楊培偉 劉鳴昊※ 趙文霞

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046）

臨床教學是將所學理論知識與臨床實踐融會貫通的過程，而肝膽病科的疾病譜較廣、急危重病較常見、臨床實踐操作性強，如何將醫(yī)學生培養(yǎng)成合格的肝膽病科醫(yī)生是臨床教學的重中之重。傳統(tǒng)的臨床教學模式以“填鴨式”為主，帶教老師按照教材內(nèi)容機械地傳授知識，學生全程被動地接受，這種教學模式的整體教學效果不能令人滿意。那么，如何改進和完善肝膽病科的臨床教學水平是目前研究的主要方向。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育模式的改革，我們發(fā)現(xiàn)以問題為導向的學習（Problem-based learning，PBL）和情景模擬教學法在肝膽病科臨床教學中的應用價值較高。本文從高校醫(yī)學院的臨床教學應用入手，探討PBL 聯(lián)合情景模擬教學法在肝膽病科日常臨床教學中的應用。

1 PBL聯(lián)合情景模擬教學法概述

PBL 為基于問題的教學方法，最初是由美國神經(jīng)病學教授巴羅斯（Barrows）于1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學（McMaster University）首創(chuàng)［1，2］。與傳統(tǒng)的教學模式相比，它是基于現(xiàn)實世界，以學生為中心、以小組為單位，以臨床教學中的問題為基礎、鼓勵學生參與整個教學過程，以發(fā)現(xiàn)問題并通過討論來解決問題的一種教學方法［3］。PBL 教學法旨在促進學生所學知識的整合，而不是簡單地填充知識和技能。

情景模擬教學法是帶教老師根據(jù)教學內(nèi)容，設計臨床教學情景，將角色扮演和情景教學融為一體，對臨床醫(yī)學生進行肝膽病學相關知識教學的方法。它實際上就是通過各種現(xiàn)實生活中的不同情景體驗來模擬臨床實踐，以提高和增強學生的專業(yè)知識能力和綜合水平，包括分析問題的能力、解決問題的能力、溝通交流能力、隨機應變能力、急救技能、綜合知識的運用以及醫(yī)德醫(yī)風等等。PBL 教學法和情景模擬教學法在國外早已形成一套成熟的教學模式，近年來，在我國的教育體制改革中也被廣泛地應用。

2 PBL聯(lián)合情景模擬教學法的特色和優(yōu)勢

PBL 教學法應用于肝膽病臨床實習教學中，能夠培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題的能力，讓學生身臨其境，學會主動學習和思考，使學生能夠更好地掌握臨床實踐技能。傳統(tǒng)教學方法是以教師、教材和課堂為主體，而PBL 教學法是以問題、學生和教師為主體，充分發(fā)揮了學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的主觀能動性。PBL教學法源自發(fā)達國家，發(fā)展較早、模式相對成熟，在實際教學工作中具有一些優(yōu)勢。比如臨床專業(yè)知識是醫(yī)生的必備基本技能，PBL教學法改變了傳統(tǒng)的教學與學習的關系，其不是簡單的聽課和做筆記，而是鼓勵學生對自己的學習負責，闡明了學生在學習中的主觀能動性［4］。近年來多項研究［5-8］均表明，PBL 教學法在提高學生知識水平方面比傳統(tǒng)的教學方法更為有效。

情景模擬教學法重在模擬和實戰(zhàn)演練，使學生把教科書中所學知識模擬成臨床醫(yī)案，在角色扮演的過程中激發(fā)學生對疾病診斷和治療的學習興趣，提高學習的主動性和積極性，提升學生對醫(yī)生這一職業(yè)的責任感和使命感，加強臨床實踐能力和綜合素質(zhì)水平的培養(yǎng)。情景模擬教學法最大的優(yōu)勢在于以學生為主導，學生是思考者、判斷者和執(zhí)行者，而教師是輔助者和協(xié)調(diào)者，有效地解決了教師和學生之間在醫(yī)學教育過程中出現(xiàn)的代溝和脫節(jié)的問題。近年來，情景模擬教學法在教學實踐中也被廣泛應用［9，10］。PBL 聯(lián)合情景模擬教學法能夠調(diào)動學生學習的積極性，營造良好的課堂學習氛圍，培養(yǎng)學生自主學習、探究、合作和創(chuàng)新的能力。

3 PBL聯(lián)合情景模擬教學法在肝膽病臨床實習的應用

肝膽病在臨床上包括的種類比較多，例如急慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和肝膽部的腫瘤等。在臨床疾病譜中比較常見，并且臨床癥狀復雜多樣，因此，引導學生快速進入醫(yī)生的角色，建立對肝膽病的臨床診療思維尤其重要。首先學生在課前預習相關內(nèi)容，教師圍繞教學大綱的知識點，針對疾病的病因、發(fā)病機制、臨床分型、病理類型、體格檢查（視、觸、叩、聽）、診斷、治療、預后等教學內(nèi)容，向?qū)W生提出開放性的問題，引導學生結(jié)合自己所學知識對問題進行思考。其次學生分為不同的學習小組，以小組為單位圍繞教師提出的問題，積極發(fā)表個人想法與意見，并進行資料收集和信息整合。最后以小組為單位，模擬醫(yī)生和患者進行角色扮演，將教師提出的問題以臨床案例情景的形式呈現(xiàn)出來，得到可能的診治方案。PBL 聯(lián)合情景模擬教學法不僅使學生能夠深刻掌握該疾病的相關知識，更能培養(yǎng)學生的臨床診療思維。以肝硬化為例，筆者采用PBL 聯(lián)合情景模擬教學法進行教學：（1）課前給臨床實習學生布置肝硬化的預習任務。（2）由第1 組學生代表扮演患者，PBL 病例設計：患者劉某，男，34 歲。6 年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性，肝功能正常，無任何不適，未重視、未予處理、未定期復查。近2年常出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，仍未重視，后因上述癥狀加重，遂住院治療。發(fā)病以來無胸悶心慌、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀，小便黃，有乙肝家族史。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌征陽性，胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺無異常，肝臟肋下和劍突下未觸及，脾臟肋下約3 cm 可觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢有輕度凹陷性水腫。（3）由第2 組學生代表扮演接診醫(yī)生進行詳細的問診、體格檢查等。此時，重點培養(yǎng)學生的問診技巧和接診能力，引導學生將乏力、納差、腹脹的問診要點和相關病因分析出來，并開出相關輔助檢查，比如血常規(guī)、肝功能、乙肝五項、HBV-DNA、凝血功能、腹部彩超、肝膽脾胰CT 等。（4）根據(jù)前面2 組學生提供的病歷資料，由第3 組學生代表給出診斷及鑒別診斷，臨床診斷為乙型肝炎肝硬化，并說出診斷依據(jù)。（5）第4 組學生代表給出具體的診療方案及預后等。以上過程中其他學生也可以補充相關內(nèi)容，在模擬教學結(jié)束后由教師設置問題，例如，（1）在臨床中可作為該病長期維持治療的藥物有哪些？（2）常規(guī)的抗病毒藥物有哪些，它們之間有什么區(qū)別，耐藥性如何？（3）中醫(yī)藥有哪些優(yōu)勢，中醫(yī)藥特色療法對該病有無確切效果？（4）如何對該病進行慢病管理？提出這些問題是為了使學生將教材中的知識應用于臨床模擬，有效激發(fā)學生對臨床診療的熱情，培養(yǎng)學生的臨床診療思維，加深對知識點的掌握。教師對模擬過程中出現(xiàn)的問題要及時進行引導、指導和總結(jié)，同時整合各種優(yōu)勢資源，提升自身的綜合素質(zhì)水平。

4 結(jié)語

總之，在肝膽病臨床實習教學中，PBL 聯(lián)合情景模擬教學法有助于激發(fā)學生學習的熱情和積極性，能有效培養(yǎng)學生的獨立思考能力、創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作能力和臨床實踐能力。這2 種教學模式的融合極大地提高了教師的教學質(zhì)量，培養(yǎng)了學生的臨床診療思維，值得在全國范圍內(nèi)的臨床醫(yī)學教學中推廣應用。