唐英麗,王曉鳳,牛相吉,陳紅燕
(山東省日照市人民醫(yī)院,山東 日照 276827)
2021 年6 月至7 月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)發(fā)生過(guò)一次耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌小規(guī)模流行,所有患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌。其中,部分患兒的臨床表現(xiàn)無(wú)加重,輔助檢查未出現(xiàn)明顯異常,故臨床考慮為定植菌;部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸暫停、呼吸機(jī)參數(shù)需求增高等表現(xiàn),胸片中出現(xiàn)新的炎癥灶,炎癥指標(biāo)升高,考慮為耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,且做好醫(yī)院感染的防控,所有患兒均痊愈出院,后期未再出現(xiàn)該菌株流行?,F(xiàn)對(duì)該起NICU 耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
對(duì)我院NICU2021 年6 月至7 月收治的17 例耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植/ 感染的患兒進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。其中男5 例,女12 例;足月兒2 例,考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植;早產(chǎn)兒15 例(胎齡26+6~35+6周,體質(zhì)量900 ~1850 g),其中考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植8 例、感染7 例。15例早產(chǎn)兒均有呼吸機(jī)應(yīng)用史,其中行無(wú)創(chuàng)通氣1 例,行有創(chuàng)+ 無(wú)創(chuàng)通氣14 例;呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間1 ~42 d。15 例早產(chǎn)兒中,14 例有廣譜抗生素使用史,包括哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦、美羅培南、萬(wàn)古霉素,抗生素應(yīng)用時(shí)間7 ~21 d。痰培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間為應(yīng)用呼吸機(jī)后22 h ~30 d。耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染者均符合美國(guó)CDC <1 歲嬰兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。
回顧性分析17 例痰培養(yǎng)結(jié)果提示耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌呈陽(yáng)性新生兒的流行病學(xué)特點(diǎn),包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療措施、臨床轉(zhuǎn)歸情況及醫(yī)院感染的整改措施,總結(jié)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌在NICU 流行的原因、高危因素、有效預(yù)防措施及治療方案。
1.2.1 樣本收集與測(cè)定 在無(wú)菌操作下應(yīng)用德?tīng)栣t(yī)械可控式吸痰管吸取痰液0.5 mL,或剪取氣管導(dǎo)管末端5 cm,置于德?tīng)栣t(yī)械痰液收集器內(nèi)送檢。以哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板為培養(yǎng)基,培養(yǎng)18 ~24 h 后進(jìn)行菌株的分離鑒定。采用VITEK2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物- 梅里埃公司)鑒定病原菌種類(lèi),藥敏儀選擇法國(guó)生物- 梅里埃VITEK2 自動(dòng)藥敏分析儀,血常規(guī)儀采用mindrayBC-6800Plus,床旁攝片機(jī)采用銳珂醫(yī)療DRX-Compass 移動(dòng)式數(shù)字化醫(yī)用X 射線(xiàn)攝影系統(tǒng)。
1.2.2 醫(yī)院感染樣本采集和檢測(cè) 空氣檢測(cè)采用沉降法,檢測(cè)高度80 ~150 cm,共檢測(cè)5 個(gè)點(diǎn),用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h ;物體表面采取消毒處理4 h 內(nèi)的100 m2范圍,取5 cm×5 cm 大小共4 個(gè)位置,以拭子采樣法采集標(biāo)本,用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。手表面采樣前先對(duì)被檢人員進(jìn)行手消毒,五指并攏,取1 只棉拭子從指根到指尖往返涂擦2 次,并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子,按同樣方法用另一只棉拭子涂擦另一只手,將2 只棉拭子投入10 mL 無(wú)菌肉湯增菌液試管中,置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。洗手液、消毒劑分別取1 mL 放入含相應(yīng)中和劑的肉湯培養(yǎng)基中,置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)72 h。
10 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植患兒均無(wú)明顯異常變化,7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒均表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸道分泌物增多且黏稠、頻繁呼吸暫停、呼吸機(jī)參數(shù)需求增高等,其中3 例發(fā)熱,2 例合并腹脹、喂養(yǎng)不耐受。
血常規(guī):10 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植患兒的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、胸片檢查結(jié)果較前無(wú)明顯變化,7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒中白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)正常3例,異常4 例,其中1 例(20.0 ~30.0)× 109/L,1 例(30.0 ~40.0)×109/L,1 例 >40×109/L,1例<3×109/L ;血小板計(jì)數(shù)減少1 例,為38×109/L;CRP 異常3 例,為11.7 ~28.0 mg/dL。7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒的胸片中均存在滲出性病變(新出現(xiàn)的病變或進(jìn)展性病變),且病變持續(xù)存在,1 例患兒出現(xiàn)右肺不張。
17 例新生兒共采集25 份標(biāo)本(2 例采集3 份標(biāo)本,4 例采集2 份標(biāo)本),痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、妥布霉素等抗生素均耐藥;其中有頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感標(biāo)本2 份(8%),中介標(biāo)本12 份(48%);米諾環(huán)素敏感標(biāo)本11 份(44%),中介標(biāo)本12 份(48%);替加環(huán)素敏感標(biāo)本16 份(64%),中介標(biāo)本9 份(36%);復(fù)方新諾明敏感標(biāo)本9 份(36%);慶大霉素中介標(biāo)本1 份(4%)。
本研究中,醫(yī)護(hù)人員手表面細(xì)菌采樣培養(yǎng)64 份,其中21 份菌落數(shù)超標(biāo)(8 ~137 CFU/cm2),合格率67.2%(43/64),其中10 份標(biāo)本中檢出凝固酶陰性葡萄球菌。使用中的洗手液檢測(cè)7 份,其中1 份菌落數(shù)超標(biāo)(100 CFU/mL),合格率85.7%(6/7),抽查同批次的未使用洗手液仍有標(biāo)本細(xì)菌數(shù)超標(biāo),檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌。物體表面檢測(cè)樣本89 份,其中8 份不合格,合格率91%(81/89);暖箱水槽內(nèi)面菌落數(shù)超標(biāo)(8 CFU/cm2),檢出粘金黃桿菌;病室內(nèi)水龍頭表面菌落數(shù)超標(biāo)(45 ~100 CFU/cm2);一次性擦手紙檢測(cè)出霉菌,一次性吸氧管菌落數(shù)1 CFU/cm2,一次性吸痰管菌落數(shù)1 CFU/cm2,消毒未使用的喉鏡菌落數(shù)1 CFU/cm2。病室空氣檢測(cè)合格率100%,使用中的消毒劑檢測(cè)合格率100%。我們同時(shí)對(duì)產(chǎn)房及手術(shù)室T 組合器、復(fù)蘇氣囊、所有氣管插管用品進(jìn)行檢測(cè),菌落數(shù)均未超標(biāo)。
對(duì)所有考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植的患兒施行同種病原同室隔離,嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌感染的消毒隔離措施。對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患兒維持原診療方案,對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患兒選用美羅培南(靜脈滴注,40 mg/kg,每8 h 給藥一次,每次維持3 ~4 h)治療,對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感或中介的患兒,聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦(靜脈滴注,50 mg/kg,每12 h 給藥一次)治療。同時(shí),對(duì)早產(chǎn)兒各系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化管理,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生管理,對(duì)病室內(nèi)空調(diào)出風(fēng)口、呼吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行深度清潔,檢測(cè)不合格產(chǎn)品停止使用,并加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員及設(shè)備的管理。治療14 ~21 d 后,所有患兒的臨床癥狀均好轉(zhuǎn),血常規(guī)指標(biāo)、CRP 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常,呼吸機(jī)參數(shù)均下降,胸片復(fù)查均好轉(zhuǎn),停用抗生素,待原發(fā)疾病治愈后出院。經(jīng)上述整改后,醫(yī)院感染調(diào)查顯示,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢測(cè)合格率93.3%,物體表面檢測(cè)合格率94.4%,洗手液檢測(cè)合格率100%,未再出現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌聚集發(fā)病的情況。
鮑曼不動(dòng)桿菌是一種廣泛分布于自然界且嚴(yán)格需氧的非發(fā)酵革蘭陰性球桿菌,也是一種重要的條件致病菌,可引起各種組織和器官感染[3]。該菌的侵襲力低,定植力強(qiáng),是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[4]。近年來(lái)隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用,大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌成為多重耐藥菌株[5]。本組患兒進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,其對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率達(dá)100%,僅對(duì)米諾環(huán)素的敏感性44%,對(duì)替加環(huán)素的敏感性64%,對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性36%,對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦的敏感性8%。由于新生兒用藥的局限性,替加環(huán)素、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明在新生兒期應(yīng)用受到限制,這給臨床治療帶來(lái)了很大困難。本研究中我們對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患兒應(yīng)用美羅培南或美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦進(jìn)行抗感染治療,美羅培南采用大劑量、高頻次、延長(zhǎng)輸注時(shí)間的方法給藥,收到了良好的治療效果,7 例耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒的病情均得到了有效控制。我們的治療經(jīng)驗(yàn)提示,對(duì)于多重耐藥菌感染,改變抗生素的應(yīng)用方式或可有效控制感染。通過(guò)本次流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)了我們工作中存在的許多問(wèn)題,考慮與本次醫(yī)院感染流行有關(guān):(1)工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,手衛(wèi)生檢測(cè)合格率僅為67.2%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院感染防控的手衛(wèi)生要求(100%);(2)對(duì)NICU 內(nèi)物體表面消毒不合格,暖箱水槽表面、水龍頭檢測(cè)細(xì)菌數(shù)均超標(biāo);對(duì)NICU 內(nèi)使用的物品未定期檢測(cè),未開(kāi)啟洗手液中檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌,擦手紙中檢測(cè)出霉菌,一次性使用物品、消毒過(guò)的物品菌落檢測(cè)呈陽(yáng)性;(3)醫(yī)院感染流行期間小胎齡、低體重新生兒多,且廣譜抗生素應(yīng)用廣泛;(4)季節(jié)因素,此次感染的流行在高溫、潮濕的盛夏季節(jié),有利于鮑曼不動(dòng)桿菌的繁殖。
綜上所述,耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植新生兒無(wú)明顯臨床表現(xiàn),耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染新生兒的臨床表現(xiàn)較為明顯。耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染新生兒經(jīng)對(duì)癥治療預(yù)后較好。加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控,提高新生兒特別是早產(chǎn)兒的綜合管理能力,是避免耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌在NICU 流行的有效措施。