王俊濤 張 璐 程 璐 王若田 楊明明 陳曉琦 毛海燕 張順超

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院規(guī)培辦公室，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450000；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450000；5.河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，河南 鄭州 450046；6.河南中醫(yī)藥大學(xué)黨委辦公室，河南 鄭州 450046）

自2014年2月13日國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）制度工作會議在上海召開以來，我國規(guī)培制度正式啟動已有7 年，培養(yǎng)了大量規(guī)培學(xué)員或走向工作崗位，或選擇讀研讀博繼續(xù)深造。通過3 年的規(guī)培學(xué)習(xí)，學(xué)員們拓展了專業(yè)知識，豐富了臨床診療經(jīng)驗，鍛煉了實踐操作技能，提高了專業(yè)綜合素質(zhì)，基本實現(xiàn)了成為高水平、高質(zhì)量、高素質(zhì)住院醫(yī)師的規(guī)培目標(biāo)。但是，在規(guī)培取得了明顯成效的同時，也暴露出了一些問題，例如帶教老師積極性不高、導(dǎo)師制落實不到位、規(guī)培學(xué)員科研能力不足等［1］。這些問題的部分原因在于現(xiàn)行規(guī)培管理制度不能滿足規(guī)培學(xué)員心理預(yù)期，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高、主動性不強(qiáng)、內(nèi)驅(qū)力不足，致使部分規(guī)培教育基地存在導(dǎo)師、學(xué)員、基地、用人單位均不滿意的尷尬局面［2］。作者作為2020年度河南省優(yōu)秀中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培帶教老師，長期從事規(guī)培帶教主管、規(guī)培教學(xué)秘書、規(guī)培一線教師等工作，針對以上問題，從管理學(xué)和心理學(xué)角度進(jìn)行了一些思考和探索，現(xiàn)匯報如下。

1 優(yōu)化規(guī)培管理模式 激發(fā)內(nèi)驅(qū)力

1.1 優(yōu)化規(guī)培管理模式的背景分析規(guī)培是醫(yī)療人才培養(yǎng)的重要方法，能有效提高低年資醫(yī)師的知識層次、臨床視野、專業(yè)技能和診療思維，是成長為具備較高診療水平的醫(yī)學(xué)專家的必由之路［3］，能更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化地培養(yǎng)醫(yī)師的綜合能力。為此，國家相繼出臺了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實施細(xì)則》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實施辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教醫(yī)師管理實施辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)方案》等文件，全面涵蓋了規(guī)培的組織管理、師資建設(shè)、考核辦法、評優(yōu)規(guī)則、資金保障、人事管理、生活配套等基本內(nèi)容，為我國規(guī)培制度的落實提供了管理學(xué)依據(jù)［4］。但是，在具體、細(xì)致的日常規(guī)培教學(xué)過程中，僅靠以上管理文件從宏觀層面進(jìn)行指導(dǎo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。規(guī)培教學(xué)是理論和實踐相結(jié)合的過程，需要雙方的不懈努力和密切配合。既需要帶教老師的教，也需要規(guī)培學(xué)員的學(xué)，任何一方消極懈怠，都必將影響教學(xué)效果。因此，如何從管理學(xué)角度出發(fā)，在規(guī)培制度設(shè)計層面提高帶教老師和規(guī)培學(xué)員的積極性、主動性和內(nèi)驅(qū)力顯得尤為重要。

1.2 學(xué)術(shù)界對規(guī)培管理模式的探索針對以上問題，國內(nèi)相關(guān)學(xué)者從多個角度進(jìn)行了大量實踐和探索。張明勤等［5］和張婧等［6］均采用標(biāo)準(zhǔn)且科學(xué)的PDCA（P：Plan，計劃；D：Do，執(zhí)行；C：Check，檢查；A：Action，處理）循環(huán)提高了師資質(zhì)量，進(jìn)而提高了住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量［7］。樊璦晗等［8］報道，廣安門醫(yī)院于2016 年3 月引進(jìn)了基于微信的移動管理平臺，解決了帶教老師、科室主任及規(guī)培主管部門對規(guī)培學(xué)員日常工作了解滯后的情況，實現(xiàn)了實時管理，一定程度上提高了規(guī)培的效果。張利香等［9］探索了基于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)云平臺背景下的規(guī)培管理系統(tǒng)，積極推動我國各醫(yī)療單位與衛(wèi)生監(jiān)管部門的規(guī)培系統(tǒng)之間信息互聯(lián)與共享，促使規(guī)培管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化的目標(biāo)實現(xiàn)。韓晗等［10］報道了杭州市第一人民醫(yī)院通過實行師資隊伍動態(tài)化管理與“雙師共管”等模式，鼓勵教學(xué)創(chuàng)新，提高了師資帶教水平。張海英等［11］基于血液腫瘤科的學(xué)科挑戰(zhàn)，緊抓帶教老師與規(guī)培學(xué)員互動，促使教學(xué)相長。任選輝等［12］將積分制管理應(yīng)用于規(guī)培教學(xué)，制定學(xué)員輪轉(zhuǎn)版、學(xué)員專業(yè)版、中醫(yī)跟師版、帶教老師版4 個積分明細(xì)表，并引入PDCA 管理模式，充分激勵帶教老師和規(guī)培學(xué)員的內(nèi)驅(qū)力，提高規(guī)培質(zhì)量。

1.3 帶教老師面臨的復(fù)雜處境作者認(rèn)為，規(guī)培教學(xué)對帶教老師而言是一項“甜蜜的負(fù)擔(dān)”。人的時間、精力、體力是有限的，每天所能完成的工作量也是有限的，而且規(guī)培帶教老師均具有高年資主治醫(yī)師以上資歷，他們是科室醫(yī)療、教學(xué)、科研的中堅力量，面臨著日常工作、職稱晉升、考核評測、學(xué)習(xí)深造、幫扶支援等多重壓力，同時多是上有老下有小的家庭頂梁柱。此時，若要在紛繁的事務(wù)中分出時間和精力保證規(guī)培教學(xué)的質(zhì)量，就需要帶教老師擁有強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，更需要從管理學(xué)角度對規(guī)培制度的設(shè)計加以統(tǒng)籌規(guī)劃，以達(dá)到減負(fù)增效，避免“鞭打病?！?。

1.4 從管理學(xué)角度優(yōu)化規(guī)培管理模式

1.4.1 優(yōu)化科室輪轉(zhuǎn)制度將臨床科室分為必選科室、限選科室，由規(guī)培學(xué)員根據(jù)自己的職業(yè)規(guī)劃合理制定輪轉(zhuǎn)計劃，節(jié)約限選科室輪轉(zhuǎn)時間，重點輪轉(zhuǎn)必選科室。一方面讓規(guī)培學(xué)員在重點科室承擔(dān)更多臨床工作，得到充分鍛煉，提高業(yè)務(wù)熟練度；另一方面節(jié)省帶教老師重復(fù)培養(yǎng)新入科學(xué)員的時間、精力成本，減少規(guī)陪學(xué)員“剛上手，就轉(zhuǎn)走”的無奈。

1.4.2 推出高質(zhì)量的教學(xué)樣本規(guī)培帶教老師往往也是實習(xí)、進(jìn)修帶教老師，甚至是碩士、博士生導(dǎo)師及大學(xué)授課老師。他們同時兼任各種職務(wù)，承擔(dān)帶教教學(xué)、學(xué)校授課、學(xué)術(shù)交流等諸多任務(wù)，其中有相當(dāng)一部分臨床帶教、培養(yǎng)業(yè)務(wù)是相同的，也有很多講課和教學(xué)的內(nèi)容是重復(fù)的。因此，從管理學(xué)角度出發(fā)，在政策上允許并鼓勵帶教老師將規(guī)培生、實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等統(tǒng)一管理，將培養(yǎng)計劃、流程、業(yè)務(wù)及課程進(jìn)行整合、優(yōu)化，避免低質(zhì)量、同質(zhì)化工作重復(fù)進(jìn)行，推出高質(zhì)量的教學(xué)模式和教學(xué)樣本。

1.4.3 推動規(guī)培學(xué)員獨立值班制度大部分規(guī)培學(xué)員都能在規(guī)培第2 年取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的要求，可將規(guī)培學(xué)員執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊在規(guī)培基地，讓高年資規(guī)培學(xué)員合法承擔(dān)住院醫(yī)師職責(zé)，參與臨床一線值班，處理臨床業(yè)務(wù)。一方面能發(fā)揮規(guī)培學(xué)員的主觀能動性，將學(xué)習(xí)壓力轉(zhuǎn)化為內(nèi)驅(qū)力；另一方面能幫助帶教老師處理臨床事務(wù)，減輕業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)，有利于帶教老師解放出更多時間、精力用于提高規(guī)培帶教質(zhì)量。

1.4.4 激發(fā)規(guī)培帶教醫(yī)師榮譽感當(dāng)前規(guī)培管理模式下，對規(guī)培師承導(dǎo)師、規(guī)培教學(xué)秘書及規(guī)培帶教老師更多的是從管理、職責(zé)、任務(wù)、考核等方面提要求、定目標(biāo)，而獎勵、榮譽、激勵較少，導(dǎo)致規(guī)培帶教老師積極性不高、主動性不強(qiáng)、內(nèi)驅(qū)力不足，尤其是高學(xué)歷帶教老師對規(guī)培制度的滿意度更低［13］。因此，應(yīng)將規(guī)培帶教與醫(yī)師年度考核及各級優(yōu)秀醫(yī)師評選掛鉤，增加規(guī)培帶教評優(yōu)評先的方式和級別，提高規(guī)培帶教業(yè)績、成果、所獲獎項在績效考核、職稱晉升、崗位聘任、職務(wù)升遷等評價中的權(quán)重，充分調(diào)動帶教老師的積極性、主動性和創(chuàng)造性［14］，實現(xiàn)從“要我教”到“我要教”的轉(zhuǎn)變。

2 以心理預(yù)期基準(zhǔn) 激發(fā)內(nèi)驅(qū)力

2.1 教育的最高境界是激發(fā)內(nèi)驅(qū)力教育的最高境界就是喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力［15］。認(rèn)知心理學(xué)家皮亞杰認(rèn)為：“教育的宗旨不在于把盡可能多的東西教給學(xué)生，取得盡可能大的效果，而首先在教給學(xué)生怎樣學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)發(fā)展自己，以及離校后繼續(xù)發(fā)展”。眾多學(xué)者在如何激發(fā)學(xué)員內(nèi)驅(qū)力方面也進(jìn)行了大量探索，如王凌云等［16］從內(nèi)驅(qū)度-發(fā)現(xiàn)度-活躍度-價值度-榮譽度5 個方面層層深入，相輔相成，環(huán)環(huán)緊扣，從知識和思想上激發(fā)學(xué)生內(nèi)驅(qū)力。梁威等［17］通過明確學(xué)生的知識背景和認(rèn)知能力、打造符合學(xué)生學(xué)習(xí)特點的教學(xué)設(shè)計、采用多元化教學(xué)模式和構(gòu)建互動交流平臺促進(jìn)分享交流4 種教學(xué)模式建立學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力。周帆等［18］通過聚焦目標(biāo)設(shè)定的內(nèi)在動機(jī)、激發(fā)個體積極情緒和體驗以及共同營造積極向上的學(xué)習(xí)氛圍等方法，培養(yǎng)規(guī)培生積極進(jìn)取的態(tài)度，提高了教學(xué)質(zhì)量。

2.2 以滿足學(xué)員的心理預(yù)期為目標(biāo)作者同樣認(rèn)為，當(dāng)前管理模式之下，規(guī)培效果不盡如人意的根源在于規(guī)培所能達(dá)到的效果不能滿足學(xué)員的心理預(yù)期，導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員心理上產(chǎn)生負(fù)面情緒，學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力不足，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。然而，學(xué)員的心理預(yù)期這一重要因素并未引起專家學(xué)者們的足夠重視。在中國知網(wǎng)檢索篇名“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”可得到4300 余條結(jié)果，其中包含“心理”的卻僅有20 余條。張伯禮院士在2021 年11 月13 日第二屆中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇上的講話指出，規(guī)陪學(xué)員的自覺性是提高規(guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵，要在規(guī)培管理制度存在缺陷，規(guī)培基地實力存在不足的情況下，通過激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，以自身的積極性、主動性來克服以上問題。作者認(rèn)為，提高規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，要從分析學(xué)員心理特點入手，以實現(xiàn)規(guī)培學(xué)員心理預(yù)期為目標(biāo)。

2.3 以心理預(yù)期基準(zhǔn) 激發(fā)內(nèi)驅(qū)力的具體方法

2.3.1 充分理解尊重學(xué)員的困難壓力調(diào)查［19］顯示，規(guī)培學(xué)員心理問題突出，就業(yè)、工作、學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)、人際關(guān)系、環(huán)境、情感等壓力均較大，普遍存在焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。尤其是新型冠狀肺炎疫情暴發(fā)以來，規(guī)培學(xué)員心理健康問題更加突出；在疫情平穩(wěn)期，規(guī)培學(xué)員心理問題較疫情暴發(fā)期更為顯著［20-23］。因此，在規(guī)培帶教方面應(yīng)特別關(guān)注規(guī)培學(xué)員的心理問題，要認(rèn)識到，規(guī)培學(xué)員不同于本科、碩士實習(xí)生，他們有來自基層醫(yī)院的人員、有在職專業(yè)學(xué)位碩士研究生、有社會委托培養(yǎng)人員。部分學(xué)員即將或剛剛組建家庭，經(jīng)濟(jì)壓力巨大；部分學(xué)員尚未定科，專業(yè)選擇無所適從，他們都面臨著“啃老”與“自立”及眾多科室如何選擇的問題?；诖耍?guī)培基地和帶教老師要認(rèn)真傾聽學(xué)員的心聲，充分了解他們的困難和壓力，讓學(xué)員得到認(rèn)可、理解和尊重。要幫助學(xué)員融入醫(yī)院、融入科室，從思想上勉勵學(xué)員，幫助他們樹立正確的消費觀、學(xué)習(xí)觀、成長觀和事業(yè)觀，讓學(xué)員安心學(xué)習(xí)，守正而行。在生活上給予學(xué)員力所能及的幫助，急學(xué)員所急，思學(xué)員所思，一定程度上解除學(xué)員的后顧之憂；在職業(yè)規(guī)劃上，幫學(xué)員理清頭緒，選擇適合的方向和專業(yè)，幫助學(xué)員做好職業(yè)規(guī)劃。

2.3.2 結(jié)合規(guī)培學(xué)員的自身特點和心理預(yù)期 因人制宜規(guī)培學(xué)員大部分為90 后，00 后也即將踏上3 年的規(guī)培征途，作為新生代人員，他們綜合能力較強(qiáng)，且個性張揚，但承受能力不足。比起按部就班地完成帶教老師安排的任務(wù)，他們更喜歡富有挑戰(zhàn)性、創(chuàng)新性、趣味性的工作［24］。他們在綜合分析、臨床技能操作、急危重癥處理等方面能力比較薄弱，存在基礎(chǔ)參差不齊、學(xué)習(xí)專業(yè)不同、缺乏實踐經(jīng)驗等不足。所以，要結(jié)合學(xué)員自身特點和心理預(yù)期，制定恰當(dāng)、有力的誘導(dǎo)和激勵策略，激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力，避免“牛不喝水強(qiáng)按頭”。應(yīng)完善考核評價體系，建立有利于優(yōu)秀規(guī)培學(xué)員脫穎而出的機(jī)制［25］；應(yīng)通過充分授權(quán)規(guī)培學(xué)員，組成團(tuán)隊工作模式，充分發(fā)揮學(xué)員自主獨立性；應(yīng)構(gòu)建分階段的培養(yǎng)體系，激發(fā)高年資規(guī)培學(xué)員的積極性［26］。培養(yǎng)高年級的規(guī)培學(xué)員成為“優(yōu)秀教師”，并讓其帶教低年級，這樣既能鍛煉組織能力，又能增強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)能力，規(guī)培老師和管理者應(yīng)扮演好引導(dǎo)者、監(jiān)督者和激勵者的角色［27］，要幫助學(xué)員向既定目標(biāo)前行，并從中獲得幸福感，滿足學(xué)員自我實現(xiàn)的需要［28］。讓高年資規(guī)培學(xué)員合法承擔(dān)住院醫(yī)師職責(zé)，將壓力與挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，讓規(guī)培學(xué)員的角色從“學(xué)生”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)師”，杜絕“等、靠、要”心理，誘導(dǎo)和激勵他們的內(nèi)驅(qū)力，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”。

另外，在具體的臨床帶教過程中，要讓學(xué)員多接觸臨床業(yè)務(wù)、多管理危重患者、多進(jìn)行臨床操作、多思考疑難病例、多總結(jié)治療經(jīng)驗并多交流學(xué)習(xí)感悟，帶教老師在日常帶教中多教、多用、多放手，規(guī)培學(xué)員要多看、多學(xué)、多操作。一次討論，全員上陣。討論前預(yù)習(xí)、推演，討論中思考、感悟，討論后復(fù)盤、總結(jié)，循環(huán)往復(fù)。爭取使規(guī)培學(xué)員既能達(dá)到規(guī)培教學(xué)的目標(biāo)要求，又能實現(xiàn)自己心中預(yù)期的規(guī)培目標(biāo)。

3 結(jié)語

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前仍存在諸多問題。作者認(rèn)為規(guī)培教育的最高境界是喚醒規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力。因此，從管理學(xué)和心理學(xué)角度出發(fā)，以規(guī)培管理制度模式和規(guī)培學(xué)員的心理預(yù)期為切入點，提出以激發(fā)規(guī)培學(xué)員的內(nèi)驅(qū)力為目的的新的規(guī)培帶教模式。在規(guī)培管理制度層面，優(yōu)化科室輪轉(zhuǎn)制度、推出高質(zhì)量的教學(xué)樣本、推動規(guī)培學(xué)員獨立值班制度、激發(fā)規(guī)培帶教醫(yī)師榮譽感；在規(guī)培學(xué)員心理預(yù)期方面，應(yīng)充分理解尊重學(xué)員的困難與壓力，結(jié)合規(guī)培學(xué)員的自身特點和心理預(yù)期，因人制宜。