張振世 師智勇 劉圣武

肺癌在臨床的發(fā)生率較高,且近些年由于人們生活方式的持續(xù)變化,使得該病的患病率不斷提高[1-2]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)為肺癌內(nèi)的多見類型,約占肺癌總體的80%,且死亡率較高[3-4]。對于早期NSCLC,以手術(shù)為主的綜合治療仍是現(xiàn)階段首選的治療手段。傳統(tǒng)開胸手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點在NSCLC臨床治療中應(yīng)用受限。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,使得胸腔鏡下手術(shù)得以在早期NSCLC患者治療中逐漸運(yùn)用[5-6]。然而臨床對于早期NSCLC最佳的手術(shù)方式是選用全腔鏡下肺葉切除術(shù)還是解剖性肺段切除術(shù)仍存爭議?；诖?本研究以該院2020年5月至2021年11月診治的100例早期NSCLC患者為研究對象,以全腔鏡肺葉切除術(shù)為對照,分析全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在早期NSCLC患者中的具體影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2020年5月至2021年11月診治的100例早期NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):CT檢查顯示肺部結(jié)節(jié)直徑≤2 cm;既往無惡性腫瘤史;患者簽署知情同意書;患者術(shù)前肺功能相對較好,可耐受手術(shù);病歷資料齊全;患者具有較高的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺代償能力差者;淋巴結(jié)活檢顯示有轉(zhuǎn)移情況;合并免疫系統(tǒng)紊亂者;存在凝血功能異常者;存有全身性感染者;存在酒精、藥物依賴史者;意識不清,無法進(jìn)行正常溝通者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組,均為50例。對照組女性19例,男性31例;年齡38～69歲,平均年齡(50.29±3.48)歲;病灶部位:15例右上肺葉,18例左上肺葉,17例右下肺葉。觀察組女性20例,男性30例;年齡39～70歲,平均年齡(50.31±3.52)歲;病灶部位:19例右上肺葉,15例左上肺葉,16例右下肺葉。兩組一般資料比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均采用氣管插管全麻,患側(cè)支氣管予以封堵器進(jìn)行封堵;患者取側(cè)臥位,將腋下墊高后,于患者腋中線第7肋間構(gòu)建1.5 cm觀察孔,腋前線第4肋間構(gòu)建2.5 cm主操作孔,腋后線第8肋間構(gòu)建1.5 cm副操作孔,將胸腔鏡置入。觀察組行全腔鏡解剖性肺段切除術(shù):首先在胸腔鏡下確定肺段切除的邊界,對于肺外周的結(jié)節(jié),予以楔形切除術(shù)將段間淋巴結(jié)等進(jìn)行冷凍切片檢查,按冷凍切片結(jié)果再施行手術(shù);對于處在較深區(qū)域的結(jié)節(jié),可直接施行肺段切除術(shù);切除時按病變所在區(qū)域的不一施以各不相同的手術(shù)步驟,對于肺裂發(fā)育未完備的患者,起初先對肺段靜脈施行處置,打開血管鞘游離出肺葉靜脈并游離遠(yuǎn)處對應(yīng)肺段靜脈,切斷;解剖深面,游離相應(yīng)肺段支氣管,以綠色切割縫合器切斷支氣管;肺段動脈在游離之后施以雙重結(jié)扎,剪斷。肺段邊界:切斷肺段支氣管后,松開支氣管堵塞球囊,標(biāo)記切除肺段區(qū)域邊緣,然后切除相應(yīng)肺段,手術(shù)時需注意與病變組織保持2 cm距離;肺裂發(fā)育較為優(yōu)良的情況,首先由肺裂中分離肺動脈,同樣打開血管鞘,游離對應(yīng)遠(yuǎn)端肺段動脈,雙重結(jié)扎,剪斷;深面游離對應(yīng)肺段支氣管,以綠色切割縫合器切斷,之后游離肺靜脈遠(yuǎn)處對應(yīng)肺段靜脈血管,以白色切割縫合器切斷;而肺段邊界切除步驟與以上相同;之后去除肺段、肺門、縱膈淋巴結(jié)。對照組施以全腔鏡肺葉切除術(shù):操作孔構(gòu)建方式與觀察組相同,明晰病變組織之后,游離肺葉靜脈,以白色切割縫合器切斷,深面游離肺葉支氣管,以綠色切割縫合器切斷,游離肺葉動脈不盡相同的分支,近端結(jié)扎后切斷,肺裂以藍(lán)色切割縫合器處理,去除肺門、縱膈淋巴結(jié)。兩組均隨訪到手術(shù)過后的3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計胸腔引流量、手術(shù)與住院時間以及術(shù)中出血量。肺功能:在術(shù)前、術(shù)后3個月應(yīng)用肺功能檢測儀檢測患者的呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。生活質(zhì)量:于術(shù)前、術(shù)后3個月以生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[7]判定,量表共74個條目,4個維度,5級評分,各維度最終評分=(維度粗分-最低分)×100÷滿分,各維度總分100分,分?jǐn)?shù)高低與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。并發(fā)癥:統(tǒng)計肺部感染、肺不張等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間較對照組長,但其他各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 肺功能

術(shù)前兩組PEF、FEV1、FVC相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個月觀察組PEF、FEV1、FVC均較對照組高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 兩組肺功能對比

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前兩組GQOLI-74各維度評分相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個月觀察組GQOLI-74各維度評分均較對照組高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對比分)

2.4 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥相當(dāng),無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比(例,%)

3 討論

早期NSCLC為肺癌的常見類型,且患病率近年呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重影響人們身心健康[8-9]。對于早期NSCLC,手術(shù)為首選治療措施,早期行手術(shù)治療可有效去除病灶,延長患者生存周期[10-11]。既往的開胸手術(shù)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,不利于患者恢復(fù),在臨床的應(yīng)用逐漸減少,更為安全有效的手術(shù)方式也成為臨床研究重點。

胸腔鏡下手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式,具備損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,現(xiàn)已在臨床大范圍的運(yùn)用。全腔鏡下肺葉切除術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療早期NSCLC的常用方案,可有效去除病灶,提高患者的生存率。然而在手術(shù)期間其視野會受出血點的干擾,并易引發(fā)血管粘連,不利于肺葉組織分離,從而影響手術(shù)效果,無法達(dá)到臨床預(yù)期。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間長于對照組,分析與肺段解剖的繁復(fù)性相關(guān),在手術(shù)時對靶肺段血管、支氣管的把握無法準(zhǔn)確評判,而對于手術(shù)要求快速、準(zhǔn)確的定位,故與全腔鏡肺葉切除術(shù)比較,全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的手術(shù)時間更長[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)中出血量、胸腔引流量少于對照組,住院時間短于對照組,提示全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)更能夠促進(jìn)患者術(shù)后更快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組PEF、FEV1、FVC與GQOLI-74各維度評分均高于對照組,提示全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)對早期NSCLC患者的肺功能造成的損害更小,可提高生活質(zhì)量。其原因為全腔鏡下肺段切除術(shù)在手術(shù)之中保存較多的健康肺組織,可減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低出血及術(shù)后引流量,有助于患者手術(shù)過后的迅速恢復(fù)[13-14]。同時,行肺葉切除術(shù)后同側(cè)殘余的肺葉膨脹會逐漸替代切除肺葉的空間,這種膨脹代償喪失的的肺功能起到一定彌補(bǔ)作用,但會導(dǎo)致殘存肺葉支氣管角度出現(xiàn)轉(zhuǎn)變,進(jìn)而使得支氣管原本形態(tài),促使氣道狹窄,增加氣道阻力,繼而給患者殘余肺功能構(gòu)成損傷。而全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)因肺組織切除區(qū)域較小,膨脹代償作用小,故其肺功能受到支氣管角度轉(zhuǎn)變的干擾較輕微,有利于術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而減輕疾病及手術(shù)造成的負(fù)面影響,改善生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果還顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),提示全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)具有較高的手術(shù)安全性,其原因為該術(shù)式切除組織較小,造成的手術(shù)創(chuàng)傷更輕,故并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述,全腔鏡解剖性肺段切除術(shù)雖會延長手術(shù)時間,但手術(shù)創(chuàng)傷相對較小,術(shù)中出血量更少,有利于早期NSCLC患者術(shù)后恢復(fù)及肺功能改善,進(jìn)而提高術(shù)中,且不會增加并發(fā)癥,安全可行,臨床可大力推行。