尹娟 Anum Nisar 齊文麗 于潔 楊雅婷 Atif Rahman

1大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院 116001；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 710061；3西安市航天總醫(yī)院 710100；4西安市工會醫(yī)院 710100；5英國利物浦大學(xué)生命與人類科學(xué)學(xué)院，英國利物浦 L24

圍生期抑郁通常指在孕期至產(chǎn)后12個月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作〔1〕，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為嚴(yán)重影響圍生期女性身心健康的全球性健康問題〔2〕。在中低收入國家，圍生期抑郁的發(fā)病率為19%～25%〔1〕，我國產(chǎn)前抑郁的患病率約為19.7%，產(chǎn)后抑郁為14.8%〔3〕。如果不加以干預(yù)，圍生期抑郁可導(dǎo)致母親發(fā)生多種嚴(yán)重的健康問題，如營養(yǎng)不良、藥物濫用、自殺、早產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局〔4〕。除此之外，圍生期抑郁母親的新生兒發(fā)生發(fā)育遲緩、免疫力低下、行為障礙以及成年后患精神疾病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常新生兒〔5-7〕。圍生期抑郁還會破壞孕產(chǎn)婦與周圍人、特別是與家庭成員的關(guān)系〔8〕，從而進(jìn)一步加重抑郁情緒，形成惡性循環(huán)。圍生期抑郁給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究顯示，全球137個中低收入國家中，由圍生期抑郁導(dǎo)致發(fā)育遲緩的兒童約320萬人，由此導(dǎo)致的終生經(jīng)濟花費高達(dá)144億美元〔9〕。

雖然圍生期抑郁已經(jīng)引起各國的高度重視，但仍有90%的女性因為缺少精神衛(wèi)生服務(wù)資源而無法得到治療。為了解決精神心理專業(yè)人員短缺的問題，世界衛(wèi)生組織推出了針對圍生期抑郁女性的健康思維項目〔10〕。該項目以認(rèn)知行為療法(CBT)為核心策略，從母親的個人健康、親子關(guān)系和母親的社會關(guān)系三個方面進(jìn)行圍生期抑郁心理干預(yù)〔11〕，已在巴基斯坦、印度等多個國家和地區(qū)獲得了良好的應(yīng)用效果〔12-13〕。該指南的最大特點是可由初級衛(wèi)生保健人員等非專業(yè)人員對圍生期抑郁母親開展心理干預(yù)，為圍生期抑郁的干預(yù)提供了更廣泛的可能性，但仍存在如何對非專業(yè)人員進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)的問題。為了解決這一問題，本項目組以WHO中文版健康思維指南為基礎(chǔ)，開發(fā)了圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)。本研究擬評價應(yīng)用該系統(tǒng)對產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用單盲、非劣效性、整群隨機對照試驗設(shè)計。以醫(yī)院為單位進(jìn)行整群隨機分組以避免組間沾染，研究對象不清楚研究設(shè)計及分組情況。

1.2 研究對象

本研究采用方便抽樣的方法，選取兩家西安市二級甲等醫(yī)院的產(chǎn)科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)科在崗護(hù)士；②能夠全程參加培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過系統(tǒng)心理學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)者②或不愿意參與本研究者。研究共納入47名護(hù)士，試驗組25人，對照組22人。研究對象一般資料見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.3 樣本量計算

本研究的首要結(jié)局指標(biāo)為培訓(xùn)后護(hù)士對圍生期抑郁女性提供心理干預(yù)的能力，采用ENACT量表進(jìn)行評價。根據(jù)前期研究經(jīng)驗〔14〕，將兩組ENACT量表得分差值在5分以內(nèi)(相當(dāng)于量表總分的10%)作為非劣效性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在把握度為0.8、單側(cè)α值為0.05，標(biāo)準(zhǔn)差為5.9、失訪率為10%的水平下，每組需要20例樣本。

1.4 結(jié)局指標(biāo)及研究工具

首要結(jié)局指標(biāo)為培訓(xùn)后護(hù)士對圍生期抑郁女性提供心理干預(yù)的能力，采用ENhancing Assessment of Common Therapeutic factors (ENACT)量表進(jìn)行評價。此量表由Kohrt等〔15〕開發(fā)，可用于評價非精神心理專業(yè)人員開展心理干預(yù)的能力和水平。量表共有18個條目，每個條目分為3個等級：1分，需要改進(jìn)；2分，部分完成；3分，全部完成?？偡譃?4分，大于30分為合格，得分越高，開展心理干預(yù)的能力越強。該量表Cronbach α值為0.8，評分者間信度ICC為0.67。次要結(jié)局指標(biāo)包括圍生期抑郁的知識水平、態(tài)度和自我效能。圍生期抑郁知識：采用修訂后的The Knowledge about Postpartum Depression Questionnaire (KPPD-Q)進(jìn)行評價〔16〕，該量表共有12個條目，每個條目分為正確和錯誤兩個選項，回答正確率越高，代表知識水平越高。圍生期抑郁態(tài)度：采用修訂后的The Attitudes about Postpartum Depression Questionnaire (APPD-Q)進(jìn)行評價〔16〕，該量表共有12個條目，采用Likert 7等級評分法，1分代表“非常反對”，7分代表“非常同意”。得分越高，代表態(tài)度越積極。心理干預(yù)自我效能采用修訂后的Counselor Activity Self-Efficacy Scales(CASS)進(jìn)行評價〔17〕，該量表分為Helping Skill(15個條目)、Session Management(10個條目)以及Counselling Challenges(16個條目)三個子量表。采用9等級評分法，得分越高代表心理干預(yù)的自我效能越好。上述所用的量表均經(jīng)過漢化和跨文化調(diào)試。

1.5 研究步驟

①基線測量：干預(yù)前，應(yīng)用KPPD-Q 量表、APPD-Q量表和 CASS量表測量兩組護(hù)士圍生期抑郁知識、態(tài)度以及自我效能水平。②培訓(xùn)干預(yù)方法：試驗組應(yīng)用圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)對試驗組護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為3 d，每天2 h，第四天進(jìn)行培訓(xùn)效果評價。該培訓(xùn)系統(tǒng)以中文版《健康思維指南》為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)的面對面培訓(xùn)過程以視頻動畫的形式展示，視頻中的人物角色包括培訓(xùn)師、護(hù)士以及一個心理專家(1圖A)。視頻動畫納入了心理干預(yù)的所有核心技術(shù)和原則，如有效利用咨詢技能、與母親家庭合作、指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)和制定任務(wù)等，視頻中的培訓(xùn)師將借助圖片和動畫對這些知識進(jìn)行講解(1圖B)。視頻中提供了多個圍生期抑郁母親的典型案例(1圖C)，輔助培訓(xùn)人員組織護(hù)士進(jìn)行討論和角色扮演，對視頻中所講授的技能進(jìn)行演練。一個培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)束后，視頻中的心理專家會對知識進(jìn)行總結(jié)歸納(1圖D)。對照組：護(hù)士接受傳統(tǒng)的面對面培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為3 d，每天2 h，第四天進(jìn)行培訓(xùn)效果評價。培訓(xùn)者是經(jīng)驗豐富的健康思維項目培訓(xùn)人員，具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)，接受過專門的培訓(xùn)訓(xùn)練，培訓(xùn)能力經(jīng)過專家認(rèn)定。培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格按照WHO《健康思維指南》(中文版)進(jìn)行。對培訓(xùn)過程進(jìn)行錄像，健康思維項目專家通過觀看錄像對培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評價。③結(jié)果測量：兩組培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士兩兩一組進(jìn)行角色扮演，一人扮演護(hù)士，另一人扮演圍生期抑郁的媽媽，護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)的內(nèi)容向媽媽開展心理干預(yù)，并對整個角色扮演進(jìn)行錄像。對錄像進(jìn)行編碼并打亂順序，由一名不清楚研究設(shè)計的研究者觀看錄像并依據(jù)ENACT量表給護(hù)士的表現(xiàn)打分。應(yīng)用KPPD-Q量表、APPD-Q量表和 CASS量表再次對兩組護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，評價干預(yù)后護(hù)士的圍生期抑郁知識、態(tài)度以及自我效能水平。

圖1 圍生期抑郁輔助培訓(xùn)系統(tǒng)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

1.7 倫理

研究開始前，對所有研究對象進(jìn)行了充分告知并簽署書面知情同意書。本研究已在中國臨床試驗注冊中心進(jìn)行注冊(ChiCTR1900028114)并通過所在單位倫理委員會的倫理審查(2019-1237)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科護(hù)士提供心理干預(yù)的能力評價

試驗組有4人未完成全部干預(yù)，對照組有1人未完成全部干預(yù)。培訓(xùn)結(jié)束后，試驗組護(hù)士ENACT量表得分(36.76±3.36)分略低于對照組(37.90±5.23)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.842，P=0.406)。

2.2 產(chǎn)科護(hù)士圍生期抑郁知識和態(tài)度評價

培訓(xùn)結(jié)束后，兩組護(hù)士知識問卷的回答正確率均比培訓(xùn)前有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald chi-square =14.75，P<0.001)；且試驗組(應(yīng)用圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)培訓(xùn))護(hù)士在知識問卷回答正確率方面與對照組(傳統(tǒng)面對面培訓(xùn))護(hù)士無統(tǒng)計學(xué)差異(Wald chi-square =0.02，P=0.89)。試驗組和對照組產(chǎn)科護(hù)士態(tài)度問卷得分差異亦無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組研究對象圍生期抑郁知識水平和態(tài)度水平比較(分，

2.3 產(chǎn)科護(hù)士心理干預(yù)自我效能評價

培訓(xùn)后，兩組護(hù)士Helping Skill子量表得分、Session Management子量表得分、Counselling Challenges子量表得分以及自我效能量表總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組研究對象心理干預(yù)自我效能比較(分，

2.4 試驗組產(chǎn)科護(hù)士對培訓(xùn)的反饋和評價

培訓(xùn)結(jié)束后，試驗組的護(hù)士對培訓(xùn)的評價良好，所有參與培訓(xùn)的護(hù)士均表示會向同事推薦并愿意繼續(xù)參加類似的培訓(xùn)。反饋最差的問題是“學(xué)到了期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容”，見表4。

表4 研究對象對培訓(xùn)的反饋意見

3 討論

近年來,我國圍生期抑郁的流行率呈不斷上升趨勢〔3〕,但精神衛(wèi)生服務(wù)資源卻十分匱乏,尤其缺乏可以大范圍推廣的干預(yù)項目〔18〕。健康思維項目是WHO推廣的效果經(jīng)過證實的圍生期抑郁心理干預(yù)項目,可以解決發(fā)展中國家精神心理專業(yè)人員匱乏的問題,但存在如何對衛(wèi)生人員進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)的問題。針對這一問題,本課題組以WHO《健康思維指南》中文版為基礎(chǔ),開發(fā)了圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組護(hù)士在提供心理干預(yù)的能力、圍生期抑郁知識水平、態(tài)度和自我效能方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明輔助培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的面對面培訓(xùn)具有同樣的培訓(xùn)效果。本研究以英文版《健康思維指南》為基礎(chǔ)開發(fā)了交互式的圍生期抑郁培訓(xùn)APP，研究結(jié)果表明采用APP對基層衛(wèi)生保健人員進(jìn)行培訓(xùn)與傳統(tǒng)的面對面培訓(xùn)有相同的效果。輔助培訓(xùn)系統(tǒng)除了效果有保證，還具有標(biāo)準(zhǔn)化、易推廣、低成本等優(yōu)點，可以實現(xiàn)對衛(wèi)生人員的大規(guī)模培訓(xùn)。隨著科技的進(jìn)步和社會需求的發(fā)展，通過計算機、現(xiàn)代通信等手段進(jìn)行的培訓(xùn)越來越受到大家的青睞和好評。在線培訓(xùn)具有教育資源的共享性、教學(xué)手段的交互性、教學(xué)媒體的集成性和教育對象的廣泛性個體性等多種優(yōu)勢，可以打破時空的限制并有較高的成本效果比。采用新方法、新技術(shù)對護(hù)士進(jìn)行在職培訓(xùn)已經(jīng)成為護(hù)理繼續(xù)教育的必然趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科護(hù)士的圍生期抑郁知識水平較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果〔19-20〕。分析原因，一方面可能由于本研究所使用的圍生期抑郁知識量是針對普通人群開發(fā)的，量表中的問題較為簡單；另一方面，研究的一般資料表明，參與本研究的護(hù)士大多通過媒體、自學(xué)等方式對圍生期抑郁有所了解。因此，此結(jié)果只能代表本研究的樣本人群。此外，研究發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后兩組護(hù)士對圍生期抑郁的態(tài)度得分均有所提高，但與培訓(xùn)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果與Higgins等〔21〕一致。心理學(xué)認(rèn)為態(tài)度是人們在自身道德觀和價值觀基礎(chǔ)上對事物的評價和行為傾向，是較為穩(wěn)固的心理變量，受個體經(jīng)驗、知識、外在環(huán)境等多種因素的影響，這也解釋了為什么一次培訓(xùn)不能夠顯著改變護(hù)士對圍生期抑郁的態(tài)度。

在心理干預(yù)自我效能方面,干預(yù)后兩組護(hù)士Helping Skill子量表、Session Management和Counselling Challenges子量表得分在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因,Helping Skill子量表和Session Management子量表中的很多技能需要真正對患者進(jìn)行心理干預(yù)才能判斷自己是否掌握,如“保證會談持續(xù)進(jìn)行且專注于會談”“幫助患者設(shè)定現(xiàn)實的目標(biāo)”。另外,Counselling Challenges子量表中的很多情況本次培訓(xùn)并沒有涉及,如“表現(xiàn)出嚴(yán)重思維障礙的跡象”“患者最近經(jīng)歷了創(chuàng)傷性的生活事件”等問題。綜上原因,導(dǎo)致了護(hù)士在三個子量表的得分沒有變化。

試驗組護(hù)士的意見反饋中，得分最低的條目是“學(xué)到了期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容”，提示在后續(xù)的培訓(xùn)中，應(yīng)首先調(diào)查了解護(hù)士的培訓(xùn)需求和期望，并在培訓(xùn)中增加相應(yīng)的內(nèi)容，以提高護(hù)士的參與度和學(xué)習(xí)積極性。除此以外，試驗組護(hù)士還提出了很多有意義的建議，如“多增加些互動環(huán)節(jié)”“多提供一些真實的例子”“能夠有和孕產(chǎn)婦進(jìn)行實際溝通的機會”，在后續(xù)的培訓(xùn)系統(tǒng)修訂中可以考慮增加相應(yīng)的內(nèi)容。

4 結(jié)論

本研究開發(fā)的圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的面對面培訓(xùn)具有相同的效果，可以實現(xiàn)對非精神心理專業(yè)人員進(jìn)行大規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，可以考慮在我國產(chǎn)科護(hù)士中進(jìn)行推廣應(yīng)用，這對于防治圍生期抑郁、促進(jìn)我國圍生期女性和新生兒的身心健康具有重要的現(xiàn)實意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突