張旨蓉 張遠芳 左曉靜 董鈺婷 楊麗娟

摘要： ?青春期無排卵性異常子宮出血是婦科臨床常見病、多發(fā)病，基于青春期腎-天癸-沖任-胞宮軸尚未成熟的生理特點，導師從“補肝腎、滋陰血”立法，論治青春期無排卵性異常子宮出血療效顯著，現(xiàn)茲舉醫(yī)案一則并做如下討論，以饗于同道。

關(guān)鍵詞： ?無排卵性異常子宮出血；補肝腎；滋陰血；固陰煎；舉元煎

中圖分類號 ：R711.74 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0111-03

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科臨床常見的癥狀，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自宮腔的異常出血 ?［1］。該病根據(jù)常見病因分為9種亞型，其中排卵障礙所導致的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding-ovulatory dysfunctional AUB-O）是較為常見的一類，屬于婦科臨床常見病、多發(fā)病，常嚴重威脅著女性的身心健康 ?［2］。青春期出現(xiàn)的異常子宮出血，大多數(shù)為無排卵型子宮出血，是青春期女性的常見疾病，該病以往稱為青春期功能失調(diào)性子宮出血，強調(diào)排除器質(zhì)性或全身性疾病，由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，2014 年我國廢除了“功血”的稱謂，開始采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）非妊娠育齡婦女異常子宮出血（AUB）病因新分類系統(tǒng) ?［3］。該病多發(fā)生于初潮后青春期少女，部分患者表現(xiàn)為長期淋漓不盡的出血，亦有表現(xiàn)為短期停經(jīng)后，突然出現(xiàn)大量、持續(xù)陰道流血，甚至引起中、重度貧血，嚴重者需住院治療。對于生長發(fā)育期的少女來說，嚴重影響其身心健康。

1 崩漏病因病機分析

青春期無排卵性異常子宮出血屬中醫(yī)“崩漏”的范疇。崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下 ?［4］?！陡登嘀髋啤酚涊d：“經(jīng)本乎腎”“經(jīng)水出諸腎”?！端貑?上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”指出月經(jīng)的來潮以天癸為基礎(chǔ)，腎為主導。且女子以肝為先天，肝以血為體，以氣為用，主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁。肝疏泄正常，氣機調(diào)達則氣血和調(diào)，血行流暢，為月經(jīng)以時下的重要條件?！吨T病源候論》指出：“沖任之脈虛損，不能制約經(jīng)血，故非時而下?！薄兜は姆ā吩唬骸氨老掠膳K腑損傷，沖任二脈氣血俱虛故也?！睕_為血海，任主胞胎，沖任隸屬肝腎，肝主疏泄，腎主閉藏，兩者之間存在相互為用、相互制約、相互調(diào)節(jié)的關(guān)系。肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過、助其疏泄不及。閉封失職，沖任不固，發(fā)為崩漏；或肝腎陰虛，陽氣亢盛，虛火內(nèi)動，沖任失攝而發(fā)為崩漏 ?［5］。青春期少女天癸初成尚未充盛，腎氣稚弱，沖任未盛，腎氣不足封藏失司，腎-沖任-天癸-胞宮軸尚不穩(wěn)固；又因?qū)W業(yè)負擔過重，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致經(jīng)血失于調(diào)攝和制約而發(fā)為崩漏。李東垣《蘭室秘藏 經(jīng)漏不止有三論》曰：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！泵鐣粤??［6］亦認為崩漏多由脾腎功能失調(diào)，沖任受損，不能制約經(jīng)血而致，治法總以補脾益腎兼顧化瘀為主。崩漏常遷延難愈而致陰血虧虛；肝腎同源，腎陰虛則水不涵木?！毒霸廊珪D人規(guī)·崩淋經(jīng)漏不止》云：“凡治此之法，宜審臟器，宜察陰陽。”是故臨床治療青春期崩漏，重在“補肝腎，滋陰血”。

2 用藥思路

稟賦素弱，腎氣虧虛，封藏失職，沖任失固是青春期崩漏之常見病因，治療多以補腎立論，張景岳認為崩漏之基本病機為“陰虛陽搏”，治療應以滋陰益腎為要；其所創(chuàng)“固陰煎”在《景岳全書》中詳細表述為“固陰煎，治陰虛滑泄帶濁淋遺及因虛不固等證，此方專主肝腎 ?［7］?！崩钪灸??［8］認為固陰煎可“補肝腎，滋陰血”，該方以“補”為核心，兼顧陰陽學說和命門學說，方中以熟地黃為君，菟絲子、人參、山藥、山茱萸為臣，遠志、五味子為佐，炙甘草為使，全方共奏補肝腎，滋陰血之功。而同出于《景岳全書》之舉元煎 ?［9］，亦為臨床治療崩漏之常用方，專治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危等證。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補中益氣；升麻助黃芪升陽舉陷。本方實為補中益氣湯之縮方，補氣力專，又無當歸辛溫動血之弊。即“治血必先理氣，血脫必先益氣”，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，臨證遇出血多且急者，先予舉元煎補氣固沖攝血，待血止后再求因治本，以補腎扶脾疏肝調(diào)整月經(jīng)周期，臨證時結(jié)合全身證候及月經(jīng)的色、質(zhì)差異加減，集補氣、止血諸法于一體，以達到固沖任、補腎精、止血調(diào)經(jīng)之目的。導師在臨床治療該病時，出血期予舉元煎益氣固沖止血為治，血止后以固陰煎“補肝腎，滋陰血”調(diào)理月經(jīng)周期，取得了良好的療效。

3 典型病案

張某，15歲，女，學生，2022年5月23日初診。主訴：月經(jīng)紊亂伴量多2年，加重1月?；颊?1歲初潮，平素月經(jīng)欠規(guī)律，7～8 d/20～50 d，量多，近兩年經(jīng)量較前明顯增多，色紅，夾大量血塊，無痛經(jīng)。曾在多家綜合醫(yī)院口服黃體酮、優(yōu)思明、達英35等藥物治療，但病情反復，LMP：2022.4.17～5.5，量多，色暗夾血塊；此次因貧血就診于外院血液科，血紅蛋白： 90 g/L，血小板611×10 9/L，因患者月經(jīng)不規(guī)律且量多，但已不宜服用激素藥物，建議其改服中藥調(diào)理月經(jīng)，患者遂來診。望其形體偏瘦，面色及眼瞼淡白，刻下證見：頭暈腰酸乏力，少許咳嗽，無痰，納眠可，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細澀。診斷為崩漏，辨證為脾腎兩虛夾瘀證。方選固陰煎加減，方藥如下：酒萸肉15 g，山藥15 g，黨參15 g，菟絲子20 g，熟地黃15 g，鹽續(xù)斷15 g，制遠志15 g，炙甘草 10 g，丹參15 g，仙鶴草30 g，桑葉15 g，桑椹20 g，醋五味子10 g，蒲黃15 g，醋五靈脂15 g，7劑，水煎服， 日3次。另囑患者待月經(jīng)來潮后服舉元煎，遣方如下：黨參15 g，炙黃芪30 g，升麻10 g，仙鶴草30 g，桑葉 15 g，三七9 g，酒萸肉 15 g，茜草15 g，醋柴胡6 g，知母15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，海螵蛸15 g，蒲黃炭15 g，5劑，水煎服，日3次。

2022年7月25日二診，自訴月經(jīng)于5月26日及6月28日來潮，月經(jīng)量較以往明顯減少，血塊亦較前明顯減少，無痛經(jīng)，乏力好轉(zhuǎn)。舌邊尖紅，苔薄白，脈細數(shù)。7月25日復查血常規(guī)，血紅蛋白升高至132 g/l，血小板降至355×10 9/L。固陰煎中去黨參、丹參加太子參15 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，桑寄生15 g，7劑，水煎服，日3次。患者末次來診時間為2022年8月1日，自訴7月29日月經(jīng)來潮，經(jīng)量正常，零星血塊，小腹輕微隱痛不適，余無特殊。繼予固陰煎加味待經(jīng)凈后服用，以增補腎固沖之功，恢復患者正常之月經(jīng)周期。

按：該患者自初潮起，行經(jīng)4年余仍未建立規(guī)律的月經(jīng)周期，一則與其先天脾腎不足有關(guān)，二則因少女學業(yè)壓力重，肝失疏泄，肝腎乙癸同源，腎失封藏故經(jīng)亂無期，脾虛血失統(tǒng)攝則量多如崩。腎虛還可引起氣機升降出入失常，日久致瘀，胞脈瘀阻，形成腎虛血瘀證，瘀血阻礙新血化生，影響腎氣生化，又可加重腎虛，形成惡性循環(huán) ?［10］?；颊叽饲拜氜D(zhuǎn)多家綜合醫(yī)院診治，予激素治療效不佳，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。初診時，患者為經(jīng)前期，此期為陽長時期，月經(jīng)尚未來潮，方選固陰煎加減，于陰中求陽，方中熟地黃乃大補腎精之品，滋腎益精補血養(yǎng)肝；酒萸肉、菟絲子補腎益精，其中酒萸肉偏于養(yǎng)腎精兼能固精，菟絲子偏于補腎陽，并能生精，二藥共用以調(diào)補陰陽；配山藥、黨參、炙甘草補脾益氣，使脾氣健運，補后天以養(yǎng)先天；遠志交通心腎；五味子溫腎斂精；仙鶴草益氣止血；蒲黃化瘀止血，五靈脂通利血脈、散瘀止痛；桑葉、桑椹滋陰益腎，涼血止血；炙甘草調(diào)和諸藥。 全方共奏養(yǎng)陰固精，益氣化瘀之功效，為下次經(jīng)潮奠定良好的基礎(chǔ)物質(zhì)。行經(jīng)期則選舉元煎加減，方中用黨參代人參，與黃芪、升麻、柴胡合用大補元氣，升陽舉陷，固本止脫；白術(shù)健脾，滋血之源，又統(tǒng)血歸經(jīng)；三七、茜草活血化瘀，止血而不留瘀；仙鶴草、蒲黃收斂止血；桑葉、知母清熱涼血止血；海螵蛸收澀固脫止血；炙甘草調(diào)和諸藥。久漏多瘀，久崩多虛。瘀血在崩漏的發(fā)病過程中，既是發(fā)病原因之一，又是病理產(chǎn)物之一，始終貫穿崩漏的全過程；由于其兩面性，常導致崩漏纏綿不愈，反復發(fā)作，也是導致崩漏因果相干、氣血同病、多臟受累的重要原因 ?［11］。故方中補氣固本藥與活血化瘀調(diào)沖任藥合用，于補氣中寓行氣之意，祛瘀止血而不傷血，使氣血和調(diào)，經(jīng)候如常。二診時，患者訴末次行經(jīng)經(jīng)量明顯減少，血塊亦減，面色較前紅潤，氣血均有明顯恢復。故在前方基礎(chǔ)上進行加減，囑患者非經(jīng)期繼服固陰煎，以培補脾腎之氣，維持正常的月經(jīng)周期，防止復發(fā)；經(jīng)期量多時再服舉元煎，防止出血過多。三診時，正值患者經(jīng)期，繼予固陰煎加味于經(jīng)后服用以鞏固療效。二、三診時，患者及其家長均喜形于色，近兩三年頻繁往返于醫(yī)院，不僅對家庭經(jīng)造成了負擔，也給正值青春期發(fā)育的少女心理形成陰影，現(xiàn)看到病情明顯好轉(zhuǎn)，對其生長發(fā)育及身心健康都有積極的影響。

4 小結(jié)

青春期排卵障礙性異常子宮出血，臨床治療方法多樣，可用西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療，激素治療起效較快，但后期易反復，且有使用禁忌證，該患者前期使用過激素止血，后因血小板太高，為避免誘發(fā)血栓性疾病，西醫(yī)院建議患者接受中醫(yī)治療，經(jīng)過辨證施治，收效良好，且無副作用，可見中醫(yī)藥治療對此類疾病確實有其獨特的優(yōu)勢和特色，患者及家屬也更易于接受；對于青春期崩漏，止血只是治標，更重要的是建立規(guī)律的月經(jīng)周期，吳紅 ?［12］運用益腎為主結(jié)合周期療法治療青春期崩漏；閏周丹等 ?［13］運用補腎調(diào)周法治療青春期崩漏均取得滿意療效。因此臨證治療中除辨證論治外，還需根據(jù)患者所處月經(jīng)周期的不同階段和陰陽氣血的消長轉(zhuǎn)化而調(diào)整用藥，如此方可持之以恒，獲得長久且穩(wěn)定的療效。

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（收稿日期：2022-10-24）