經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療老年冠心病合并慢性心力衰竭的療效觀察

黎月琴 許紅蓮

冠心病是一種常見的心血管疾病, 又稱缺血性心臟病, 指心肌機(jī)能在冠狀動(dòng)脈狹窄、缺乏充足供血的情況下發(fā)生器質(zhì)性病變或障礙, 中老年人是高發(fā)人群［1］。近年來, 隨著我國老齡化人口日益增加, 老年冠心病發(fā)病率明顯上升, 對(duì)于老年冠心病患者而言, 其合并心力衰竭的幾率較高, 明顯增加了臨床治療的難度。目前臨床針對(duì)老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的治療主要有藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入治療和外科旁路手術(shù)。冠狀動(dòng)脈介入治療主要是經(jīng)股動(dòng)脈路徑和經(jīng)橈動(dòng)脈路徑, 經(jīng)股動(dòng)脈途徑是經(jīng)典途徑, 但是有臥床時(shí)間長、限制體位及術(shù)后并發(fā)癥多等不足［2,3］。而經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療則臥床時(shí)間較短、并發(fā)癥少, 基本不會(huì)限制患者體位, 因此近年來于臨床廣泛應(yīng)用［3］。為進(jìn)一步了解經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療老年冠心病合并慢性心力衰竭的臨床療效, 本文選取50 例老年冠心病合并慢性心力衰竭患者進(jìn)行分組對(duì)比研究, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年1 月～2022 年3 月本院老年冠心病合并慢性心力衰竭患者50 例, 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)比組, 各25 例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡60～75 歲, 平均年齡(67.23±3.52)歲；女11 例, 男14 例。對(duì)比組患者年齡60～75 歲, 平均年齡(67.74±3.46)歲；女9 例, 男16 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有胸骨后或胸前區(qū)疼痛；②均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②合并惡性腫瘤。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷片300 mg。實(shí)驗(yàn)組患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療, 患者取平臥位, 將前臂抬高, 使其和身體成30°夾角, 外展右上肢, 在托架上固定右手臂,將軟墊放置在手腕部下方；采用利多卡因?qū)飫?dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉, 然后經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺, 取6F 橈動(dòng)脈鞘行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù), 最后壓迫止血。對(duì)比組患者接受經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療, 術(shù)中采用利多卡因?qū)蓜?dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉, 然后經(jīng)股動(dòng)脈入路穿刺, 其余方法同實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后給予患者抗凝、抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3 個(gè)月, 比較兩組患者臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD、心率、LVEF、CO、SV、E/A、NT-proBNP、血壓( 舒張壓、收縮壓)、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、炎癥因子指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及6MWT。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者心功能分級(jí)改善≥2 級(jí), 臨床癥狀明顯改善, 中醫(yī)證候積分降低75%～100%, LVEF 提升50%～100%；有效：治療后患者心功能分級(jí)改善1 級(jí), 臨床癥狀有所改善, 中醫(yī)證候積分降低40%～74%, LVEF 提升20%～49%；無效：治療后患者心功能分級(jí)、臨床癥狀無改善, 中醫(yī)證候積分降低<40%或增加, LVEF 提升<20%或降低［6］?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 主要包括穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.3 心理狀態(tài) 治療前后分別采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)定患者的心理狀態(tài)。焦慮自評(píng)量表評(píng)分50～59 分為輕度焦慮, 60～69 分為中度焦慮,>69 分為重度焦慮。抑郁自評(píng)量表評(píng)分<53 分為無抑郁,53～62 分為輕度抑郁, 63～72 分為中度抑郁, >72 分為重度抑郁［7］。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前后采用SF-36 評(píng)定患者的生活質(zhì)量, 分值范圍0～100 分, 評(píng)分越高代表生活質(zhì)量好［8］。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥 包括肢體疼痛、排尿困難、體循環(huán)栓塞、下肢深靜脈血栓。

1.3.6 炎癥因子指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及6MWT炎癥因子指標(biāo)包括hs-CRP、BNP；血管內(nèi)皮功能指標(biāo)包括NO、ET-1、NMD、FMD、肱動(dòng)脈峰值流速變化率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者穿刺時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)比組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) X 線曝光時(shí)間(min) 術(shù)后臥床時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 25 4.36±1.26a 55.18±9.16 41.16±8.37a 3.16±1.05a 7.53±1.10a對(duì)比組 25 11.97±1.51 58.65±9.27 48.84±8.53 6.72±1.53 13.51±2.17 t 19.348 1.331 3.213 9.592 12.290 P 0.000 0.189 0.002 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD 及心率比較 治療前及治療后, 兩組患者NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 兩組患者NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD、心率均優(yōu)于本組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD 及心率比較( ±s)

表3 兩組治療前后NYHA 心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD 及心率比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05

組別 例數(shù) NYHA 心功能分級(jí)(級(jí)) LVESD(mm) LVEDD(mm) 心率(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 3.58±0.22 2.64±0.25a 58.50±4.35 38.74±3.05a 64.47±2.96 53.06±2.98a 90.50±5.32 79.83±4.48a對(duì)比組 25 3.57±0.21 2.60±0.26a 58.46±5.35 39.66±4.07a 64.52±3.27 54.31±3.60a 90.40±5.45 78.96±5.21a t 0.164 0.554 0.029 0.904 0.057 1.337 0.067 0.633 P 0.870 0.582 0.977 0.370 0.955 0.187 0.948 0.530

2.4 兩組治療前后LVEF、CO 及SV 比較 治療前及治療后, 兩組患者LVEF、CO、SV 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 兩組患者LVEF、CO、SV 均優(yōu)于本組治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后LVEF、CO 及SV 比較( ±s)

表4 兩組治療前后LVEF、CO 及SV 比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05

組別 例數(shù) LVEF(%) CO(L/min) SV(ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 42.70±2.60 53.34±4.16a 3.50±0.26 4.55±0.62a 41.54±6.72 53.60±8.45a對(duì)比組 25 42.62±2.57 52.34±4.11a 3.52±0.31 4.66±0.45a 40.81±5.94 49.35±8.10a t 0.109 0.855 0.247 0.718 0.407 1.815 P 0.913 0.397 0.806 0.476 0.686 0.076

2.5 兩組治療前后E/A、NT-proBNP 比較 治療前,兩組患者E/A、NT-proBNP、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 兩組患者E/A、NT-proBNP 均優(yōu)于本組治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓與本組治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 實(shí)驗(yàn)組患者E/A優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者NT-proBNP、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后E/A、NT-proBNP 及血壓比較( ±s)

表5 兩組治療前后E/A、NT-proBNP 及血壓比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)比組治療后比較, bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) E/A NT-proBNP(ng/ml) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 0.80±0.11 1.23±0.08ab 1.41±0.21 0.42±0.11a 142.75±11.12 139.56±10.25 86.12±5.76 84.62±3.12對(duì)比組 25 0.81±0.10 0.94±0.11a 1.48±0.26 0.41±0.18a 142.45±13.65 141.62±12.05 86.75±3.54 85.02±1.36 t 0.336 10.661 1.047 0.237 0.085 0.651 0.466 0.588 P 0.738 0.000 0.300 0.814 0.932 0.518 0.643 0.560

2.6 兩組治療前后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較 治療前, 兩組患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分、SF-36 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分及SF-36 評(píng)分均優(yōu)于本組治療前, 且實(shí)驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較( ±s, 分)

表6 兩組治療前后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)比組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 抑郁自評(píng)量表評(píng)分 焦慮自評(píng)量表評(píng)分 SF-36 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 58.54±6.47 43.20±6.45ab 63.83±5.18 46.44±5.93ab 44.12±7.56 65.03±8.16ab對(duì)比組 25 57.76±6.47 50.94±6.76a 65.22±4.94 61.44±5.83a 44.05±7.25 58.46±8.82a t 0.426 4.142 0.971 9.019 0.033 2.734 P 0.672 0.000 0.336 0.000 0.974 0.009

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.00%與對(duì)比組的20.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.8 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及6MWT 比較 治療前, 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、BNP、6MWT、NO、ET-1、NMD、FMD、肱動(dòng)脈峰值流速變化率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、BNP、6MWT、NO、ET-1、NMD、FMD、肱動(dòng)脈峰值流速變化率均優(yōu)于本組治療前, 且實(shí)驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8, 表9。

表8 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)及6MWT 比較( ±s)

表8 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)及6MWT 比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)比組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) BNP(ng/L) 6MWT(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 15.00±1.74 7.14±0.95ab 581.14±65.12 389.15±31.82ab 342.93±38.70 451.36±56.17ab對(duì)比組 25 14.52±1.86 11.81±1.48a 579.72±64.85 460.81±38.22a 342.37±40.22 412.61±52.72a t 0.942 13.277 0.077 7.205 0.050 2.515 P 0.351 0.000 0.939 0.000 0.960 0.015

表9 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較( ±s)

表9 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與對(duì)比組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) NO(μmol/L) ET-1(pg/ml) NMD(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 42.90±7.50 75.84±7.95ab 97.67±6.91 69.35±5.22ab 13.44±2.57 16.11±2.91ab對(duì)比組 25 43.04±7.73 55.31±8.36a 99.41±6.22 81.56±5.37a 13.56±2.13 14.04±2.35a t 0.065 8.898 0.936 8.152 0.180 2.767 P 0.948 0.000 0.354 0.000 0.858 0.008組別 例數(shù) FMD(%) 肱動(dòng)脈峰值流速變化率(%)治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 25 6.34±0.50 12.01±1.23ab 45.40±7.88 68.34±6.34ab對(duì)比組 25 6.31±0.61 9.38±1.47a 45.31±7.01 56.01±5.92a t 0.190 6.861 0.043 7.107 P 0.850 0.000 0.966 0.000

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱, 其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血管腔在動(dòng)脈粥樣硬化的作用下發(fā)生狹窄或阻塞, 使心肌缺血、缺氧或壞死［9］。近年來, 臨床日益重視冠心病的治療。在冠心病的治療中,藥物干預(yù)是既往主要的治療方法, 而在冠心病合并心力衰竭的治療中, 醛固酮拮抗劑、β 受體阻滯劑等藥物能夠?qū)ι窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行抑制, 改善血流動(dòng)力學(xué),提升冠狀動(dòng)脈血流量, 延緩心室重塑, 但是, 部分患者在接受藥物治療后病情改善并不明顯［10］。基于此, 手術(shù)治療成為臨床主要治療方法, 其能夠重建冠狀動(dòng)脈,改善心肌灌注不足, 為病情轉(zhuǎn)歸提供有利條件［11］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)能夠有效解除冠狀動(dòng)脈狹窄。有研究表明［12］, 在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的影響因素中, 合并慢性左心力衰竭是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此, 如果老年冠心病患者合并慢性左心力衰竭, 給予其經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療具有極大的風(fēng)險(xiǎn), 需要科學(xué)合理的選取穿刺途徑。經(jīng)股動(dòng)脈途徑是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的常用途徑, 而由于老年冠心病患者機(jī)體功能衰退, 手術(shù)耐受性較差, 且并發(fā)癥較多, 因此經(jīng)股動(dòng)脈途徑極易增加并發(fā)癥, 延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間［13］。有研究［14-16］表明, 經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺介入治療會(huì)引發(fā)血腫、出血等并發(fā)癥, 一方面會(huì)損害機(jī)體, 另一方面還會(huì)影響康復(fù)效果, 延長住院時(shí)間, 增加醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療從20 世紀(jì)80 年代末起源, 從應(yīng)用以來就受到了臨床廣泛的關(guān)注, 其能夠獲取理想的效果, 同時(shí)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì), 因此近年來日益廣泛應(yīng)用于臨床［17］。橈動(dòng)脈周圍無重要神經(jīng)及靜脈伴行, 在前壁表淺部位分布, 這能夠在穿刺動(dòng)脈過程中減輕對(duì)動(dòng)靜脈、神經(jīng)的損害程度, 同時(shí)橈動(dòng)脈周圍迷走神經(jīng)分布較少, 手術(shù)操作不易引發(fā)心血管并發(fā)癥及神經(jīng)反應(yīng)性并發(fā)癥［18,19］。

有研究在冠心病合并慢性左心力衰竭的治療中采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療［20］, 患者術(shù)后臥床時(shí)間短于經(jīng)股動(dòng)脈途徑, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 與經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療的40.00%相比, 具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明, 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者穿刺時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 兩組患者NYHA心功能分級(jí)、LVESD、LVEDD、心率均優(yōu)于本組治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 兩組患者LVEF、CO、SV 均優(yōu)于本組治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 兩組患者E/A、NT-proBNP 均優(yōu)于本組治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓與本組治療前比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 實(shí)驗(yàn)組患者E/A 優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者NT-proBNP、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 兩組患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分及SF-36 評(píng)分均優(yōu)于本組治療前, 且實(shí)驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)比組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、BNP、6MWT、NO、ET-1、NMD、FMD、肱動(dòng)脈峰值流速變化率均優(yōu)于本組治療前, 且實(shí)驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)比組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明經(jīng)橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈途徑介入治療對(duì)老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的預(yù)后改善效果更明顯。但是, 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療也有一定的局限性, 橈動(dòng)脈管腔細(xì)小, 對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)要求較高。為了獲取理想的療效, 在手術(shù)操作過程中必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 盡量避免減弱橈動(dòng)脈搏動(dòng)使其閉塞引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí), 橈動(dòng)脈極易發(fā)生痙攣,因此術(shù)前應(yīng)該充分麻醉、鎮(zhèn)靜, 依據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用抗痙攣藥物［21］。

綜上所述, 老年冠心病合并慢性心力衰竭應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的療效較經(jīng)股動(dòng)脈途徑顯著, 值得推廣。