顧志鈺 薛梅 何建芳

常熟市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 215500

腦卒中作為神經(jīng)科常見(jiàn)的急性腦病，其發(fā)病率與病死率較高，且75%左右治愈者存在不同程度肢體功能障礙〔1〕。偏癱是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重危害，影響其日常生活與工作能力〔2〕。因此，盡早開展康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高康復(fù)質(zhì)量。良肢位擺放管理為腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中極重要的內(nèi)容之一，主要是指導(dǎo)患者休息時(shí)采用科學(xué)合理的體位，以減少肌痙攣出現(xiàn)頻次，減輕患者疼痛，提升療效，促進(jìn)肢體康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔3〕。近幾年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)良肢位擺放管理在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用效果較好，可增強(qiáng)患者大腦可塑性，預(yù)防肢體痙攣，減少致殘率〔4-5〕。為進(jìn)一步提供該護(hù)理方法的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，本研究探究良肢位擺放管理對(duì)腦卒中偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛改善及肌力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2021年11月常熟市第二人民醫(yī)院就診的84例腦卒中偏癱患者，納選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②年齡>18歲；③首次發(fā)病；④神志清楚，病情基本穩(wěn)定；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)或急危重癥者；②既往存在腦卒中病史且有肢體偏癱后遺癥者；③惡性腫瘤者；④存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾病者；⑤有明確精神疾病者；⑥意識(shí)障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表設(shè)為常規(guī)組與研究組，各42例。常規(guī)組男27例，女15例；年齡36～84歲，平均(63.01±5.47)歲；疾病類型：腦梗死30例，腦出血12例；偏癱部位：左側(cè)18例，右側(cè)24例。研究組男23例，女19例；年齡36～86歲，平均(61.95±5.83)歲；疾病類型：腦梗死28例，腦出血14例；偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)22例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理，主要為病情監(jiān)護(hù)、飲食護(hù)理、健康宣教、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)等，并以患者實(shí)際情況為依據(jù)指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。研究組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受良肢位擺放管理，具體如下：①成立管理小組：組長(zhǎng)為總護(hù)士長(zhǎng)，組員為醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)4名、護(hù)士8名。②制定良肢位擺放管理計(jì)劃：組員對(duì)腦卒中偏癱患者臥床體位現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并分析擺放過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題及發(fā)生原因，同時(shí)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)查找相關(guān)文獻(xiàn)，以制定科學(xué)、合理的管理計(jì)劃方案。③實(shí)施良肢位擺放管理方案：以文獻(xiàn)及臨床實(shí)際情況為依據(jù)科學(xué)繪制健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位時(shí)良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)圖，將體位擺放示圖及健康宣教手冊(cè)發(fā)放給患者及其照顧者，并向其詳細(xì)介紹良肢位擺放相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答其疑問(wèn)，并指導(dǎo)其進(jìn)行正確良肢位擺放。其中(1)健側(cè)臥位：保持偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)前伸，伸直肘關(guān)節(jié)，將腕關(guān)節(jié)向前伸展，五指分開，保持偏癱側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，使踝關(guān)節(jié)稍背屈，健側(cè)下肢自然擺放；(2)患側(cè)臥位：將偏癱側(cè)上肢肩部向前伸展，后旋前臂，并將手掌掌心向上，伸展肘、腕關(guān)節(jié)，手指伸開，將軟枕放于患者背部與膝部，保持健側(cè)下肢在前、患側(cè)下肢在后的姿勢(shì)，稍微屈曲膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)90°；(3)仰臥位：將軟枕放于患者肩胛骨下，并使肩胛骨盡量向前上方伸展，肩關(guān)節(jié)外展至45°，手掌心向上，肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸展，手指自然略分開，將軟枕墊于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)下方，并稍微彎曲膝關(guān)節(jié)，稍向內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。(4)注意事項(xiàng)：①受仰臥位異常反射活動(dòng)頻繁的影響，該體位盡量減少使用頻次。而患側(cè)臥位作為最重要的臥位，受壓力刺激可促進(jìn)恢復(fù)偏癱側(cè)感覺(jué)功能，可增加使用頻次。②良肢位擺放期間護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，并保持每2 h進(jìn)行一次體位變更。③護(hù)理人員需選擇大小、硬度合適的軟枕進(jìn)行體位輔助,同時(shí)在良肢位擺放期間患者手指宜自然分開,手中及足部不宜置物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①肩關(guān)節(jié)僵硬：采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)〔7〕評(píng)分法評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)4 w后患者肩關(guān)節(jié)僵硬情況，其中肩關(guān)節(jié)前屈<90°為重度僵硬，肩關(guān)節(jié)前屈90°～120°為中度僵硬，肩關(guān)節(jié)前屈120°～160°為輕度僵硬，肩關(guān)節(jié)前屈角度愈高關(guān)節(jié)僵硬程度愈輕。②疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔8〕評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)4 w后患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，其中7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無(wú)痛，評(píng)分愈高疼痛程度愈嚴(yán)重。③上肢功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)〔9〕評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)4 w后患者上肢功能恢復(fù)情況，該表包括屈伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能、肢體反射功能等內(nèi)容，總分100分，評(píng)分愈高上肢功能恢復(fù)愈好。④日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔10〕評(píng)分評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)4 w后患者日常生活能力，該表包括穿衣、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，評(píng)分愈高日常生活能力愈高。⑤血清指標(biāo)：患者于干預(yù)前、干預(yù)4 w后清晨空腹抽5 ml靜脈血，血清白介素6(IL-6)、脂蛋白(Lp)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。⑥并發(fā)癥：觀察并記錄兩組干預(yù)后偏癱側(cè)并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ROM、VAS評(píng)分比較

兩組干預(yù)前ROM、VAS評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后ROM比干預(yù)前高，VAS評(píng)分比干預(yù)前低，且研究組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者ROM、VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較

兩組干預(yù)前FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均比干預(yù)前高，且研究組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者血清IL-6、Lp、hs-CRP水平比較

兩組干預(yù)前血清IL-6、Lp、hs-CRP水平比較無(wú)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后血清IL-6、Lp、hs-CRP水平比干預(yù)前低，且研究組低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清IL-6、Lp、hs-CRP水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

研究組肩關(guān)節(jié)脫位、肌痙攣發(fā)生率比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

腦卒中偏癱患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，大腦調(diào)節(jié)支配能力喪失，肢體暫時(shí)處于無(wú)功能狀態(tài)，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔11-12〕。早期偏癱患者以臥床為主，如果肢體擺放不當(dāng)、睡眠姿勢(shì)不佳等，則患者容易出現(xiàn)肌肉動(dòng)力紊亂，導(dǎo)致肢體功能異常，不便于后期生活工作，故臨床在治療疾病同時(shí)需要結(jié)合有效康復(fù)護(hù)理方法。

腦血管病防治指南指出，腦卒中偏癱患者在生命體征平穩(wěn)(即神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展48 h)后，則需開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練〔13〕。良肢位擺放作為康復(fù)護(hù)理中的重要一環(huán)，對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)效果的提升具有促進(jìn)作用。良肢位又名抗痙攣體位，是一種從治療和護(hù)理角度出發(fā)進(jìn)行研發(fā)設(shè)計(jì)，旨在保持肢體功能、預(yù)防及抗痙攣出現(xiàn)、盡早誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的臨時(shí)體位。良肢位擺放主要是通過(guò)不同規(guī)格軟枕，并以患者肢體功能實(shí)際情況為依據(jù)進(jìn)行不同體位放置，保持其肢體關(guān)節(jié)功能處于正常位置，進(jìn)而抑制肌痙攣，有效刺激偏癱患肢肌肉，改善肢體功能。宋春蘭等〔14〕指出，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)管理模式可以明顯提高良肢位擺放正確率，進(jìn)而提升滿意度。樊潔等〔15〕報(bào)道，良肢位擺放聯(lián)合穴位敷貼能有效降低腦卒中患者肌張力，改善肌痙攣。本研究表明良肢位擺放管理的實(shí)施可以有效改善腦卒中偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛癥狀。分析原因可能是研究組詳細(xì)探討腦卒中偏癱患者良肢位擺放管理及姿勢(shì)，并制定科學(xué)、合理、規(guī)范的管理方法，使患者康復(fù)環(huán)境質(zhì)量較高，同時(shí)科學(xué)規(guī)范、圖文并茂的健康宣教圖冊(cè)及詳細(xì)認(rèn)真的良肢位擺放指導(dǎo)促使患者及其親屬意識(shí)到良肢位擺放的重要性，增加配合依從性，從而極大改善患者偏癱側(cè)肢體僵硬、疼痛癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。本研究提示良肢位擺放管理的實(shí)施不僅可以有效改善腦卒中偏癱側(cè)肢體功能，加速肌力恢復(fù)，還可提升其日常生活能力，與莫雪梅等〔16〕研究結(jié)果相符，其原因可能與良肢位擺放管理能明顯改善偏癱側(cè)肌力，仰臥位能夠使偏癱側(cè)肌張力增強(qiáng)，患側(cè)臥位可使偏癱側(cè)肢體放松，恢復(fù)肢體感覺(jué)功能，健側(cè)臥位能防止偏癱側(cè)肌痙攣發(fā)生有關(guān)。相關(guān)研究顯示，腦卒中偏癱發(fā)生發(fā)展和機(jī)體炎癥存在一定關(guān)系〔17-18〕。急性腦卒中患者易出現(xiàn)血栓，致使腦組織缺血缺氧，刺激機(jī)體氧化應(yīng)激，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使患者病情加重，影響預(yù)后。IL-6為臨床常見(jiàn)的炎性因子，當(dāng)機(jī)體受到感染、損傷時(shí)血IL-6含量升高；hs-CRP作為一種炎癥急性期的重要反映指標(biāo)，血hs-CRP水平升高與不良預(yù)后密切相關(guān)；Langsted〔19〕顯示高水平Lp與腦血管疾病發(fā)生存在一定關(guān)系。本研究說(shuō)明良肢位擺放管理的實(shí)施有助于降低腦卒中偏癱患者血IL-6、Lp、hs-CRP水平，改善肢體功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突