王曉靜，趙凰宏，關(guān)東升，，代 云，宋甜甜，金士杰，冀 梁

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

老年癡呆既指阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合性癡呆等原發(fā)性癡呆，也包括路易體癡呆癥、額顳葉癡呆等繼發(fā)性性癡呆兩方面[1]。該病臨床上主要針對(duì)60歲以上的老年人群，以認(rèn)知功能障礙及精神、行為異常等問(wèn)題為主要表現(xiàn)，常呈進(jìn)行性加重，故又有“腦退化證”“失智癥”“老年期癡呆”之說(shuō)。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的推進(jìn)，老年癡呆已成為繼心臟病、癌癥、腦卒中后危及人類生命的又一大“殺手”，位居死亡疾病第4位[2]。目前的治療手段不能完全阻止病情的發(fā)展,也無(wú)法根除治愈，治療難點(diǎn)在于其發(fā)病機(jī)制并未完全清晰，主要是以控制、減緩病情進(jìn)展或改善癥狀為主。該病病程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者社交、家庭生活，一旦患病即需長(zhǎng)期照料，給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，降低家庭生活質(zhì)量，且療效不佳、不良反應(yīng)大，給中老年人的生活造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[3]。

中醫(yī)根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，有“白癡”“癡呆”“健忘”“郁病”之說(shuō)?！蹲髠鳌こ晒四辍穂4]曰：“不慧，蓋世謂白癡?！标愂胯I[5]323亦曰：“呆病如癡”?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》[6]載：“癡呆證……而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮……其證則千奇萬(wàn)怪”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)正常循環(huán)運(yùn)行是維持人體生命活動(dòng)的必要保證，氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致“痰瘀濕滯”等病理產(chǎn)物在體內(nèi)的瘀積，氣、痰、瘀相互影響、相互傳變，成為疾病發(fā)生之源。本文通過(guò)探討老年癡呆與“氣-痰-瘀”軸的關(guān)系，以期尋求中醫(yī)臨床證治思路和方法。

1 氣、痰、瘀與老年癡呆的發(fā)病密切相關(guān)

1.1 氣與老年癡呆《素問(wèn)·舉痛論篇》[7]云：“百病生于氣也?！笔紫?，氣是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，髓海的滿盛受制于氣的充足，氣充則髓滿，腦竅得養(yǎng)，反應(yīng)靈敏。老年人腎氣漸衰，腎精不足，髓海失養(yǎng)，腦竅失滋，久而呆滯遲鈍[8]。其次，心腎的“表里”作用，肝肺的“左右”調(diào)節(jié)，脾胃“中樞”的疏布和制約，三焦的通利與協(xié)調(diào)，奠定了“氣機(jī)異常致呆”相關(guān)理論的基礎(chǔ)。故氣機(jī)升降相宜，行之有道，則功能正常，“和合”無(wú)病，腦神清明；若氣機(jī)失衡，出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆、氣郁等狀況?！皩?shí)”則易使痰瘀濁邪叢生，濁毒蒙蔽腦竅，呆滯健忘；“虛”則亦能髓減腦消，腦神不充，失靈不聰。老年人臟腑虛損，五臟功能失調(diào)，氣機(jī)異常而致神亂，出現(xiàn)健忘、智力受損等癥狀。呂茹等[9]亦認(rèn)為長(zhǎng)期氣機(jī)不調(diào)可致全身氣機(jī)紊亂，日久腦髓失養(yǎng)、神明不用?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》[7]謂：“言而微，終日乃復(fù)言者，此奪氣也”。氣機(jī)異常可出現(xiàn)神亂妄言的癥狀。

1.2 痰與老年癡呆 痰為病理產(chǎn)物，同時(shí)亦為致病因素?！夺t(yī)述·卷十一》[10]云：“腦髓純者靈，雜者鈍?！蹦X為清輕之竅，痰為濁邪，既膠滯難解，又行無(wú)規(guī)章。若痰蒙腦神，則脾胃水谷清氣不得上達(dá)，腎髓肝血不得上呈，五臟六腑之精氣不得上注，腦不得所養(yǎng)而受其邪昏擾，日久則失清不慧。老年人臟腑功能減退，正氣虧虛，致氣血津液運(yùn)化輸布失常，內(nèi)生痰濁，上擾腦竅或痰蒙心包，元神受擾，神明失用，而致頭昏健忘[11]。《醫(yī)林繩墨·卷三》[12]51曰：“有問(wèn)事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也?！薄侗孀C錄·呆病門(mén)》[13]言：“痰積于胸中，盤(pán)踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”

1.3 瘀與老年癡呆 血為人體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，心主血脈而藏神，故血養(yǎng)神。肝藏血，而血舍魂，魂歸于神范疇中的一種。《三因極一病證方論·頭痛證治》[14]曰：“頭者……百神所集?！薄侗静菥V目·木部》[15]載：“腦為元神之府”。血的充養(yǎng)對(duì)“腦神”的健全有著重要作用。瘀為血液流通不暢的病理狀態(tài)，與痰性質(zhì)相似，源于機(jī)體而反作用于自身機(jī)制的正常運(yùn)行。血行流利，腦髓得養(yǎng)，則腦神清明。老年人氣血虧虛，不榮清竅，元神失養(yǎng)，或氣血運(yùn)行失常，氣機(jī)逆亂，瘀而不通，則失之所養(yǎng)，濁毒自生，亂神喜忘[16]?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》[17]謂：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”

2 老年癡呆“氣-痰-瘀”軸的形成及內(nèi)部傳變機(jī)制探析

老年癡呆“氣-痰-瘀”軸指“氣、痰、瘀”三要素，在互生機(jī)制與傳變模式作用下影響腦髓充養(yǎng)、腦竅清明，誘發(fā)和推動(dòng)老年癡呆的進(jìn)一步發(fā)展。在該軸形成的復(fù)雜致病機(jī)制中，氣的運(yùn)行異常是痰、瘀叢生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦是最根本的致病因素，故氣機(jī)異常亦為該軸的主線，貫穿老年癡呆始終。謝海洲在治療腦髓病的經(jīng)驗(yàn)中提到，氣血津液形成的“三位一體”生理病理關(guān)系中，氣居主動(dòng)地位，導(dǎo)致痰瘀的血津之變常由“氣變”所致[18]。

2.1 病軸形成的關(guān)鍵因素

2.1.1 氣異常生痰 陳修園[19]25言：“痰之成，氣也，貯于肺。痰之動(dòng)，濕也，主于脾。痰之本，水也，原于腎?！碧的私蛞河隗w內(nèi)存在的特殊病理狀態(tài)，痰的產(chǎn)生離不開(kāi)肺、脾、腎、三焦等相關(guān)臟腑的作用。津液的運(yùn)行代謝，依賴于氣的推動(dòng)和氣化作用，若正氣虧虛，氣化乏力，或氣機(jī)壅滯逆亂，或氣化失衡，均可使津液流通不暢而化生痰飲。一般情況下，津液氣機(jī)正常循行而輸布全身，周而復(fù)始，供給肢體、官竅、臟腑所需。《證治要訣·卷之六》[20]言：“氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！比慌K腑功能失調(diào)，氣機(jī)循環(huán)紊亂，或“腎主水液”失職、“三焦水道失瀆”，益生痰飲；或脾胃輸布、制約功能異常，運(yùn)化受阻，化生痰濁，黏膩困脾，而成“生痰之源”；或“左升右降”異常，肺作“貯痰之器”。《雜病廣要·內(nèi)因類》[21]223曰：“大抵氣滯則痰壅，氣行則痰行”。

2.1.2 氣異常致瘀 《血證論·吐血》[22]載：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝”。血液的正常運(yùn)行，有賴于氣的正常推動(dòng)，若氣虛無(wú)力行血或氣機(jī)郁滯，則血行緩慢，停留而瘀，故瘀血的形成源于機(jī)體的氣機(jī)不暢。王清任[23]13有言：“血管無(wú)氣，必停留而瘀”。心主血脈，肝藏血、脾統(tǒng)血，血能在經(jīng)脈中滑利運(yùn)行，離不開(kāi)此三臟的調(diào)節(jié)作用，而三者又分別以“表里、左右、中樞”角色，調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行。氣和血均是人體構(gòu)成生命的基本物質(zhì)?！皻?、血”循環(huán)機(jī)制正常，生命有源、神機(jī)有調(diào)，故機(jī)體血液得氣機(jī)調(diào)節(jié)之力，則更迭有序。

2.1.3 痰瘀互患影響氣 明代孫一奎[24]認(rèn)為津液是血行于脈外的正常狀態(tài)，而痰為血濁氣滯的病理產(chǎn)物。鄧鐵濤提出“痰瘀相關(guān)論”，也明確提到了“痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展”[25]。故痰瘀往往相互為病，兩者可共為實(shí)邪，或停留局部官竅，或阻滯脈管經(jīng)絡(luò)，或瘀滯臟腑，終致氣機(jī)的運(yùn)行障礙。由于氣乃推動(dòng)血、津液正常運(yùn)行之動(dòng)力保證，氣虛、氣滯、氣逆等異常氣機(jī)形式，均可導(dǎo)致痰瘀形成，同樣，痰瘀為患亦能反過(guò)來(lái)影響氣之運(yùn)行。因此，“氣-痰-瘀”的病理之軸一旦形成，就易周而復(fù)始，正如《素問(wèn)·舉痛論篇》[7]所言：“百病生于氣也”，故調(diào)節(jié)該軸的發(fā)生與發(fā)展上處于主導(dǎo)地位。

2.2 老年癡呆發(fā)生的直接因素

2.2.1 痰致呆 痰證多見(jiàn)于老年人，癡呆臨床也多以痰證為主[26]。李桂梅等[27]研究表明，“痰阻腦絡(luò)玄府,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利”是老年癡呆的共性病機(jī)。林秀華等[28]認(rèn)為，痰濕質(zhì)已成為輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患者的主要體質(zhì)之一，而MCI已成為導(dǎo)致老年癡呆的危險(xiǎn)因素。

2.2.2 瘀致呆 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[7]有言：“老者氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，易于瘀滯”。孫西慶[29]認(rèn)為瘀血對(duì)老年性癡呆的發(fā)病起重要作用。

2.2.3 痰瘀互結(jié)致呆 痰瘀互結(jié)，百病滋生，上蒙清陽(yáng)，腦神不安，健忘癡呆。謝海洲[18]認(rèn)為老年癡呆的主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)。劉茂才認(rèn)為痰濁、瘀血在老年期癡呆發(fā)病中居于重要地位，明確提出了該病祛邪要以“痰瘀同治”為主[30]。

《素問(wèn)·六微旨大論篇》[7]曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔馐抢夏臧V呆的重要致病因素。李國(guó)輝[31]認(rèn)為血管性癡呆產(chǎn)生和發(fā)展離不開(kāi)臟腑氣機(jī)的失調(diào)。氣能行津，氣能行血。氣虛及氣機(jī)的異常，使津血運(yùn)行受阻，均會(huì)導(dǎo)致痰瘀的形成。腦為清靈之竅而“雜者頓”。痰瘀亦為濁邪，最易蒙蔽腦竅。故氣異常所致的痰、瘀為老年癡呆發(fā)生的直接因素，而該病的發(fā)生、發(fā)展亦以氣機(jī)異常為主線而貫穿始末。

3 老年癡呆的中醫(yī)證治思路

3.1 “五臟”為中心，“調(diào)氣”為主導(dǎo) 中醫(yī)自古主張整體思維，強(qiáng)調(diào)以五臟為中心視角，解決生命、疾病等相關(guān)問(wèn)題?！靶哪I、肝肺、脾”在全身氣機(jī)調(diào)節(jié)中的“表里、左右、中樞”作用，構(gòu)建了“機(jī)體氣機(jī)循環(huán)機(jī)制”的基本框架，因此，應(yīng)從“五臟氣機(jī)循環(huán)”入手，氣機(jī)異常致呆，實(shí)則采用宣肺疏肝法，虛則采用調(diào)補(bǔ)心腎法、健脾益氣法，及時(shí)阻斷“氣-痰-瘀”軸的發(fā)展。

3.1.1 調(diào)節(jié)肺與肝的“道路”氣機(jī)——宣肺疏肝法 葉天士[32]言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展，人身精氣得以輸布流行?！备?、肺氣和，則藏血調(diào)而通氣利，魂魄安而神明清，腦竅明慧；肝肺失調(diào)，氣行以亂，血循失常，痰濁為患。候亞文等[33]認(rèn)為肝肺氣機(jī)異常致使痰瘀互結(jié)，是導(dǎo)致癡呆重要病理因素。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》[7]亦曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！币虼耍R床施治當(dāng)以宣肺疏肝為主，即肝火得肺金克制而中和不亢，肺氣得肝之疏泄而宣降有序，升降相因，氣機(jī)條暢有道，津液、營(yíng)血運(yùn)行有路，痰瘀生成無(wú)源，可使腦得氣順而敏健，亦得神清而聰明。

3.1.2 平衡心與腎的“表里”氣機(jī)——調(diào)補(bǔ)心腎法 《類證治裁·健忘》[34]239言：“心之神明，下通于腎，腎水精華，上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失。”心腎“表里”兩氣調(diào)和有度，則兩臟相交而神養(yǎng)精充；若心腎之氣異?；虿患?，則精少神衰，日漸呆滯；若太過(guò)，則君相不得安位，神明錯(cuò)亂而失眠健忘。正如陳士鐸[13]所言：“夫心腎交則智慧生，心腎離則智慧失?！壁w振等[35]認(rèn)為心腎兩臟失調(diào)是導(dǎo)致癡呆發(fā)生的根本，心腎虧虛，氣機(jī)瘀滯；臟腑功能失常，亦為導(dǎo)致的痰濁瘀血致呆的重要原因。故臨床辨證應(yīng)從平衡心腎氣機(jī)入手，以調(diào)補(bǔ)心腎法，即氣機(jī)疏泄通暢，心腎交通安和，腦髓得腎精、心血滋養(yǎng)，則髓海不空、神機(jī)敏捷。

3.1.3 健運(yùn)脾之“中樞”氣機(jī)——健脾益氣法 王清任[23]謂：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓”。脾胃為后天之本，中焦氣機(jī)升降之軸，水谷津液得脾氣方能達(dá)肢體、官竅、腦髓，故脾氣健運(yùn)，腦髓得養(yǎng)而慧；若脾之功能異常，則阻滯氣機(jī)中軸運(yùn)轉(zhuǎn)，致使痰濕瘀血為患，遂氣流竄，停留腦竅，則蒙蔽清神，神機(jī)失用，久則影響全身氣機(jī)，加重病情?！端氖バ脑础趥狻穂36]44言：“中氣衰則升降窒”。孫西慶[29]認(rèn)為脾虛清氣不升，血滯于下，上實(shí)下虛發(fā)而喜忘。所以，臨床當(dāng)以健脾益氣為法，使脾氣健，中樞利，脾氣和，氣血調(diào)，脾氣清，神志聰。

3.2 祛瘀化痰法以暢氣機(jī) 氣機(jī)紊亂導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)雖是“腦髓精血不榮、清氣不達(dá)”的重要原因，但“痰瘀互結(jié)，留滯腦竅”亦為“神機(jī)失清，元神失養(yǎng)”的直接因素。“百病生于氣也”奠定了“氣機(jī)異常致呆”理論基礎(chǔ)，但在“氣-痰-瘀”軸的演變機(jī)制中，“痰、瘀”亦以重要角色影響人體之氣循環(huán)。兩者為氣機(jī)異常下的病理產(chǎn)物，卻又能以反作用加重病情，或郁滯氣機(jī)，或隨氣行，故在臨床治療理應(yīng)重視活血化痰法，及時(shí)阻斷“氣-痰-瘀”軸的進(jìn)一步發(fā)展，終致濁穢之邪乏源而“元神得清，記憶漸復(fù)”。

“祛瘀化痰法”的提出，旨在活瘀滯之血，化濁穢之痰，通利氣機(jī)經(jīng)脈，從而使痰瘀消祛而氣機(jī)暢達(dá)，精血上致腦竅無(wú)阻，神機(jī)得用而不失清明，髓養(yǎng)神安，呆病可治。李義松等[37]認(rèn)為老年癡呆的病因病機(jī)盡管復(fù)雜多變，但痰瘀兩邪對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用。宋穎民等[38]認(rèn)為，“痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通”可使元神不得精氣所榮，此為癡呆發(fā)生的重要原因，治療則主張“化痰祛瘀并重”，以致痰源、瘀血乏竭而血脈通利，終使元神、腦髓得養(yǎng)。劉桂琴等[39]認(rèn)為“痰瘀去”即可使腦竅通，又可使腦髓得養(yǎng)，故從痰瘀論治老年癡呆頗具良效。

從調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)入手，兼顧痰瘀兩邪證治，是抑制“氣-痰-瘀”軸循環(huán)發(fā)展的必要手段。需要注意的是，由于疾病性質(zhì)的多變，應(yīng)在“調(diào)氣化痰祛瘀”的基礎(chǔ)上，“多診合參、辨證施治、偏重得當(dāng)”。人體氣機(jī)循環(huán)機(jī)制雖是五臟的共同作用結(jié)果，然肝以“主疏泄、主藏血”的作用，成為調(diào)節(jié)氣機(jī)的司令官。《靈樞·本神第八》[7]載：“肝藏血，血舍魂”。《辨證錄·卷之四》[14]認(rèn)為呆病之初，“起于肝氣之郁”，故臨床在調(diào)和五臟氣機(jī)時(shí)，應(yīng)尤其注重疏肝之法，加用疏肝理氣之藥。

4 結(jié)語(yǔ)

氣、痰、瘀互生機(jī)制與傳變形成的“氣-痰-瘀”軸，對(duì)老年癡呆的發(fā)病、進(jìn)展有著決定性的影響，是老年癡呆病機(jī)的重要組成部分。在該病理機(jī)制中，氣機(jī)循環(huán)的紊亂占居關(guān)鍵地位，貫穿了老年呆病的始終。痰瘀兩邪亦為直接致病因素，氣、痰、瘀相互影響、相互作用，共同推動(dòng)老年癡呆的發(fā)展。因此，臨床應(yīng)以“五臟”為中心，以“調(diào)氣”為主導(dǎo)，活用宣肺疏肝法、調(diào)補(bǔ)心腎法、健脾益氣法，同時(shí)兼顧“祛瘀化痰法”，及時(shí)阻滯或延緩老年癡呆中“氣-痰-瘀”軸的進(jìn)一步發(fā)展和傳變，以達(dá)“氣亂之根本得消，痰瘀之標(biāo)實(shí)得去”的狀態(tài)，使神機(jī)得用，記憶漸復(fù)。