徐 靜 孫增昆 王丹平

河南省商丘市第一人民醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 手術(shù)室 476000

煙霧病是神經(jīng)外科常見疾病,是一組病因未明的以顱內(nèi)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等進(jìn)行性狹窄直至閉塞的腦血管病變,并且隨著病情的進(jìn)展還會(huì)繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)的形成,這種血管病變?cè)谀X血管造影中圖像類似于煙霧狀,故而俗稱為煙霧病。煙霧病的臨床癥狀表現(xiàn)有腦出血、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能異常等,嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量,并可危及患者生命[1]。目前對(duì)于煙霧病的治療主要以手術(shù)治療最為有效,通過手術(shù)的方式對(duì)顱內(nèi)狹窄閉塞的血管進(jìn)行重建,以恢復(fù)患者的顱腦血流動(dòng)力學(xué)供應(yīng)狀態(tài)。其中顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)、腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)均為煙霧病患者治療中常用的手術(shù)方式[2],但何種手術(shù)方式能夠獲得滿意的手術(shù)效果尚未取得統(tǒng)一的臨床共識(shí)。近些年我院在煙霧病手術(shù)治療方面的研究不斷深入,在顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)治療煙霧病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[3]。為此,本研究中結(jié)合我院近期的臨床實(shí)踐,以煙霧病患者為觀察對(duì)象,分析顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)的效果及手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2019年1月—2021年11月我院收治的68例煙霧病患者為觀察對(duì)象,分為對(duì)照組、觀察組,各34例。觀察組:男18例、女16例,年齡30～75歲,平均年齡(53.37±11.23)歲,病程1～7個(gè)月,平均病程(3.98±1.06)個(gè)月,手術(shù)ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ例15例;對(duì)照組:男16例、女18例,年齡30～75歲,平均年齡(55.29±10.13)歲,病程1～7個(gè)月,平均病程(4.38±1.02)個(gè)月,手術(shù)ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ例13例;兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)CT、MRI、DSA等檢查確診為煙霧病,符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中標(biāo)準(zhǔn);(2)患者年齡30～75歲;(3)患者均接受手術(shù)治療,具有相應(yīng)的治療指征;(4)患者入院時(shí)經(jīng)健康宣教知情研究的主要內(nèi)容,并自愿參與本項(xiàng)研究;(5)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)審查批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他顱腦組織損傷性疾病;(2)手術(shù)禁忌證患者;(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)的患者;(4)一般人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)不完整的患者;(5)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺項(xiàng)的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組以腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)治療,患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,取全身靜脈麻醉,麻醉起效后在患者的顳淺動(dòng)脈方向做一直線切口,然后游離顳淺動(dòng)脈,在顳淺動(dòng)脈兩側(cè)依次切開患者的淺筋膜并游離,分離游離后的骨瓣后切口患者的硬膜,并將顳淺動(dòng)脈貼敷于患者的蛛網(wǎng)膜表面,同時(shí)將患者的硬腦膜翻轉(zhuǎn)并敷貼在蛛網(wǎng)膜表面,確認(rèn)貼敷狀態(tài)完好后取適量的顳肌筋膜填補(bǔ)缺損處的硬腦膜,逐層縫合手術(shù)切口完成手術(shù)操作。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)治療,患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,取全身靜脈麻醉,麻醉起效后,選擇患者的改良翼點(diǎn)并盡量后延手術(shù)切口包括患者的顳淺動(dòng)脈主干。然后將患者的皮瓣上對(duì)顳淺動(dòng)脈主支進(jìn)行分離,采用動(dòng)脈瘤夾對(duì)患者的顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾閉,完整游離患者顳肌,操作時(shí)注意避免損傷患者的顳深動(dòng)脈網(wǎng)。沿患者的顳上線圍繞翼點(diǎn)形成額顳骨瓣,確認(rèn)患者的腦膜中動(dòng)脈及其分支,并根據(jù)患者的顳肌分離后的形態(tài)大小,將患者的硬腦膜剪開并切除。同時(shí),將患者的蛛網(wǎng)膜切開并使上述游離出的顳淺動(dòng)脈穿過患者的顳肌吻合大腦中動(dòng)脈皮層分支。然后檢查患者的吻合口是否有出血現(xiàn)象,確認(rèn)無出血后依次縫合患者的固定顳肌底部以及對(duì)應(yīng)位置硬膜邊緣。將患者的顳肌于蛛網(wǎng)膜貼敷并與硬膜邊緣進(jìn)行固定縫合,對(duì)顳肌肌膜和硬膜對(duì)端進(jìn)行有效縫合,骨瓣于顳肌外放置,顱骨行復(fù)位固定,逐層縫合皮膚后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)優(yōu)良率:手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]制定。優(yōu):腦血流供應(yīng)恢復(fù)正常,MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分下降幅度>80%;良:腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著改善,MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分下降30%～80%;差:腦血流指標(biāo)無改善,MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分下降<30%。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):于患者術(shù)前1d、后3d采用DCU7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(徐州凱信醫(yī)療設(shè)備公司) 測(cè)量患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、峰值時(shí)間(TTP)、平均通過時(shí)間(MTT)水平,患者仰面平躺于檢查床上,將超聲探頭置于顳窗部位,從多個(gè)切面獲取腦部的二維M型彩色多普勒,記錄多普勒的相關(guān)數(shù)據(jù)。(3)神經(jīng)功能評(píng)分:于患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用改良Rankin量表(MRS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估患者的神經(jīng)功能,MRS量表得分范圍0～5分,分值越低神經(jīng)功能越好,NIHSS量表得分0～42分,分值越低神經(jīng)缺損越輕,MMSE得分0～30分,分值越高精神狀態(tài)越好。(4)手術(shù)安全性:統(tǒng)計(jì)比較兩組患者圍術(shù)期的硬腦膜下血腫、顳肌腫脹、橋動(dòng)脈閉塞、高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)優(yōu)良率 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為94.12%,高于對(duì)照組的76.47%(χ2=4.783,P=0.035<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 術(shù)后3d,觀察組患者的CBF、CBV高于對(duì)照組,TTP、MTT低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 神經(jīng)功能評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月觀察組患者的MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較分)

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組、對(duì)照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.71%、11.76%,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.787,P=0.375>0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

根據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查顯示,煙霧病在臨床上有較高的發(fā)病率,且多種年齡階層的患者均可發(fā)病。目前,對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確,現(xiàn)有的研究表明遺傳因素、顱內(nèi)血管畸形、動(dòng)脈內(nèi)膜增生等都是煙霧病發(fā)病的高危因素[6]。由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞,進(jìn)而引起的腦內(nèi)缺血、供血不足,表現(xiàn)為肢體無力、言語障礙、頭暈頭痛及意識(shí)障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克昏迷等。目前,對(duì)于煙霧病的治療尚無有效的治療藥物,而通過外科手術(shù)的血管重建被認(rèn)為是治療煙霧病最為有效的治療方式,顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)、腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)均為目前臨床治療煙霧病的常用術(shù)式,何種手術(shù)治療方式能夠獲得更好的手術(shù)效果及更高的安全性也是目前煙霧病手術(shù)治療研究的重點(diǎn)方向[7]。

在本文中,觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率顯著提高,體現(xiàn)了顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)與腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)聯(lián)合治療的良好應(yīng)用效果。這是因?yàn)轱D淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的實(shí)施結(jié)合了直接搭橋、間接搭橋相關(guān)優(yōu)勢(shì),可在較短的時(shí)間內(nèi)有效改善患者的腦局部血流供應(yīng)狀態(tài),同時(shí)最大限度利用頸動(dòng)脈的血供,對(duì)于改善患者的腦部血流灌注和側(cè)支循環(huán)的建立有良好效果[8]。而腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)的實(shí)施則是通過在患者的腦皮質(zhì)表面貼敷富含血管的肌肉組織,進(jìn)而可對(duì)患者的腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激并能進(jìn)一步促進(jìn)患者顱內(nèi)滋生出新的血管,可有效建立患者的側(cè)支循環(huán)[9]。因此,顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)與腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能夠相互取長(zhǎng)補(bǔ)短、相輔相成,對(duì)于煙霧病的治療發(fā)揮協(xié)同增效的目的,進(jìn)而顯著提高患者的手術(shù)優(yōu)良率。在腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較中,術(shù)后3d,觀察組患者的CBF、CBV高于對(duì)照組,TTP、MTT低于對(duì)照組,表明顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)能夠改善患者的腦部血流供應(yīng),這是因?yàn)樵撀?lián)合手術(shù)方案可早期增加患者的腦部血流灌注,而間接顳肌貼敷術(shù)可提供長(zhǎng)期血運(yùn)重建,可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者正常的腦血流供應(yīng)[10]。在預(yù)后神經(jīng)功能評(píng)分比較中,術(shù)后1個(gè)月,觀察組患者的MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,表明顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)治療能夠改善患者的神經(jīng)缺損功能,得益于患者的腦部血流供應(yīng)恢復(fù)正常,患者的腦內(nèi)各神經(jīng)組織損傷狀態(tài)得到有效修復(fù),進(jìn)而使得患者的各項(xiàng)神經(jīng)功能和認(rèn)知功能狀態(tài)恢復(fù)正常。在手術(shù)安全性比較中,觀察組增加顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)治療,患者的手術(shù)并發(fā)癥未顯著增加,提示該聯(lián)合手術(shù)治療方案有較好的安全性。

綜上所述,顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)治療煙霧病患者的療效顯著,能夠提高患者的手術(shù)優(yōu)良率,改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能評(píng)分,且不增加患者的手術(shù)并發(fā)癥,安全性良好。