血藥濃度影響相對(duì)較小,且抗凝藥物血藥濃度更加穩(wěn)定。因此,在研究給藥頻率對(duì)患者依從性的影響時(shí),基于安全性考慮,應(yīng)關(guān)注患者漏服藥或多服藥等依從性較差情況對(duì)患者抗凝藥物血藥濃度的影響。

3.4 社會(huì)相關(guān)因素

Dietrich等[24]在新冠肺炎疫情封閉管理期間,針對(duì)接受口服抗凝藥物治療的房顫患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),對(duì)于以往能夠做到90%以上時(shí)間均遵醫(yī)囑服用藥物的患者,封閉管理對(duì)患者的藥物依從行為基本沒有影響;但對(duì)于時(shí)間依從性低于90%的患者來(lái)說(shuō),封閉管理會(huì)導(dǎo)致患者服藥依從性顯著下降。

4 改善房顫患者口服抗凝藥依從性的策略

4.1 加強(qiáng)房顫知識(shí)教育

有效的健康宣教是改善房顫患者口服抗凝藥依從性的關(guān)鍵策略[25]。Samaras等[26]針對(duì)房顫患者開展了一項(xiàng)全方面的健康教育項(xiàng)目,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組為患者提供抗凝治療方案以及其他方面醫(yī)療咨詢,發(fā)放如不按時(shí)服用抗凝藥可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的宣教單、出院后定期進(jìn)行簡(jiǎn)短的電話會(huì)議從而進(jìn)行激勵(lì)性健康教育,研究結(jié)果顯示,接受干預(yù)的房顫患者服藥依從性明顯提高。有學(xué)者[27]為房顫患者發(fā)放健康教育手冊(cè)和日歷,內(nèi)容包括服藥依從性的重要性以及依從性差的風(fēng)險(xiǎn),并要求患者每天服藥后在日歷上進(jìn)行標(biāo)記,結(jié)果顯示,干預(yù)12個(gè)月后患者服藥依從性顯著高于常規(guī)護(hù)理組。劉美萍[28]研究發(fā)現(xiàn),通過建立微信互動(dòng)平臺(tái),組建微信延續(xù)護(hù)理小組,定期推送相關(guān)教育內(nèi)容,并及時(shí)通知患者復(fù)查,能夠一定程度上提高患者抗凝藥物依從性及定期復(fù)診率。

4.2 應(yīng)用移動(dòng)健康技術(shù)

隨著智能化系統(tǒng)的發(fā)展,手機(jī)軟件和服藥提醒裝置等輔助工具應(yīng)運(yùn)而生,如數(shù)字化藥箱、手機(jī)應(yīng)用程序、智能提醒系統(tǒng)等。Turakhia等[29]研究表明,利用智能管理平臺(tái)能夠有效改善房顫患者口服抗凝藥依從性。智能管理平臺(tái)包括移動(dòng)應(yīng)用程序以及數(shù)字化藥盒等,用來(lái)對(duì)依從性差的影響因素給予針對(duì)性改善,包括記錄患者服用的藥物,根據(jù)輸入的處方信息提醒患者何時(shí)服用藥物,并在藥丸供應(yīng)不足時(shí)提醒患者,以及將患者的依從性數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)结t(yī)護(hù)人員的平臺(tái)端。Desteghe等[30]應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提高房顫患者的服藥依從性,其中利用帶有監(jiān)測(cè)功能的藥盒瓶蓋監(jiān)測(cè)開關(guān)瓶蓋的次數(shù),并自動(dòng)上傳至終端服務(wù)器,若患者出現(xiàn)連續(xù)3次漏服藥,醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過電話提醒,結(jié)果顯示基于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的方法可有效提高患者的服藥依從性。

5 結(jié) 論

房顫患者口服抗凝藥的依從性較低,會(huì)直接影響患者抗凝治療的效果和預(yù)后,從而加重社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。房顫患者口服抗凝藥的依從性與患者相關(guān)因素、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相關(guān)因素、治療相關(guān)因素以及社會(huì)相關(guān)因素有關(guān),但目前研究結(jié)果不一致,同時(shí)研究結(jié)果受地域差異、文化差異以及樣本量的限制,因此需要深入分析符合國(guó)情的房顫患者口服抗凝藥依從性的影響因素。此外,今后需要進(jìn)一步關(guān)注制訂個(gè)性化、行之有效的干預(yù)策略,開展以理論為基礎(chǔ)的行為干預(yù)方案,提高房顫患者的口服抗凝藥依從性,從而改善治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。