王燕

【摘要】? 目的? ? 分析血液透析護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)行為及其影響因素，提出有效的醫(yī)院感染管理措施。方法? ? 2016年1月—2020年12月期間，將盱眙縣中醫(yī)院血液透析室47名護(hù)士作為研究對(duì)象，分析護(hù)士在血液透析中的職業(yè)暴露情況，調(diào)查護(hù)士防護(hù)行為，深入了解影響血液透析護(hù)士防護(hù)行為的因素。結(jié)果? ? 通過對(duì)比47名護(hù)士在血液透析中事故性危害、化學(xué)性危害、生物性危害、心理社會(huì)危害、噪聲危害五方面得分，發(fā)現(xiàn)事故性危害暴露在血液透析護(hù)士職業(yè)暴露中得分最高。以抽血、血液透析穿刺戴手套為代表的生物性危害防護(hù)行為得分為（2.97±0.68）分，排在各防護(hù)行為首位。文化水平、工作經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)暴露培訓(xùn)經(jīng)歷、職業(yè)暴露經(jīng)歷對(duì)護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)行為具有重要影響。結(jié)論? ? 血液透析護(hù)士常見的職業(yè)暴露主要包括事故性危害、心理社會(huì)因素及生物性危害三個(gè)方面，為減少護(hù)士職業(yè)暴露情況，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，做好護(hù)士崗位安排，提供足夠的防護(hù)用品，從而有效控制醫(yī)院感染。

【關(guān)鍵詞】? 血液透析；護(hù)士；職業(yè)暴露；防護(hù)行為；醫(yī)院感染管理措施

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）03-0128-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.041

血透室護(hù)士的工作任務(wù)較重，不僅需要了解患者的用藥情況并與醫(yī)生一同制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，還需要切實(shí)開展健康教育并監(jiān)測患者的生命體征變化，此外還需在“三查八對(duì)一注意”的制度下對(duì)患者做安全管理，而協(xié)助醫(yī)生處理血液透析過程中的各類突發(fā)事件及并發(fā)癥預(yù)防更是重中之中，且血液透析護(hù)士的心理壓力相對(duì)較大，與職業(yè)暴露造成的感染風(fēng)險(xiǎn)之間有密切關(guān)系。護(hù)士在血液透析過程中，常面臨被患者血液、含病毒針頭、化學(xué)消毒劑等物品污染風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高，極易增加乙型肝炎病毒（HBV）、人類免疫缺陷病毒 （HIV）等感染風(fēng)險(xiǎn)。血液透析護(hù)士一旦出現(xiàn)針刺傷，極易發(fā)生丙肝、乙肝、艾滋病等20多種疾病，對(duì)其身體健康與生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。近年來，隨著血液透析患者人數(shù)不斷增加，透析等相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，職業(yè)暴露已成為醫(yī)務(wù)工作者們關(guān)心的一項(xiàng)重要問題[2]。本文旨在分析血液透析護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)行為及其影響因素，提出醫(yī)院感染管理措施。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 2016年1月—2020年12月期間，將盱眙縣中醫(yī)院血液透析室47名護(hù)士納入研究對(duì)象，其中主管護(hù)師9名、護(hù)師14名、護(hù)士24名，年齡21～41歲，平均年齡（29.46±2.14）歲；工齡低于5年29名，占比61.7%；5～10年14名，占比29.79%，超過10年4名，占比8.51%；中專學(xué)歷13名，占比27.66%，大專學(xué)歷19例，占比40.43%，本科學(xué)歷15名，占比31.91%。

1.2? ? 方法? ? 以國內(nèi)護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為依據(jù)，結(jié)合國際職業(yè)暴露數(shù)據(jù)庫，自制血液透析護(hù)士職業(yè)暴露調(diào)查問卷，內(nèi)容包括護(hù)士年齡、文化程度、職稱、性別、婚姻狀況與工作年限等，重點(diǎn)調(diào)查護(hù)士是否接受過職業(yè)危害培訓(xùn)，是否存在職業(yè)危害經(jīng)歷，以及具體防護(hù)措施。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）分析護(hù)士在血液透析中的職業(yè)暴露得分情況：使用該院自制的護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)行為問卷，從事故性危害、化學(xué)性危害、生物性危害、心理社會(huì)危害、噪聲危害五個(gè)方面入手，判斷血液透析護(hù)士職業(yè)暴露得分情況，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，代表危害性越高[3]。（2）調(diào)查護(hù)士防護(hù)行為情況：運(yùn)用該院自制的護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防性防護(hù)措施問卷，職業(yè)暴露防護(hù)行為滿分為4分，護(hù)士在血液透析過程中采用的防護(hù)行為主要分為“經(jīng)常防護(hù)”與“有時(shí)防護(hù)”[4]。（3）影響血液透析護(hù)士防護(hù)行為的因素：對(duì)護(hù)士職稱、文化水平、年齡、婚姻狀況及工作經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行調(diào)查，各項(xiàng)目評(píng)分采取10分制，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士防護(hù)行為越高。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 護(hù)士在血液透析中的職業(yè)暴露得分情況? ? 47名護(hù)士在血液透析中，事故性危害得分為（6.67±2.58）分、化學(xué)性危害得分為（4.29±2.67）分、生物性危害得分為（5.97±3.38）分、心理社會(huì)危害得分為（4.61±2.64）分、噪聲危害得分為（3.48±2.67）分，以事故性危害暴露得分最高。

2.2? ? 護(hù)士防護(hù)行為情況? ? 以抽血、血透析穿刺戴手套為代表的生物性危害防護(hù)行為得分為（2.97±0.68）分，排在各防護(hù)行為首位，見表1。

2.3? ? 影響血液透析護(hù)士防護(hù)行為的因素? ? 護(hù)士文化水平越高，工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，其防護(hù)行為越好（P<0.05）；既往存在職業(yè)暴露經(jīng)歷的護(hù)士防護(hù)得分明顯高于未經(jīng)歷過職業(yè)暴露的護(hù)士（P<0.05）；既往接受過職業(yè)暴露培訓(xùn)的護(hù)士防護(hù)得分明顯高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士（P<0.05）。護(hù)士職稱與婚姻狀況兩方面因素防護(hù)得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

3? ? 討論

3.1? ? 血液透析護(hù)士的職業(yè)暴露? ? 職業(yè)暴露的危害因素主要包括：（1）物理因素。血液透析需依靠中心治療機(jī)器及其他配套設(shè)施，而長時(shí)間工作在噪聲環(huán)境中可能出現(xiàn)頭痛頭暈、聽力下降以及易焦易躁等癥狀，此外在透析前后均需以紫外線或臭氧進(jìn)行室內(nèi)空氣及物體表面消毒處理，可能引發(fā)肺水腫甚至是皮膚癌，嚴(yán)重影響血透護(hù)士的身心健康。（2）化學(xué)因素。室內(nèi)常用以過氧乙酸及次氯酸鈉為代表的消毒劑，濺射至衣物上可見褪色及灼燒樣，而一不小心接觸眼部及皮膚可能導(dǎo)致過敏，誘發(fā)哮喘、結(jié)膜炎及接觸性皮疹等疾病。（3）生物因素。當(dāng)血液透析護(hù)士直接接觸患者的血液時(shí)危險(xiǎn)程度較大，尤其是透析前的穿刺準(zhǔn)備、透析中的更換管路以及透析后的血液回輸?shù)炔僮?；此外，體液接觸也可導(dǎo)致感染疾病，尤其是體內(nèi)毒素較高的患者，其體液分泌物一旦接觸破損皮膚可能誘發(fā)乙肝等傳染性疾病。（4）意外傷害。意外傷害中以銳器刺傷最為常見，是艾滋病等傳染病的主要傳播途徑，且血液透析護(hù)士在工作中常接觸刀片及針頭等物品，在工作繁雜或急診搶救等過程中更易受到傷害。（5）心理因素。血液透析工作要求護(hù)士在全程集中注意力，對(duì)其洞察力及應(yīng)急能力的要求也較高，精神高度緊張狀態(tài)容易導(dǎo)致工作失誤，尤其是在進(jìn)行動(dòng)靜脈刺穿等技術(shù)難度較大的操作時(shí)，較大的情緒起伏及心理壓力都有可能導(dǎo)致不必要的職業(yè)暴露。

職業(yè)暴露防護(hù)：（1）物理防護(hù)。強(qiáng)調(diào)血透儀器的維護(hù)及保養(yǎng)并控制噪聲，強(qiáng)調(diào)血液透析環(huán)境的舒適度，需要做好通風(fēng)、消毒及人員流動(dòng)控制，強(qiáng)調(diào)水處理系統(tǒng)的臭氧消毒，同時(shí)還需嚴(yán)防對(duì)患者的危害。（2）化學(xué)防護(hù)。做好手衛(wèi)生工作并建立無菌屏障，在進(jìn)行消毒劑配制時(shí)需穿戴好防護(hù)衣物并戴好護(hù)目鏡，化學(xué)消毒液的準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)關(guān)注其有效濃度、使用劑量以及日常保存，不小心接觸眼睛及皮膚時(shí)一定要用清水反復(fù)沖洗。（3）生物防護(hù)。以加強(qiáng)宣傳來提高護(hù)士的安全防范意識(shí)和職業(yè)防護(hù)能力，可使用一次性防護(hù)裝備并強(qiáng)調(diào)雙手清潔。（4）操作規(guī)范。減少意外損傷，強(qiáng)調(diào)應(yīng)急處理預(yù)案的落實(shí)，依照標(biāo)準(zhǔn)流程并科學(xué)處理醫(yī)療廢棄物及污染物，當(dāng)不慎被銳器刺傷時(shí)需要輕輕擠壓出傷口處血液，并以流動(dòng)的清水或生理鹽水反復(fù)沖洗，經(jīng)酒精消毒后再做包扎處理，進(jìn)行血常規(guī)及生化分析以確認(rèn)是否被感染。（5）心理防護(hù)。營造良好、和諧的工作氛圍，并做好心理建設(shè)及情緒疏導(dǎo)工作，依據(jù)護(hù)理人員的工作量及工作壓力進(jìn)行合理排班。

3.2? ? 血液透析的醫(yī)院感染管理? ? 盡快建立并完善醫(yī)院感染及監(jiān)督體系，施行三級(jí)負(fù)責(zé)制度，即院長領(lǐng)導(dǎo)、感染科長傳達(dá)及科室負(fù)責(zé)人執(zhí)行，彼此之間需緊密聯(lián)系、各司其職，落實(shí)消毒及隔離制度，加強(qiáng)微生物檢測及醫(yī)療垃圾處理細(xì)節(jié)，需做定期巡查及不定期抽查，提出切實(shí)可行的整改措施，重視血液透析護(hù)士的在崗培訓(xùn)，明確醫(yī)院有關(guān)感染管理的現(xiàn)行規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)章制度。進(jìn)一步做好環(huán)境管理，除合理布局設(shè)計(jì)之外，還應(yīng)安排好家屬陪護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施以預(yù)防血源性感染疾病，尤其是清潔區(qū)、半清潔區(qū)以及污染區(qū)，透析區(qū)域還應(yīng)細(xì)分為水處理間、透析準(zhǔn)備間以及透析室，必要時(shí)可建立專用通道以盡可能阻斷傳染途徑，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

3.3? ? 本次研究結(jié)果分析? ? 當(dāng)前血液透析護(hù)士在工作中主要面臨生物性危害、事故性危害、化學(xué)性危害、噪聲危害及心理社會(huì)因素五大職業(yè)暴露情況。為降低護(hù)士的職業(yè)暴露危險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)始終堅(jiān)持“以人為本”思想，實(shí)施人性化管理，既合理安排護(hù)士工作與休息時(shí)間，又給護(hù)士提供心理支持，應(yīng)從加大護(hù)士職業(yè)暴露培訓(xùn)力度、規(guī)范護(hù)理安全操作流程、提供充足防護(hù)用品、提升護(hù)士自身防護(hù)意識(shí)、做好暴露的緊急處理工作、加大醫(yī)療廢物管理力度六個(gè)方面入手。

既往接受過職業(yè)暴露培訓(xùn)的護(hù)士防護(hù)得分明顯高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士（P<0.05）。所以，減少護(hù)士職業(yè)損傷的一項(xiàng)重要措施就是加大護(hù)士職業(yè)暴露培訓(xùn)力度。事故性危害得分為（6.67±2.58）分、化學(xué)性危害得分為（4.29±2.67）分、生物性危害得分為（5.97±3.38）分，所以，應(yīng)將職業(yè)傷害知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)、手衛(wèi)生、銳器正確處理方法及醫(yī)療廢物分類作為重點(diǎn)培訓(xùn)，讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到職業(yè)暴露防護(hù)的重要性，樹立自我防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)制度，從而最大限度減少職業(yè)暴露情況。

生物性危害位于血液透析護(hù)士職業(yè)暴露中第二位，其中生物性危害發(fā)生的重要途徑是手。本次結(jié)果顯示，以抽血、血液透析穿刺戴手套為代表的生物性危害防護(hù)行為得分為（2.97±0.68）分，排在各防護(hù)行為首位。由于血液透析工作具有一定特殊性，不可避免地會(huì)接觸到患者體液、血液及分泌物，使病原菌經(jīng)過護(hù)士手部進(jìn)行傳播[5]。所以，為保障血液透析護(hù)士安全，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)院安全防護(hù)制度與護(hù)理安全操作流程，要求護(hù)士操作過程中嚴(yán)格遵守。及時(shí)上報(bào)工作中出現(xiàn)的職業(yè)暴露情況，并妥善采取補(bǔ)救措施，必要時(shí)可邀請專家進(jìn)行評(píng)估。如果臨床操作時(shí)間超過4 h，需更換手套；結(jié)束臨床操作后，開始其他護(hù)理工作前，應(yīng)先脫掉手套。

要求護(hù)士在臨床操作時(shí)應(yīng)有效使用防護(hù)用品，護(hù)理治療車上應(yīng)配備快速手消毒劑、一次性乳膠手套、銳器盒等防護(hù)物品，并規(guī)范放置[6]。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行可能出現(xiàn)血液噴濺性操作時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)鏡；如果專用護(hù)目鏡存在佩戴不舒適、鏡片寬大、水汽模糊鏡片及遮蓋口罩上緣等問題時(shí)，可選擇鏡片較大的平光眼鏡；如果護(hù)士存在近視情況，為不影響操作，有效隔離血液，可直接佩戴近視鏡。部分護(hù)士由于缺乏自我保護(hù)意識(shí)，甚至心存僥幸，在工作中，常存在不規(guī)范洗手、戴手套及口罩等行為，增加了血液性感染風(fēng)險(xiǎn)。在使用化學(xué)消毒劑時(shí)，護(hù)士應(yīng)佩戴好手套與口罩，盡量避免出現(xiàn)直接接觸情況。給透析室、復(fù)用透析器進(jìn)行消毒時(shí)，為降低空氣中氯的含量，應(yīng)及時(shí)開窗通風(fēng)。

針對(duì)首次透析患者，須接受肝炎病原學(xué)、肝功能、梅毒、HIV抗體等化驗(yàn)檢查，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果分別安排[7]。為避免發(fā)生環(huán)境污染情況，需選擇一次性管路，及時(shí)處理透析器。不少研究顯示，針刺傷是導(dǎo)致護(hù)士感染的一個(gè)重要途徑，出現(xiàn)損傷后正確處理傷口，能夠大幅降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。既往存在職業(yè)暴露經(jīng)歷的護(hù)士防護(hù)得分明顯高于未經(jīng)歷過職業(yè)暴露的護(hù)士。當(dāng)護(hù)士出現(xiàn)針刺傷時(shí)，應(yīng)立即脫掉手套，使用酒精、碘酒對(duì)傷口進(jìn)行消毒，并上報(bào)給科室負(fù)責(zé)人，由科室負(fù)責(zé)人上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，實(shí)施醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)措施。為便于后期隨訪與觀察，應(yīng)建立詳細(xì)的追蹤檔案。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，正確分類、收集、處理醫(yī)療廢物，做好明顯標(biāo)記，尤其是銳器，需將其投入防滲漏的銳器盒中，密閉后才可離開科室。

總之，血液透析護(hù)士常見的職業(yè)暴露主要包括事故性危害、心理社會(huì)因素及生物性危害，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，做好崗位安排，提供足夠的防護(hù)用品，從而有效控制醫(yī)院感染。

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（收稿日期：2022-10-25）