老年患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口漏相關(guān)因素的分析

潘燕南（江蘇省東?？h人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222300）

臨床上在接診直腸癌患者時會推薦優(yōu)先使用腹腔鏡手術(shù)，在盆腔狹小的空間內(nèi)，腹腔鏡可為術(shù)者提供優(yōu)良的視野，提高了復雜手術(shù)、困難手術(shù)的成功率[1]。其不僅可降低手術(shù)操作的難度，還可以減少助手暴露術(shù)野的時間。加之腹腔鏡下切割閉合器、吻合器的應(yīng)用，使得腹腔鏡下的直腸切除治療效果得到了進一步的提高[2]。但實際臨床工作中，術(shù)后吻合口漏仍是腹腔鏡術(shù)式和開腹術(shù)式要面臨的問題，也是目前難以徹底解決的手術(shù)并發(fā)癥，給患者預后效果帶來明顯的不利影響[3]。此次研究針對2017年2月-2022年2月東?？h人民醫(yī)院收診治療老年直腸癌患者118例，研究其行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口漏相關(guān)因素，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2022年2月在東?？h人民醫(yī)院接受治療的年齡在70歲以上的老年直腸癌患者118例作為研究對象，男性73例，女性45例，入院時BMI：22-28kg/m2，平均BMI（25.01±1.02）kg/m2，腫瘤距肛緣距離5-10cm，平均距離（7.13±1.05）cm，術(shù)前白蛋白測定結(jié)果為22-40g/L，平均（30.94±5.21）g/L。納入標準：①通過病理檢查確診為直腸癌疾病，且符合《保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)中國專家共識（2021版）》[4]標準；②符合手術(shù)指征；③同意參與配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾??；②合并血凝障礙；③抵觸配合研究。

1.2 方法 吻合口漏診斷標準：第一，患者術(shù)后一周左右出現(xiàn)持續(xù)性高燒，查體可發(fā)現(xiàn)較明顯的腹膜刺激征，血常規(guī)結(jié)果中白細胞計數(shù)異常升高，PCT及C反應(yīng)蛋白升高。第二，肛門指檢發(fā)現(xiàn)直腸吻合口存在中斷的情況，即吻合口連續(xù)性不完整。第三，經(jīng)消化道造影檢查，發(fā)現(xiàn)在吻合口處出現(xiàn)造影劑滲漏的情況。第四，腹腔引流管引流出渾濁糞水樣液體，并同時排除由其他腸道病變所產(chǎn)生的腸漏癥狀。上述四個標準中出現(xiàn)任何一條者，即可診斷為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[4]。

1.3 觀察指標 術(shù)前收集了患者的性別、BMI、糖尿病、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前新輔助放化療，術(shù)中收集手術(shù)時間、距肛緣距離、腫瘤直徑，術(shù)后收集標本病理分期（Duck分期）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0作為結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理的專用系統(tǒng)，以n（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，以（±s）表示計量資料，行t檢驗，通過Logistic對多因素結(jié)果進行回歸分析，P＜0.05表示組間存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 118例直腸癌患者經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療后，發(fā)生吻合口漏患者總計6例，發(fā)生率為5.08%。結(jié)合患者相關(guān)指標分析，發(fā)現(xiàn)患者男性、BMI＞25kg/m2、術(shù)前血清白蛋白＜30g/L、手術(shù)時間≥3h、距肛緣距離≤5cm、術(shù)前接受新輔助化療、患有糖尿病對發(fā)生術(shù)后吻合口漏有影響（P＜0.05），而兩組患者病理分期、腫瘤直徑組間比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。如表1所示。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果顯示，性別、糖尿病、BMI、術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)時間、距肛緣距離、新輔助放化療均為影響術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素。如表2所示。

表2 多因素分析

3 討論

根據(jù)大數(shù)據(jù)研究顯示，直腸癌患者術(shù)后的死亡原因中腸道吻合口漏占比較大，在5%-15%之間，而腹腔鏡手術(shù)也難以完全避免吻合口漏的問題，給預后帶來明顯的影響。臨床需進一步研究誘發(fā)吻合口漏的相關(guān)因素，以便在圍術(shù)期階段進行充分的預防，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，控制患者的死亡率[5-6]。本次研究結(jié)果中吻合口漏的發(fā)生幾率為5.08%，進一步統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，患者性別為男性、BMI超過25kg/m2、術(shù)前血清白蛋白低于30g/L、手術(shù)時間超過3h、吻合口距離肛周小于5cm、患有糖尿病、術(shù)前實施新輔助化療者發(fā)生吻合口漏的概率相對較高，說明上述原因即為高危影響因素。

3.1 性別 男女骨盆解剖有差異，男性骨盆相對狹小，影響手術(shù)視野暴露及手術(shù)操作。大多數(shù)有關(guān)直腸癌術(shù)后吻合口漏文獻報道，性別是影響吻合口漏發(fā)生的獨立因素。本研究結(jié)果Logistic分析結(jié)果提示性別（OR=2.981，P＜0.05）是吻合口漏發(fā)生的獨立風險因素。

3.2 糖尿病 糖尿病患者營養(yǎng)代謝紊亂，對于營養(yǎng)的吸收、利用效率均相對較低，且創(chuàng)口自愈功能較未合并糖尿病群體更差。合并糖尿病的患者手術(shù)創(chuàng)口恢復時間也相對較長，更容易被腸道內(nèi)容物影響而發(fā)生感染。加之部分糖尿病群體還會合并小動脈硬化的問題，使吻合口周圍血液輸送功能下降，進一步降低了愈合的速度。本次研究中糖尿病的回歸系數(shù)達到2.561，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

3.3 體重指數(shù) 有學者認為BMI為腹腔鏡下直腸癌術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素[7-8]。本次研究中BMI超過25kg/m2者發(fā)生吻合口漏的概率為10.00%，明顯高于BMI較低的群體。

3.4 術(shù)前白蛋白含量 腫瘤是慢性消耗性疾病，需要消耗大量蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)來維持機體及腫瘤的代謝。術(shù)后吻合口短時間內(nèi)無法獲得充足的蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，愈合速度嚴重低下，會導致吻合口漏的發(fā)生率提升。本次研究中可見，白蛋白含量低于30g/L者發(fā)生吻合口漏的幾率為11.11%，而超過30g/L的群體的發(fā)生率則為2.44%。

3.5 手術(shù)時間 各種因素綜合影響下，便會導致術(shù)后直腸癌患者吻合口漏發(fā)生的機會增加，使得術(shù)后恢復時間也隨之延長。本次研究中，手術(shù)時間超過3h者發(fā)生吻合口漏的概率為11.90%，而低于3h者發(fā)生幾率則為1.32%，二者間存在顯著差異。

3.6 術(shù)前新輔助放化療 手術(shù)前開展新輔助化療能夠使腫瘤縮小，降低腫瘤的分期，將不能切除的腫瘤轉(zhuǎn)換為可切除的腫瘤，提高患者的治愈率。但新輔助化療后不僅殺滅了腫瘤，還使正常細胞受損，引起周圍組織水腫，腸壁術(shù)后愈合能力下降，從而影響術(shù)后吻合口的愈合。本次研究中開展新輔助化療群體發(fā)生吻合口漏的幾率高達8.16%，而未實施群體則僅為2.90%，說明術(shù)前開展新輔助化療能夠影響吻合口漏的發(fā)生率。

總之，直腸癌患者接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療期間，多種因素均可誘發(fā)吻合口漏并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)針對性予以預防，保障手術(shù)質(zhì)量，促進患者術(shù)后恢復。