腮腺淺葉部分切除術(shù)與腮腺淺葉切除術(shù)治療腮腺多形性腺瘤的效果比較

胡全福 歐陽(yáng)紹基 姚榕威 徐學(xué)江 王曉剛

腮腺多形性腺瘤是常見的一種唾液腺良性腫瘤［1,2］, 該腫瘤好發(fā)病于青壯年人群, 具有生長(zhǎng)速度緩慢、可囊性變、有惡變傾向等特點(diǎn), 經(jīng)觸診可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀腫物, 且腫物的活動(dòng)性尚可, 一般無(wú)明顯壓痛感。該病的復(fù)發(fā)率較高, 且有惡變的風(fēng)險(xiǎn), 因此臨床上需早期采取有效的措施治療, 預(yù)防腫瘤惡變。手術(shù)切除是目前治療腮腺多形性腺瘤的唯一且有效的方法, 淺葉切除術(shù)是經(jīng)典術(shù)式, 雖然療效肯定, 但是易出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥, 影響患者的生活質(zhì)量［3,4］。PSP 是近些年來(lái)應(yīng)用的術(shù)式, 其縮小了切除范圍, 簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程, 且術(shù)后并發(fā)癥少［5,6］?；诖? 本文特對(duì)比SP 與PSP 在腮腺多形性腺瘤治療中的應(yīng)用效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2021 年12 月收診的腮腺多形性腺瘤患者100 例作為研究對(duì)象, 根據(jù)手術(shù)方法不同分為PSP 組(54 例)和SP 組(46 例)。PSP 組患者中, 男24 例, 女30 例；年齡21～73 歲, 平均年齡(37.89±11.71)歲；腫瘤直徑1.21～3.28 cm, 平均腫瘤直徑(2.18±0.38)cm；腫瘤部位：耳前區(qū)14 例,腮腺后下區(qū)40 例。SP 組患者中, 男21 例, 女25 例；年齡22～71 歲, 平均年齡(37.69±11.11)歲；腫瘤直徑1.17～3.45 cm, 平均腫瘤直徑(2.23±0.41)cm；腫瘤部位：耳前區(qū)10 例, 腮腺后下區(qū)36 例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)檢查診斷為良性腫瘤；②腫瘤直徑≤4.0 cm；③均有手術(shù)治療指征, 無(wú)禁忌證；④簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎功能障礙等疾病者；②伴有腮腺相關(guān)的其他疾病者；③病灶與周圍組織存在粘連現(xiàn)象的患者；④臨床資料不完整者。

1.3 方法 PSP 組患者采用PSP 治療：給予全身麻醉,根據(jù)患者的腫瘤部位選擇V 形、N 型等美容切口, 首先切開皮膚、皮下組織和頸闊肌, 將腫瘤暴露出來(lái), 自腮腺咬肌筋膜的表面向前后進(jìn)行翻瓣處理, 雙極電刀分離腮腺與胸鎖乳突肌的間隙, 分離耳道軟骨與腮腺上緣, 向深面可觸及莖突根部, 于乳突、莖突根部之間定位解剖出面神經(jīng)主干, 采用蚊式止血鉗沿著神經(jīng)走行分離, 接著雙極電刀打開組織隧道, 解剖主干及其分支, 提起腫瘤, 并沿著腫瘤周圍5～10 cm 處用雙極電刀切除部分淺葉腮腺組織及腫瘤, 然后皮瓣復(fù)位, 放置負(fù)壓球, 逐層縫合切口, 術(shù)后加壓包扎5～7 d。SP 組患者采用SP 治療, 采用全身麻醉方法, 麻醉成功后做常規(guī)S 形切口, 逐層切開皮膚以及皮下組織, 將腮腺淺葉暴露出來(lái)后翻瓣, 從腮腺咬肌筋膜的淺面翻瓣, 解剖面部神經(jīng), 自主干到末梢進(jìn)行面神經(jīng)的解剖, 然后在面神經(jīng)的淺面位切除腫瘤和腮腺淺葉, 并結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管, 皮瓣復(fù)位, 放置負(fù)壓引流管后, 縫合切口, 加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、解剖面神經(jīng)支數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間。②并發(fā)癥主要包括面癱、面部畸形、耳周麻木、Frey綜合征、涎瘺。③復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 記錄腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 PSP 組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于SP 組, 術(shù)中出血量、解剖面神經(jīng)支數(shù)均顯著少于SP 組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與SP 組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)解剖面神經(jīng)支數(shù)(支) 術(shù)后住院時(shí)間(d)PSP 組54 92.4±7.8a50.4±5.6a 8.20±1.25a 2.27±0.25a 5.87±0.66a SP 組46128.8±9.6 82.4±10.413.87±2.143.01±0.347.47±0.85 t 20.91719.53916.45912.51210.587 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 PSP組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于SP 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

腮腺多形性腺瘤是腮腺區(qū)域常見的良性腫瘤, 手術(shù)是主要的治療方法, 包括早期剜除術(shù)、包膜外切術(shù)、SP、全腮腺摘除術(shù)等［7,8］。剜除術(shù)是臨床最早應(yīng)用的術(shù)式, 但腫瘤復(fù)發(fā)率較高；隨后提出了腫瘤包膜外切術(shù),能有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率［9,10］。由于腮腺多形性腺瘤具有包膜不完整、有衛(wèi)星結(jié)節(jié)、出芽生長(zhǎng)等生物學(xué)特點(diǎn),有學(xué)者開始提出應(yīng)用SP 和全腮腺摘除術(shù)治療, 顯著降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率, 但是也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥, 如Frey 綜合征、面容凹陷、面神經(jīng)麻痹等, 嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量［11-13］。隨著功能解剖學(xué)的快速發(fā)展, PSP 開始在腮腺多形性腺瘤治療中得到應(yīng)用, 其是將腮腺腫瘤及周圍部分正常的腺體一同切除, 最大限度的保留腮腺組織和腮腺導(dǎo)管, 這對(duì)于術(shù)后腮腺分泌功能恢復(fù)有積極意義；且減輕了耳周區(qū)、面部的凹陷畸形, 減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［14,15］。

近些年來(lái), PSP 以其能減輕對(duì)面神經(jīng)的損傷、縮小切除范圍等優(yōu)勢(shì)而深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注［16］。既往臨床醫(yī)師認(rèn)為PSP 術(shù)式的適應(yīng)證較窄, 一般用于腮腺后下極以及淺葉直徑＜1.5 cm 的多形性腺瘤治療中。而近些年來(lái)隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)多形性腺瘤病理特性認(rèn)知的加深, PSP 的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展到腫瘤直徑≤4.0 cm 的腮腺淺葉良性腫瘤。但是PSP 在應(yīng)用中也存在一定爭(zhēng)議, 如PSP 保留的腺體過(guò)多, 可能出現(xiàn)腫瘤切除不完整的問(wèn)題, 導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高,影響患者的生活質(zhì)量。因此關(guān)于PSP 與SP 的優(yōu)劣依然存在一定爭(zhēng)議。在本次研究中, 特對(duì)比PSP 與SP在腮腺多形性腺瘤治療中的效果, 結(jié)果顯示：PSP 組的手術(shù)時(shí)間(92.4±7.8)min、切口長(zhǎng)度(8.20±1.25)cm以及術(shù)后住院時(shí)間(5.87±0.66)d 均顯著短于SP 組的(128.8±9.6)min、(13.87±2.14)cm、(7.47±0.85)d, 術(shù)中出血量(50.4±5.6)ml、解剖面神經(jīng)支數(shù)(2.27±0.25)支均顯著少于SP 組的(82.4±10.4)ml、(3.01±0.34)支,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PSP 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.26%顯著低于SP 組的28.26%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這提示：與SP 相比, PSP 的突出優(yōu)點(diǎn)是能減少切除的組織以及面神經(jīng)支數(shù), 有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷, 減輕對(duì)面神經(jīng)的損害,對(duì)于減少術(shù)后面癱等并發(fā)癥發(fā)生有積極意義［17］。

PSP 術(shù)中僅需解剖較少的面神經(jīng)分支, 且神經(jīng)暴露在空氣中的時(shí)間較短, 這些神經(jīng)術(shù)中受到的牽拉等刺激性較小, 更好的保護(hù)了面神經(jīng)。因解剖范圍小, 組織損傷小, 能減少對(duì)耳顳神經(jīng)的損害, 進(jìn)而有助于降低術(shù)后Frey 綜合征的發(fā)生率, 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。另外, 由于PSP 的手術(shù)范圍小, 術(shù)中保留了大部分腮腺咬肌筋膜, 能預(yù)防副交感神經(jīng)與交感纖維的錯(cuò)向愈合, 有效降低了術(shù)后發(fā)生Frey 綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者［18］的研究發(fā)現(xiàn), 在腮腺淺葉良性腫瘤的治療中, 腮腺區(qū)域切除術(shù)中保留咬肌筋膜, 應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣來(lái)覆蓋手術(shù)創(chuàng)面,能大大降低Frey 綜合征的發(fā)生率, 與淺葉切除術(shù)相比,區(qū)域切除術(shù)的Frey 綜合征發(fā)生率顯著下降。有學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道指出, 在腮腺多形性腺瘤中, PSP 的應(yīng)用能大大降低Frey 綜合征的發(fā)生率。而且由于PSP 術(shù)中保留了腮腺導(dǎo)管, 保留了部分腮腺分泌功能, PSP 術(shù)中保留了部分正常的腺體組織, 殘余的腺體組織依然有分泌功能, 分泌的唾液能經(jīng)導(dǎo)管流入口腔, 有利于術(shù)后腮腺分泌功能的恢復(fù), 且能減少積液、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生。而SP 患者的腮腺導(dǎo)管被結(jié)扎, 導(dǎo)致術(shù)后分泌的唾液無(wú)法及時(shí)順利的排出, 隨著時(shí)間的推移可導(dǎo)致腺泡萎縮,腮腺分泌功能逐漸喪失；而且因術(shù)中神經(jīng)末梢損傷較多, 導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)分配腺泡的分泌弱, 這又進(jìn)一步影響了患者術(shù)后腮腺分泌功能的改善。

PSP 術(shù)中操作時(shí)一般自腫瘤包膜外的1.0～2.0 cm處開始切除, 大部分情況下能保留耳大神經(jīng)后支, 從而避免術(shù)后耳周麻木的發(fā)生。本結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明PSP 的應(yīng)用并不會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。腮腺多形性腺瘤的深面一般鄰近面神經(jīng), 因此只能在腫瘤包膜外解剖出面神經(jīng), 對(duì)于這種情況, 傳統(tǒng)的SP 無(wú)法在足夠范圍內(nèi)切除, 多余切除的正常腮腺組織并無(wú)明顯意義。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)中操作時(shí)需嚴(yán)格遵循無(wú)瘤操作, 且謹(jǐn)慎操作避免腫瘤包膜的破損, 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述, PSP 在腮腺多形性腺瘤治療中的效果肯定, 能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷, 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 且不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)率, 值得推廣。