董培雯　王欣欣　劉麗　林琳　龍彥嬋　王瓊

［摘要］目的研究胃食管反流?。℅ERD）不同類型病人的食管動(dòng)力特征和反流特點(diǎn)，探究里昂共識(shí)將酸反流時(shí)間比定義為＞6%是否適合中國人群。方法收集2021年1月—2021年10月在我院就診的GERD病人，根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為反流性食管炎（RE）和非糜爛性反流?。∟ERD）2組，收集病人日常生活習(xí)慣等基本信息、食管測(cè)壓和24 h食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果等指標(biāo)，比較2組病人食管動(dòng)力特征和反流特點(diǎn)。根據(jù)24 h食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果中酸暴露時(shí)間百分比值（AET）分為AET<4%、4%～6%和＞6%共3組，比較其食管動(dòng)力學(xué)及日常生活等指標(biāo)的差異。結(jié)果共入組176例GERD病人，其中RE為50例，NERD為126例。RE組下食管括約肌（LES）靜息壓力降低的比例以及食管無效蠕動(dòng)均較NERD組更多（χ²=6.953、6.433，P<0.05）。RE組病理性酸反流陽性率更高，24 h的總反流次數(shù)及DeMeester評(píng)分均高于NERD組（χ²=25.153，P<0.05；H=4.833、5.723，P<0.05）。3組間比較，AET>6%組的LES靜息壓力、平均遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）均低于AET<4%及4%～6%組，合并食管裂孔疝病人數(shù)量明顯高于其余2組（F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，P<0.01）。AET、總反流次數(shù)和DeMeester評(píng)分在3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1 539.471，H=2.872～3.207，P<0.05）。結(jié)論NERD組LES靜息壓力及食管體部蠕動(dòng)均較RE組更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人，表明食管動(dòng)力異常與酸暴露共同參與了GERD病人食管黏膜損傷過程。

［關(guān)鍵詞］胃食管反流；食管炎，消化性；食管pH值監(jiān)測(cè)；測(cè)壓法

［中圖分類號(hào)］R573.9;R571［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］2096-5532（2023）03-0420-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.079［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//kns.cnki.net/kcms2/detail/37.1517.r.20230725.0936.002.html;2023-07-2614：16：30

CHARACTERISTICS OF ESOPHAGEAL MOTILITY AND REFLUX IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE? DONG Peiwen， WANG Xinxin， LIU Li， LIN Lin， LONG Yanchan， WANG Qiong（Department of Gastroenterology， Chengdu Third Peoples Hospital， Chengdu 610000， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the characteristics of esophageal motility and reflux in patients with different types of gastroesophageal reflux disease （GERD）， and to explore whether an acid exposure time （AET） of >6% in the Lyon Consensus is suitable for the Chinese population. MethodsThe patients with GERD who attended our hospital from January to October， 2021， were enrolled， and according to the results of endoscopic examination， they were divided into reflux esophagitis （RE） group and non-erosive reflux disease （NERD） group. Related data were collected， including daily living habits， esophageal manometry， and 24 h esophageal pH monitoring results， and the characteristics of esophageal motility and reflux were compared between the two groups. According to AET in 24 h esophageal pH monitoring， the patients were divided into AET <4% group， 4%-6% AET group， and AET >6% group， and the indicators such as esophageal motility and daily life were compared between groups. ResultsA total of 176 patients with GERD were enrolled， among whom 50 had RE and 126 had NERD. Compared with the NERD group， the RE group had significantly higher proportion of patients with reduction in lower esophageal sphincter （LES） resting pressure and number of ineffective esophageal peristalsis （χ²=6.953，6.433;P<0.05）. Compared with the NERD group， the RE group also had significantly higher positive rate of pathological acid reflux， total number of reflux episodes， and DeMeester score at 24 h （χ²=25.153;H=4.833，5.723;P<0.05）. Compared with the AET <4% group and the 4%-6% AET group， the AET >6% group had significantly lower LES resting pressure and mean DCI and a significantly higher number of patients with esophageal hiatal hernia （F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，P<0.01）. There were significant differences in AET， the total number of reflux episodes， and DeMeester score between the three groups （F=1 539.471，H=2.872-3.207，P<0.05）. ConclusionThe NERD group tends to have better LES resting pressure and esophageal peristalsis than the RE group， and patients with RE have more severe pathological acid reflux than those with NERD， suggesting that both abnormal esophageal motility and acid exposure are involved in the process of esophageal mucosal injury in GERD patients.

［KEY WORDS］gastroesophageal reflux; esophagitis， peptic; esophageal pH monitoring; manometry

胃食管反流?。℅ERD）是胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜損傷的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，以反流、燒心為主要癥狀，胸痛、上腹燒灼感、噯氣等為不典型癥狀，部分病人可能以食管外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)或伴隨出現(xiàn)，包括咽喉異物感、反復(fù)清嗓、哮喘等，對(duì)病人的生活質(zhì)量及健康造成嚴(yán)重影響及危害[1]。近年來，GERD在我國的患病率由原來的不足5%上升至12.6%[2]。蒙特利爾共識(shí)將其分為3類：非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE） [3]。RE與NERD是最常見的表型，二者是一種疾病的不同階段還是兩種獨(dú)立的疾病目前還有爭議[3-4]。GERD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，其中酸反流及食管動(dòng)力障礙被認(rèn)為起到重要作用[4-5]。本研究旨在通過高分辨率食管測(cè)壓和食管pH值監(jiān)測(cè)，探討RE與NERD病人在食管動(dòng)力和反流方面的差異及其發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2021年1月—2021年10月，收集于成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院部及門診就診的GERD病人475例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷符合《2020年中國GERD專家共識(shí)》中關(guān)于GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②GERD問卷（GERD-Q）量表作為輔助診斷；③無典型食管癥狀但內(nèi)鏡診斷RE；④胃鏡、食管高分辨率測(cè)壓、食管24 h pH值監(jiān)測(cè)等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡證實(shí)合并有食管癌、胃癌等器質(zhì)性疾病及其他上消化道器質(zhì)性病變者；②經(jīng)食管高分辨率測(cè)壓和鋇餐造影證實(shí)有主要的食管動(dòng)力障礙疾?。ㄈ缥甘彻芙Y(jié)合部出口梗阻、賁門失弛緩癥、遠(yuǎn)端食管痙攣等）者；③合并有心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝性、結(jié)締組織等其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；④合并有嚴(yán)重的精神障礙者。共有176例病人最終納入本研究。

根據(jù)內(nèi)鏡下有無食管下段黏膜損傷，將病人分為NERD組和RE組。里昂共識(shí)中提出當(dāng)pH值<4總時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比（AET）＞6%時(shí)可為GERD診斷提供確切證據(jù)，而AET<4%則可排除GERD。根據(jù)食管24 h pH值監(jiān)測(cè)的AET值將病人分為AET<4%、4%～6%和＞6%共3組。本研究獲成都第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2021-S-41），入組病人均知情并簽署同意書。

1.2研究方法

1.2.1癥狀評(píng)分GERD癥狀評(píng)分采用GERD-Q量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括燒心、反流、上腹部疼痛、惡心、睡眠障礙、是否使用處方藥物等6個(gè)條目，累計(jì)得分≥8分視為陽性。另外，收集病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），吸煙、飲酒、濃茶、咖啡、巧克力等日常生活習(xí)慣，食管及食管外癥狀發(fā)生程度和頻率等指標(biāo)。

1.2.2焦慮、抑郁及食管過度警覺和焦慮狀況評(píng)分采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)定病人的焦慮和抑郁的狀況，該量表包含14個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分0～21分。以0～7分表示正常，8～10分表示輕度焦慮和抑郁，11～14分表示中度焦慮和抑郁，15～21分表示嚴(yán)重焦慮和抑郁。采用食管過度警覺和焦慮量表（EHAS）評(píng)估病人前1個(gè)月的食管過度警覺和焦慮狀況，該量表包含15個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分為0～60分，得分越高，說明食管過度警覺和食管癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3高分辨率食管測(cè)壓采用36個(gè)壓力檢測(cè)通道的固態(tài)高分辨率食管壓力測(cè)定裝置，測(cè)定和評(píng)價(jià)病人下食管括約?。↙ES）長度、LES平均靜息壓、4 s綜合松弛壓力（IRP）、遠(yuǎn)端收縮延遲時(shí)間（DL）、遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）平均值、無效吞咽比例等指標(biāo)，采用Manoview 3.3分析軟件進(jìn)行分析，根據(jù)芝加哥標(biāo)準(zhǔn)（3.0）對(duì)食管動(dòng)力情況進(jìn)行綜合診斷。檢查前所有病人需要禁食6～8 h，暫停服用促動(dòng)力劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸甘油等可能影響食管動(dòng)力的藥物至少5 d。導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，先采集30 s靜息狀態(tài)下的食管壓力，其后每隔20～30 s囑受試者吞咽5 mL溫水。

1.2.424 h食管pH值監(jiān)測(cè)應(yīng)用美國Given Ima-ging公司pH值系統(tǒng)進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)。檢查前7 d停用質(zhì)子泵抑制劑等可能影響胃液pH值的藥物。將電極導(dǎo)管通過鼻腔插入食管內(nèi)，確保電極固定于食管下括約肌以上5 cm處，連續(xù)測(cè)定24 ｈ。囑受試者記錄監(jiān)測(cè)期間進(jìn)食、臥位及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間。監(jiān)測(cè)AET、臥位酸暴露時(shí)間、坐位酸暴露時(shí)間、總反流事件數(shù)、DeMeester評(píng)分及反流-癥狀相關(guān)性（SAP，＞95%為陽性）等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用SNK法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（M（P25，P75））表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，兩兩比較采用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1內(nèi)鏡檢查及對(duì)象納入

本文193例病人因有燒心、泛酸、胸痛等GERD癥狀而就診并完成了胃鏡、高分辨率食管測(cè)壓和食管24 h pH值監(jiān)測(cè)。高分辨率食管測(cè)壓中，檢查出食管動(dòng)力障礙38例，排除其中賁門失弛緩癥、胃食管結(jié)合部出口梗阻和遠(yuǎn)端食管痙攣等嚴(yán)重動(dòng)力障礙疾病15例。胃鏡診斷出RE者50例，NERD者126例，BE者2例（未納入本研究）。RE組男18例，女32例，年齡22～72歲，平均年齡（56.10±12.84）歲；NERD組男43例，女83例，年齡20～79歲，平均年齡（53.94±13.57）歲。兩組病人性別構(gòu)成比及年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2兩組高分辨率測(cè)壓比較

RE組LES靜息壓偏低的比例（40.00%）高于NERD組（20.64%），RE組無效吞咽比例（68.00%）低于NERD組（84.92%），差異均有顯著意義（χ²=6.953、6.433，P<0.05）。見表1。

2.3兩組24 h pH值監(jiān)測(cè)比較

兩組GERD病人總共檢測(cè)出病理性酸反流（AET＞6%）48例（27.27%）。RE組病理性泛酸比例、24 h的總反流次數(shù)和DeMeester評(píng)分均高于NERD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=25.153，P<0.05；H=4.833、5.723，P<0.05）。見表２。

2.4兩組日常生活習(xí)慣、癥狀及評(píng)分量表評(píng)分比較

RE組的BMI及腹圍均較NERD組明顯增加（H=3.676，t=2.881，P<0.05）。RE組更喜飲酒及濃茶，NERD組更喜在睡前2 h進(jìn)食，RE組燒心癥狀的發(fā)生率高于NERD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.313～6.916，P<0.05）。兩組泛酸、噯氣、吞咽不適癥狀、咽喉部癥狀、呼吸道癥狀、GERD-Q評(píng)分、EHAS評(píng)分及HADS評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5不同泛酸反流類型亞組病人測(cè)壓與測(cè)酸指標(biāo)比較

在AET＞6%組有27例RE，其中5例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為LA-C/D級(jí)食管炎。在AET<4%及AET 4%～6%組分別有22例和7例RE病人內(nèi)鏡表現(xiàn)為LA-A/B級(jí)。共有25.57%的病人可被診斷為存在病理性酸反流的GERD。AET>6%和4%～6%兩組比AET<4%組內(nèi)鏡下表現(xiàn)為RE的比率更高（χ²=23.100，P<0.05）。AET>6%組的LES靜息壓力、平均DCI均顯著低于AET<4%及4%～6%兩組（F=5.082，H=4.311，P<0.05），并且合并食管裂孔疝（HH）病人數(shù)量明顯高于其余兩組（χ²=11.620，P<0.01）。無效食管動(dòng)力病人所占的比例在AET>6%和4%～6%兩組均較AET<4%組更高（χ²=11.690，P<0.01）。AET（總值、臥位和立位）、總反流次數(shù)、DeMeester評(píng)分在3組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1 539.471，H=2.872～3.207，P<0.05）。SAP>95%所占的比例在AET>6%組比AET<4%組更高（χ²=8.254，P<0.05），3組燒心、泛酸、噯氣、食管外癥狀及EHAS評(píng)分、GERD-Q評(píng)分、HADS評(píng)分等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，GERD在消化?？崎T診病人中越來越常見[6]。因該病發(fā)病率逐年升高、病程遷延需要反復(fù)就醫(yī)及常合并精神心理因素等，造成部分病人診治困難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。GERD根據(jù)內(nèi)鏡下所見可以分為RE、NERD和BE，有研究認(rèn)為這3種類型呈遞進(jìn)性關(guān)系，從NERD、RE到BE是一個(gè)由輕到重的發(fā)展過程[3]。PACE等[7]和LABENZ等[8]的研究也證實(shí)了這種說法。GERD是多因素相互作用的結(jié)果，癥狀以酸反流為主，而食管運(yùn)動(dòng)異常、食管高敏感和胃排空延遲等其他發(fā)病因素也愈發(fā)受到關(guān)注。

GERD與不良生活方式密切相關(guān)，既往研究認(rèn)為肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素之一[9]。有研究顯示，當(dāng)BMI每減輕3.5 kg/m2時(shí)，GERD癥狀消失的比率下降33.33%～53.33%[10]。本研究結(jié)果顯示，RE組病人的BMI及腹圍均較NERD組大，故降低體質(zhì)量是GERD病人的基礎(chǔ)治療手段之一。有研究發(fā)現(xiàn)，食管黏膜的炎癥級(jí)別與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。但本研究中RE組僅燒心癥狀的發(fā)生率高于NERD組，其余癥狀發(fā)生率及癥狀評(píng)分在兩組間均無差異。有研究顯示，GERD與功能性胃腸病之間常存在癥狀重疊[12]。這表明GERD不僅僅是動(dòng)力性疾病，還具有內(nèi)臟高敏感的特征。

高分辨率食管測(cè)壓是目前食管動(dòng)力障礙疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，GERD在測(cè)壓下常見的異常有食管胃結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)改變、LES壓力降低、一過性食管下括約肌開放的發(fā)生、食管體部運(yùn)動(dòng)異常等[13-14]。本研究結(jié)果顯示，RE組食管體部蠕動(dòng)均較NERD組更差，考慮是由于食管收縮幅度降低導(dǎo)致其推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，產(chǎn)生無效食管運(yùn)動(dòng)，使清除功能降低，這也可能是RE病人食管黏膜損傷的主要機(jī)制[15]。表明LES平均靜息壓與RE食管黏膜損傷程度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果還表明，RE組較NERD組病人的LES平均靜息壓更低，這使得胃內(nèi)容物更易反流入食管，與鹿博等[16]研究結(jié)果相一致。這也表明NERD病人的食管黏膜抵御及修復(fù)能力可能較RE病人更強(qiáng)。

本研究結(jié)果表明，RE組病人的DeMeester評(píng)分、AET、總反流次數(shù)高于NERD組，與SAVARINO等[17]研究結(jié)果類似。說明相對(duì)NERD而言，酸反流對(duì)于RE的發(fā)病過程具有重要意義，這與文獻(xiàn)結(jié)果一致[18-19]。并且RE組酸反流的頻率和程度均明顯高于NERD組，提示食管黏膜與酸接觸時(shí)間長，受到侵蝕較重，從而可以解釋其食管黏膜損傷的原因。本研究顯示，僅27.27%的GERD病人存在病理性酸反流，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果類似[20]。部分GERD癥狀可能與食管高敏感、功能性胃腸病重疊等有關(guān)[21]。

2018年，GERD診斷里昂標(biāo)準(zhǔn)提出將24 h pH值監(jiān)測(cè)陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至AET＞6%[22]，目的是為了提高GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)避免過度使用抑酸劑。然而，中國GERD的RE病人中存在病理性反流的比例僅為33.00%[23]。本研究僅有25.57%的病人可以被診斷為存在病理性酸反流的GERD。表明該標(biāo)準(zhǔn)在中國人群中可能過于嚴(yán)格。

綜上所述，GERD病人LES靜息壓力降低，吞咽時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性下食管括約肌松弛，食管體部出現(xiàn)無效食管蠕動(dòng)。NERD組LES靜息壓力及食管體部蠕動(dòng)均較RE組更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人。食管蠕動(dòng)功能障礙導(dǎo)致了反流的發(fā)生和發(fā)展，酸暴露程度越高，黏膜炎癥越重。而對(duì)于里昂共識(shí)將AET定義為＞6%是否適合中國人群，需要進(jìn)一步的研究來探討。

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（本文編輯周曉彬）