王玉蓮,劉圓圓,付珊珊,于 紅

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000;2.泰安市第一人民醫(yī)院)

先天性漏斗胸(PE)是常見(jiàn)的先天性前胸壁畸形之一,發(fā)生率為1/800 ～1/300,占前胸壁畸形患兒的90%以上[1]。以往關(guān)于PE的手術(shù)指征和治療方法有多種描述,近年來(lái),漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)(Nuss手術(shù))以其創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全有效、切口隱蔽美觀等優(yōu)點(diǎn)得到臨床認(rèn)可,成為目前治療漏斗胸的首選手術(shù)方式。但是關(guān)于先天性漏斗胸的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,如果漏斗胸畸形嚴(yán)重、家長(zhǎng)積極要求手術(shù)或合并呼吸道感染的患兒需盡早行手術(shù)矯治[2-4]。本研究根據(jù)Nuss手術(shù)的生物學(xué)原理,設(shè)計(jì)胸外懸吊固定術(shù)治療新生兒及小嬰兒的漏斗胸手術(shù)方式,取得滿意效果。本文重點(diǎn)介紹手術(shù)配合以及圍術(shù)期護(hù)理方法,旨在規(guī)范手術(shù)流程,提高手術(shù)配合及護(hù)理質(zhì)量,改善患兒預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取26例先天性漏斗胸行胸外懸吊固定術(shù)治療患兒作為研究對(duì)象,男24例、女2例;年齡7～126 d,平均65.4 d;體質(zhì)量2.8～5.4 kg,平均4.8 kg;胸部CT檢查顯示Haller指數(shù)3.7～5.4,平均4.75;Park分型：ⅠA型15例,ⅠB型2例,ⅡA型9例。其中6例漏斗胸合并支氣管肺炎,表現(xiàn)呼吸淺快、鼻翼煽動(dòng)、吸氣三凹征(漏斗處凹陷明顯),伴有口唇發(fā)紺、雙肺濕啰音;5例合并喉喘鳴;1例合并急性胃扭轉(zhuǎn)同期手術(shù)矯治。

1.2 手術(shù)方法 本組患兒均在氣管插管吸入麻醉下行胸外懸吊固定術(shù)?；純喝⊙雠P位,背部墊高,懸吊部位選擇在胸廓凹陷最低點(diǎn)處做標(biāo)記。選擇直徑2.5 mm的克氏針依據(jù)患兒胸廓外形塑形、制作胸外支撐棒。對(duì)應(yīng)劍突下做1.5 cm橫切口,提起劍突后進(jìn)入示指分離胸骨后心前間隙,將兩側(cè)胸膜推至胸肋關(guān)節(jié)外側(cè)0.5 cm,左手食指放在胸骨后。大圓針帶1-0絲線于標(biāo)記點(diǎn)左側(cè)肋間隙、緊貼胸骨緣穿入胸壁進(jìn)入胸骨后間隙,左手示指尖引導(dǎo)圓針?biāo)酱┻^(guò)胸骨后,至右側(cè)胸骨緣穿出胸壁,將絲線兩端上提固定在支撐棒上,依據(jù)胸廓矯形弧度為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整支撐棒的上弓度,胸廓外觀矯形滿意后包扎。1例合并胃扭轉(zhuǎn)的患兒采用上腹正中橫切口進(jìn)行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位,沿此切口向上分離胸骨后實(shí)施懸吊固定術(shù)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前訪視。家長(zhǎng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度較低,術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理[5-6]。因此,護(hù)理人員于術(shù)前對(duì)家長(zhǎng)開(kāi)展健康教育,通過(guò)充分溝通交流給予心理支持,耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的提問(wèn)和訴求,語(yǔ)言誠(chéng)懇、態(tài)度和藹,有效減輕家長(zhǎng)的焦慮、無(wú)助感,進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的依從性和配合度,以取得良好的治療效果。②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前參加病例討論,記錄圍術(shù)期注意事項(xiàng),了解術(shù)中器材使用要求?；純后w溫易受外界環(huán)境影響,低體溫會(huì)增加全身麻醉深度,延遲麻醉蘇醒時(shí)間,增加術(shù)后肺部并發(fā)癥。因此,術(shù)前調(diào)整手術(shù)室溫度25～26 ℃,備好充氣加溫毯。選用合適的克氏針、塑型鉗、可視喉鏡、監(jiān)護(hù)儀等備用。

1.3.2 術(shù)中配合 ①麻醉配合。全組患兒均采用氣管插管吸入麻醉。由于漏斗胸患兒的心肺受壓,肺臟的順應(yīng)性下降,需要充足氧供,麻醉誘導(dǎo)藥物不能輸注太快,同時(shí)托起下頜防止舌后墜,充分開(kāi)放氣道,完成氣管插管后加壓給氧,保證良好的通氣和換氣功能。待患兒全身麻醉成功后,協(xié)助患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上,背部墊起,雙上肢外展90°固定。②巡回護(hù)士配合。護(hù)士核對(duì)患兒信息無(wú)誤后,將其接入手術(shù)間,及時(shí)采取保暖措施。因患兒年齡較小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不健全,非計(jì)劃性低體溫對(duì)呼吸循環(huán)中樞有直接抑制作用,影響生理性代償功能,從而增加手術(shù)過(guò)程中的氧耗量和術(shù)后并發(fā)癥,所以要備用充氣加溫毯控制溫度。靜脈留置針建立靜脈通路,控制液體溫度及輸液速度,配合麻醉師監(jiān)測(cè)液體出入量。選擇適宜的電凝板貼于患兒臀部或股部,調(diào)節(jié)電刀功率(30 W左右),手術(shù)過(guò)程中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)電極輸出功率,確保使用過(guò)程中安全有效。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀密切觀察生命體征變化,保障患兒安全渡過(guò)手術(shù)期。術(shù)畢妥善固定胸外懸吊固定棒,嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀以及胸部呼吸動(dòng)度和雙肺呼吸音變化,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。③器械護(hù)士配合。器械護(hù)士提前20 min上臺(tái),檢查手術(shù)器械性能完好。幫助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪單,調(diào)好無(wú)影燈亮度及照射位置。手術(shù)取劍突下胸部正中橫切口,切開(kāi)皮膚后遞送高頻電刀分離皮下組織、肌層,顯露劍突后器械護(hù)士傳遞鼠齒鉗提起劍突,分離胸骨后間隙。遞送直徑2.5 mm的克氏針及老虎鉗給手術(shù)助手,制作胸外固定棒支架：根據(jù)患兒胸廓外形及特點(diǎn)將克氏針?biāo)艹?5°～20°弧形,克氏針兩端4～5 cm折成90°的著力段貼于胸壁負(fù)重,克氏針呈拱形橫形置于胸廓前,著力段纏繞紗布以增加其著力面積,減輕胸壁壓迫性損傷。遞送大圓針帶1-0絲線給主刀醫(yī)生縫合、懸吊胸骨于固定棒上,完成矯形手術(shù),懸吊固定滿意后包扎手術(shù)切口及穿針處。術(shù)中配合要點(diǎn)：器械護(hù)士事先與手術(shù)醫(yī)生交流、掌握手術(shù)操作步驟,在配合過(guò)程中準(zhǔn)確傳遞器材,確保矯形手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理支持 良好的預(yù)后、縮短住院時(shí)間的根本保障是順利完成手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合以及避免發(fā)生并發(fā)癥[7]。①麻醉復(fù)蘇室護(hù)理配合。術(shù)畢需要在復(fù)蘇室等待患兒麻醉清醒后送回病房。在此過(guò)程中需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2水平。一般情況下需要患兒完全清醒后拔除導(dǎo)管,為了預(yù)防氣管插管引起咽喉部水腫,拔管前可以預(yù)防性靜脈推注地塞米松1～2 mg,同時(shí)徹底吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物,維持拔管后呼吸道通暢。防止患兒復(fù)蘇期躁動(dòng)而墜床或固定支架移位。②術(shù)后病房護(hù)理。維持病室溫度22～26 ℃,濕度40%～50%,定期通風(fēng)。臭氧機(jī)消毒病室30 min/d。禁止家長(zhǎng)室內(nèi)吸煙[8]。術(shù)后第1天保持平臥/平抱,指導(dǎo)患兒睡眠時(shí)不要屈曲胸背部、避免滾翻、堅(jiān)持平臥入睡。盡力避免哭鬧、軀體扭動(dòng),以防固定支架移位。訪視護(hù)士在術(shù)后第2天到病房隨診,了解家長(zhǎng)的心理狀態(tài)及訴求,講解注意事項(xiàng),觀察患兒進(jìn)食情況、胸部體征、體溫變化等。③合并癥護(hù)理。a.胃扭轉(zhuǎn)患兒護(hù)理：術(shù)后第1天胃管內(nèi)注入5%糖鹽水10 ml,2 h 1次,若無(wú)嘔吐逐漸加量;術(shù)后第2天拔除胃管,過(guò)渡至母乳喂養(yǎng)。b.支氣管肺炎護(hù)理：圍術(shù)期經(jīng)吸氧糾正缺氧、強(qiáng)心利尿,以改善心功能,靜脈滴注抗生素、霧化吸入控制肺部感染及營(yíng)養(yǎng)支持等;定期觀察胸廓外形及呼吸音變化,必要時(shí)復(fù)查CT。c.疼痛護(hù)理：評(píng)估患兒術(shù)后疼痛程度,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù),鎮(zhèn)痛效果不明顯時(shí)可增加藥量;對(duì)家長(zhǎng)給予疼痛健康教育,指導(dǎo)家長(zhǎng)安撫患兒,可以分散注意力減輕疼痛。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步,疼痛作為第5大生命體征[9],已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。漏斗胸矯治術(shù)后疼痛是患兒必然經(jīng)歷的感受,醫(yī)護(hù)人員需給予積極干預(yù)[10]。

1.3.4 注意事項(xiàng) ①術(shù)前訪視進(jìn)行病例討論,詳細(xì)了解患兒病情,與家長(zhǎng)溝通交流,告知術(shù)后胸部外觀較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯改善,消除家長(zhǎng)顧慮,增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療及良好預(yù)后的信心,保障手術(shù)順利進(jìn)行。②護(hù)士熟悉胸外懸吊固定術(shù)的方法和步驟,掌握器械傳遞使用及配合技術(shù),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,為手術(shù)成功提供保障。③患兒機(jī)體代償能力及麻醉耐受力差,病情變化快,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察術(shù)中病情變化,采取積極有效的措施進(jìn)行體溫護(hù)理,減少患兒熱量散失,防止麻醉復(fù)蘇延遲及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,確?；純喊踩蛇^(guò)手術(shù)期。④做好出院指導(dǎo),告知家長(zhǎng)患兒控制力弱,出院后加強(qiáng)管理,保護(hù)固定支架,防止意外傷害。定期復(fù)查,確定固定支架拆除時(shí)間,留取聯(lián)系電話,實(shí)施延續(xù)護(hù)理,提高家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理治療的滿意度。

2 結(jié)果

本組26例患兒均順利完成手術(shù)配合,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥和死亡病例;手術(shù)用時(shí)25～30 min,平均27 min;術(shù)中出血3～6 ml,平均4.5 ml。術(shù)后切口處皮下淤血1例,經(jīng)理療后治愈。合并肺炎、胃扭轉(zhuǎn)患兒術(shù)后恢復(fù)順利。本組26例患兒均順利出院,住院時(shí)間6～9 d,平均7.5 d;術(shù)后隨訪3～24個(gè)月,平均11個(gè)月;患兒胸廓塑形良好,生長(zhǎng)發(fā)育如同齡兒,活動(dòng)正常。按照Nuss等[11]制訂的矯形效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)秀21例(80.77%)、良好3例(11.54%)、中等2例(7.69%),優(yōu)良率為92.31%。

3 討論

先天性漏斗胸指胸骨中下段的凹陷畸形,多發(fā)生于小兒,隨著年齡增長(zhǎng)多數(shù)畸形會(huì)逐漸加重,凹陷的胸骨壓迫心臟,可表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、心悸等癥狀,長(zhǎng)期呼吸循環(huán)功能減退會(huì)影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育,同時(shí)會(huì)造成心理傷害,所以建議盡早行手術(shù)矯正。

目前,小兒外科的手術(shù)方式正趨向于“微創(chuàng)化”和誘導(dǎo)主動(dòng)修復(fù)的進(jìn)程,圍生期外科追求早期發(fā)現(xiàn)和矯治畸形,使矯形部位盡快符合人體的解剖機(jī)能,從而維護(hù)生理平衡,故主張盡早進(jìn)行畸形矯正[12]。我院對(duì)先天性漏斗胸患兒的手術(shù)年齡逐漸提前,手術(shù)方式也不斷改進(jìn),如前期采用克氏針代替Nuss鋼板治療6歲以下的漏斗胸、胸外懸吊固定術(shù)治療嬰幼兒漏斗胸等,手術(shù)護(hù)士的配合能力也有相應(yīng)提高,并取得良好效果。

本研究通過(guò)手術(shù)配合改善患兒臨床效果,患兒肋軟骨段較長(zhǎng)、骨質(zhì)柔軟且富于彈性,便于在較小牽拉力下完成胸骨矯形,尤其是合并肺炎時(shí)“三凹征”明顯、形成無(wú)效通氣者以及胸部畸形嚴(yán)重,癥狀改善明顯[13]。早期手術(shù)可以阻斷胸骨嚴(yán)重畸形對(duì)心、肺壓迫的影響。胸外懸吊固定術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、矯形可靠等優(yōu)點(diǎn),患兒對(duì)疼痛不敏感,加之醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予疼痛護(hù)理干預(yù),可避免術(shù)后疼痛導(dǎo)致的獲得性脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥。