鄭明嵐 袁卓杰 潘婉淳 林南菊 林炯同 吳芳汀

摘要： 目的 ?基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）分析吳芳汀主任治療糖尿病的用藥規(guī)律。 方法 ?收集 ?2017年1月—2022年1月就診于汕頭市中心醫(yī)院吳芳汀主任醫(yī)師門診的糖尿病患者病歷，使用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)對(duì)處方藥物的頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、功效及關(guān)聯(lián)規(guī)則、核心組合進(jìn)行挖掘分析。 結(jié)果 ?納入313首處方，涉及藥物161味，其中溫、平、寒為高頻藥性，肝經(jīng)、脾經(jīng)為高頻歸經(jīng)，甘、酸為高頻藥味，藥物功效以補(bǔ)虛藥和理氣藥為主?！鞍咨?、茯苓”，“茯苓、山藥”，“白芍、山藥”為高頻藥物組合，并提取了5組核心藥物組合。 結(jié)論 ?吳芳汀主任治療糖尿病主要從肝、脾二臟論治，以疏肝健脾為主，兼以養(yǎng)陰、清熱、化痰，緩補(bǔ)輕瀉，量少質(zhì)輕，既謹(jǐn)守基本病機(jī)，又重視個(gè)體差異。

關(guān)鍵詞： ?糖尿?。恢嗅t(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)；吳芳?。挥盟幰?guī)律；數(shù)據(jù)挖掘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào) ：R587.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0064-06

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，機(jī)體靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，而導(dǎo)致血中葡萄糖水平升高的代謝性疾病，以“三多一少”為主要臨床表現(xiàn)，即多飲、多食、多尿、體重減輕，我國(guó)已成為全球糖尿病患者人群最多的國(guó)家，據(jù)流行病學(xué)研究提示，目前我國(guó)糖尿病患者高達(dá)1.4億，我國(guó)18周歲以上人群中，2型糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%，糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重危害人民群眾的健康，給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ?［1-2］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DM的治療主要使用口服降糖藥物以及注射胰島素，其降糖效果確切，然而卻存在不良作用多，對(duì)并發(fā)癥防治力度不足等短板，中醫(yī)藥治療DM降糖作用較為溫和，持續(xù)時(shí)間久，在保護(hù)胰島素功能及防治并發(fā)癥方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì) ?［3-4］。

吳芳汀主任醫(yī)師是廣東省省級(jí)名中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室負(fù)責(zé)人，廣東省中醫(yī)師承薪火工程指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，入選2018-2021年廣東省《嶺南名醫(yī)錄》，從醫(yī)30 余年，在診治DM有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特的診治經(jīng)驗(yàn)，本研究借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0），對(duì)吳芳汀主任門診治療DM的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，總結(jié)吳芳汀主任治療DM用藥經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療DM提供參考。

1 資料

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集2017年1月1日—2022年1月1日于汕頭市中心醫(yī)院吳芳汀主任醫(yī)師門診治療DM的有效病例，共納入處方313首，涉及中藥161味。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所納入的研究對(duì)象符合DM的診斷。（2）納入口服中藥治療DM確切有效并且有完整的藥物組成和藥物用量的處方；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷合并有嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面疾病。（2）合并局部或全身炎癥反應(yīng)。（3）合并酮癥酸中毒、DM高滲狀態(tài)。（4）在口服中藥的基礎(chǔ)上配合其他中醫(yī)治療手段（如針刺、艾灸等）。（5）完全重復(fù)的方劑。

2 ?方法

2.1 數(shù)據(jù)錄入 采用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0），將篩選出的313首處方，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2015版）對(duì)處方中藥進(jìn)行規(guī)范化處理，例如：將“炒酸棗仁”統(tǒng)一為“酸棗仁”，“干石斛”統(tǒng)一為“石斛”，由雙人獨(dú)立錄入患者處方情況，上傳至“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）”進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.2 數(shù)據(jù)分析 通過中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，進(jìn)行分析，包括藥物頻次、四氣統(tǒng)計(jì)、五味統(tǒng)計(jì)、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)、功效統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等。

3 結(jié)果

3.1 用藥統(tǒng)計(jì)分析

3.1.1 用藥頻次分析 本研究共納入313首處方，涉及中藥161味。藥物總頻次4174次，平均每味藥使用頻次25.92次，平均每首處方使用藥物 13.35味；最常用的過12味藥（使用頻次>100次）分別是白芍、佛手、茯苓、山藥、陳皮、太子參、黃芩、鉤藤、葛根、大棗、白術(shù)、麥冬。（見表1）。其中，白芍、佛手、茯苓、山藥、陳皮、太子參、黃芩在每首處方中出現(xiàn)的頻率大于50%。

3.1.2 藥物四氣分析 藥物四氣總頻次為3862次，其中溫性藥1304次，占33.76%；寒性藥1247次，占32.28%；平性藥885次，占22.91%；涼性藥419次，占10.85%；熱性藥7次，占0.18%（見圖1）。

3.1.3 藥物五味分析 藥物五味總頻次為5863次，其中甘味藥2279次， 占38.87%；酸味藥1811次，占30.89%；辛味藥1097次，占18.71%；苦味藥534次，占9.11%；咸味藥142次，占2.42%（見圖2）。

3.1.4 藥物歸經(jīng)分析 藥物歸經(jīng)總頻次為10593次，頻次最高的六經(jīng)分別為脾經(jīng)2688次，占25.38%；肝經(jīng)2280次，占21.52%；胃經(jīng)1450次，占13.69%；腎經(jīng)1110次，占10.48%；肺經(jīng)914次，占8.63%；心經(jīng)845次，占7.98%（見圖3）。

3.1.5 藥物功效歸類分析 藥物功效歸類總頻次為3862次，頻次最高的4類分別為補(bǔ)虛類1559次，占40.37%；理氣類681次，占17.63%；清熱類425次，占11.00%；利水滲濕類361次，占9.35%（見圖4）。

3.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合分析

3.2.1 高頻藥物組合分析 支持度設(shè)置為154，按照藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，前五位分別為“白芍，茯苓”“茯苓，山藥”“白芍，山藥”“白芍，佛手”“白芍，茯苓，山藥”（見表2）。

3.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置置信度為0.9，按照置信度從高到低的藥物組合排序，前五位分別是“山藥→茯苓”“白芍，山藥→茯苓”“山藥，太子參→茯苓”“茯苓，太子參→山藥”“茯苓，太子參→白芍”，其中白芍、佛手、茯苓、陳皮、山藥、太子參、黃芩7種藥物的關(guān)聯(lián)程度較高（見表3）；網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖5。

3.3 基于聚類算法的藥物核心組合 應(yīng)用平臺(tái)聚類分析功能（k-means算法+回歸模擬）對(duì)醫(yī)案處方進(jìn)行無監(jiān)督聚類。通過反復(fù)聚類并結(jié)合吳主任臨床組方用藥特點(diǎn)，提取出5組藥物核心組合（見表4），K 算法+聚類分析圖見圖6，K算法+回歸模擬分析圖見圖7。

4 討論

廣東省名中醫(yī)吳芳汀主任認(rèn)為，DM的始發(fā)因素為肝失疏泄，肝病傳脾?！鹅`樞·本臟》中指出：“肝脆則善病消癉，易傷”。《四圣心源》中曰：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾氣健運(yùn)則分清別濁，肝主疏泄，肝氣舒暢則氣機(jī)不滯，氣滯過度則影響脾胃，肝脾失和，則疏泄、運(yùn)化失責(zé)，分清泌濁功能失調(diào)，導(dǎo)致血糖等精微物質(zhì)代謝失衡，表現(xiàn)為血糖、血脂升高等一系列代謝綜合征；郁滯而化熱，熱盛傷陰，表現(xiàn)為口干、多飲等；脾主肌肉，脾虛則肉萎，表現(xiàn)為消瘦。吳芳汀主任認(rèn)為，DM的始發(fā)病因?yàn)楦问栊?，肝病傳脾，基本病機(jī)為肝郁脾虛、燥熱內(nèi)生、陰虛熱盛，治療上以疏肝健脾為本，佐以養(yǎng)陰清熱。

4.1 用藥統(tǒng)計(jì)分析

4.1.1 高頻藥物分析 本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）分析吳芳汀治療DM的用藥經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)用藥統(tǒng)計(jì)情況分析可知，吳芳汀最常用的過12味藥分別是白芍、佛手、茯苓、山藥、陳皮、太子參、黃芩、鉤藤、葛根、大棗、白術(shù)、麥冬，且白芍、佛手、茯苓、山藥、陳皮、太子參、黃芩等藥物在處方中出現(xiàn)的頻率>50%，這些藥物可以分為疏肝、健脾、養(yǎng)陰、清熱四大類，這體現(xiàn)了吳芳汀主任臨床治療DM以疏肝健脾為本，輔以養(yǎng)陰清熱的思路。

其中以白芍使用頻次最高，《得配本草》注釋白芍“除煩止渴”，《本草分經(jīng)》認(rèn)為其“治一切血病，脾熱、易饑”。實(shí)驗(yàn)研究表明，白芍多糖能有效改善“三多一少”的癥狀，顯著改善胰島素抵抗 ?［5-6］，同時(shí)，白芍總苷能有效防治因DM引起的腎臟病、心臟病、末梢循環(huán)病變等。吳芳汀主任臨床上運(yùn)用白芍診治DM，以其能酸能疏泄肝郁，甘能補(bǔ)益體虛、健運(yùn)脾胃，且具有降糖及保護(hù)腎功能等藥理作用，用量為10～20 g。

佛手是使用頻次僅次于白芍的藥物，為嶺南名藥，具有健脾行氣，疏肝解郁之功效，《滇南本草》釋佛手：“補(bǔ)肝暖胃，消胃寒痰，和中行氣”。研究表明，佛手柑內(nèi)酯可激活PI3K/Akt通路從而減輕胰島素抵抗 ?［7］；吳芳汀主任運(yùn)用佛手，以其能疏肝健脾，且具有降低血糖的功效為著眼，配合白芍診治DM，二者相配，白芍力在疏肝，佛手力在健脾，肝脾同調(diào)而奏效。

其他使用較高頻的藥物有茯苓、山藥、陳皮、太子參、黃芩等健脾養(yǎng)陰清熱類中藥，緊靠肝郁脾虛、燥熱內(nèi)生、陰虛熱盛的基本病機(jī)，用藥輕盈，緩補(bǔ)緩瀉，充分結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，茯苓中的茯苓多糖，山藥中的山藥多糖，黃芩中的黃芩素，陳皮中的川陳皮素，太子參中的太子參多糖，皆能有效降低血糖，改善糖尿病的胰島素抵抗，防治糖尿病并發(fā)癥發(fā)生 ?［8-12］。

4.1.2 四氣、五味、歸經(jīng)、功效分析 吳芳汀主任治療DM所用藥物四氣中溫性藥最多，寒性藥次之；五味中以甘味藥最多，酸味藥次之；歸經(jīng)中以脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)為主；功效中以補(bǔ)虛類最多，理氣類次之?！度摗?云：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”消渴一癥，起因肝郁，乃致脾虛，運(yùn)化無力，虛而生痰，郁而生火，痰熱互結(jié)，灼傷津液；所以治療上當(dāng)擇入脾、肝二臟之藥，以補(bǔ)益佐理氣，取酸性疏肝，甘性補(bǔ)虛，主溫性以健脾，佐寒性而清熱，共奏疏肝健脾，清熱養(yǎng)陰之效。

4.1.3 高頻藥物組合分析 高頻藥物組合和高頻使用藥物基本一致，主要由白芍、茯苓、山藥、佛手、陳皮、太子參、黃芩，這些藥物組合可大致分為幾類，健脾益胃組合，如茯苓-山藥、茯苓-陳皮、山藥-太子參、茯苓-山藥-太子參；疏肝健脾類組合，白芍-茯苓、白芍-山藥、白芍-陳皮、白芍-佛手、陳皮-佛手、白芍-太子參；疏肝清熱類，如白芍-黃芩、 白芍-佛手-黃芩；清熱養(yǎng)陰類，如太子參-黃芩；可以看出，吳芳汀主任用藥組合較為集中，且同時(shí)兼具健脾、疏肝、養(yǎng)陰、清熱等多種功效交集，吳芳汀主任臨床主張“慢病慢治”，提倡慢性病治療應(yīng)緩補(bǔ)輕瀉，量少質(zhì)輕，謹(jǐn)守病機(jī)，遵循病程，守方而獲效，并總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)“疏肝降糖方”，方由白芍、茯苓、山藥、佛手、陳皮、太子參、黃芩、生甘草、石斛、麥冬、桑白皮等藥物組成，以白芍為君，佛手、茯苓為臣，山藥、陳皮、太子參、黃芩、石斛、麥冬、桑白皮為佐，生甘草為使，臨床常以此方加減而治，共驅(qū)而效。依照藥物相關(guān)性得到7味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)吳芳汀主任的學(xué)術(shù)思維。

4.1.4 高頻藥物組合分析 基于k-means算法聚類形成5個(gè)藥物核心組合，第一組為“白芍，茯苓，山藥，太子參，大棗，佛手”，頻次為108次，組合藥物以健脾胃、疏肝氣、益津液為主，貼合吳芳汀主任肝脾同調(diào)的思維，傾向于益脾胃；第二組為“白芍，佛手，黃芩，葛根，陳皮，茯苓”，頻次為90次，亦貼合肝脾同調(diào)的思維，傾向于疏肝清熱；第三組為“陳皮，石斛，白芍，麥冬，佛手，山藥”，頻次為48次，符合DM陰虛火旺的病機(jī)，重在養(yǎng)陰；第四組為“佛手，白芍，黃芪，山藥，茯苓，太子參”，頻次為44次，以疏肝不忘益氣，適用氣虛較甚的患者；第五組為“佛手，黃芩，茯苓，山藥，瓜蔞皮，桑白皮”，頻次為23次，適用于內(nèi)熱較明顯的患者。這5個(gè)藥物核心組合，貼合肝郁脾虛、燥熱內(nèi)生、陰虛熱盛的基本病機(jī)，且有所側(cè)重，可以視為臨床診治DM辨證調(diào)整的組合經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了臨床的個(gè)體差異性。

本研究旨在通過對(duì)吳芳汀主任治療DM的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分析，為診治DM提供可靠的數(shù)據(jù)和辨證思路，傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過數(shù)據(jù)挖掘分析了吳芳汀主任的用藥規(guī)律，明確了吳芳汀主任主要從肝、脾兩臟辨證論治DM，治療上緩補(bǔ)輕瀉，既謹(jǐn)守基本病機(jī)，又重視個(gè)體差異。同時(shí)，吳芳汀主任強(qiáng)調(diào)在治療過程中重視對(duì)病人飲食習(xí)慣和生活規(guī)律的規(guī)范，強(qiáng)調(diào)非藥物治療是DM治療的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（4）：148-151.

［2］Golden Sherita Hill，Sapir Tamar.Methods for insulin delivery and glucose monitoring in diabetes：Summary of a comparative effectiveness review［J］.J Manag Care Pharm，2012，18（6 Suppl B）：S1-17.

［3］李洪基，石巖，楊宇峰.糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及其研究進(jìn) 展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（15）：34-35.

［4］馬志偉，馬曉蓉，張?zhí)穑?中醫(yī)防治糖尿病及其并發(fā)癥研究進(jìn)展［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2020，29（24）：71-74.

［5］趙瓊玥.白芍赤芍配方顆粒研制及白芍降糖作用研 究［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2020.

［6］李寧，李肇進(jìn)，張博，等.白芍多糖抗糖尿病作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中藥材，2016，39（6）：1408-1410.

［7］Fang K，Dong H，Jiang S，et al.Diosgenin and 5-Methoxypsoralen Ameliorate Insulin Resistance through ER-α/PI3K/ Akt-Signaling Pathways in HepG2 Cells.［J］.Evid Based ?Complement Alternat Med.2016，2016：7493694.

［8］張紅蕊，趙軼群，高曉紅，等.川陳皮素對(duì)糖尿病大鼠海馬Nrf-2表達(dá)及認(rèn)知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2017， 46（6）：732-734.

［9］韓思婕，潘翔，朱芊芊，等.茯苓多糖調(diào)節(jié)2型糖尿病模型大鼠肝臟糖異生的機(jī)制研究［J］.中國(guó)藥房，2022，33（13）：1581-1587.

［10］徐鋒，陳滕，汪祖華，等.黃芩抗糖尿病作用與機(jī)制的近十年研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2022，15（2）：342-348.

［11］高子涵，李瑞芳，呂行直，等.山藥多糖對(duì)糖尿病腎病小鼠腎功能和醛糖還原酶通路的影響［J］.中藥材，2019， 42（3）：643-646.

［12］徐錦龍，徐愛仁，應(yīng)景艷，等.太子參多糖對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠血糖及胰島素的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（2）：423-424.

（收稿日期：2022-10-24）