酶學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)胸腔積液良惡性的鑒別診斷價(jià)值分析

牛煊

胸腔積液是呼吸道常見疾病之一, 主要形成原因是胸腔內(nèi)體液生成過多或回流障礙導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體積聚, 好發(fā)于結(jié)核、腫瘤、心衰等疾病, 其中結(jié)核最為常見［1］。少量胸腔積液不會(huì)引起患者不適, 但隨著積液的增多患者常會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難［2］。胸腔積液的診斷非常簡(jiǎn)單, 超聲或CT 即可進(jìn)行診斷, 但是正確判斷胸腔積液的性質(zhì)對(duì)于治療具有決定性意義, 因此判斷其性質(zhì)和病因一直是臨床醫(yī)師關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題。胸腔積液常規(guī)和生化是臨床上最容易得到的化驗(yàn)結(jié)果, 但是很多患者的檢查結(jié)果并不具備典型特征, 給臨床診斷帶來較大困難。研究顯示, 約20%～30%的胸腔積液患者經(jīng)各種化驗(yàn)和檢查最終仍不能明確其性質(zhì)［3］。本研究通過分析本院248 例患者胸腔積液性質(zhì)與年齡、疾病之間的關(guān)系特點(diǎn)來總結(jié)規(guī)律, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2019 年3 月～2022 年5 月本院248 例胸腔積液患者的臨床資料, 其中男140 例, 女108 例；年齡20～86 歲, 平均年齡(57.5±12.3)歲；胸腔積液多為單側(cè)分布, 雙側(cè)分布差別不大；其中左側(cè)106 例, 右側(cè)112 例, 雙側(cè)30 例。臨床表現(xiàn)主要為不明原因的持續(xù)低熱、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。

1.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、病因, 仔細(xì)詢問病史, 包括有無發(fā)熱、盜汗、食欲減退、消瘦、乏力等。完善胸部CT 檢查, 入院24 h 內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流術(shù), 并送胸腔積液標(biāo)本化驗(yàn)胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查, 重點(diǎn)記錄常規(guī)PADA、PLDH、PCEA 水平, 同時(shí)在入院次日清晨抽取患者外周靜脈血, 檢測(cè)SADA、SLDH、SCEA 水平。

1.3 治療方法 胸腔積液量較大且出現(xiàn)呼吸困難患者行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流術(shù), 具體操作過程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。同時(shí)給予病因治療, 對(duì)于結(jié)核菌感染引起的胸腔積液患者給予抗結(jié)核治療；考慮為漏出液患者結(jié)合病史, 如考慮心衰引起可給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充蛋白等治療；癌癥患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診, 結(jié)合具體情況給予放化療或者進(jìn)行手術(shù)治療；結(jié)締組織疾病引起的胸腔積液給予積極治療原發(fā)疾??；肺炎患者給予抗感染治療。治療期間及時(shí)復(fù)查胸腔積液的量及性質(zhì)變化, 評(píng)價(jià)治療效果, 若治療效果不佳應(yīng)及時(shí)查找原因。

1.4 觀察指標(biāo) 分析胸腔積液患者年齡及病因?qū)W分布情況；比較結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者年齡及酶學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)、酶學(xué)與免疫學(xué)指標(biāo)比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液患者年齡及病因?qū)W分布情況分析 248 例患者中＜45 歲68 例, 45～65 歲62 例, ＞65 歲118 例。癌性胸腔積液患者82 例, 其中肺癌72 例, 胃癌2 例,肝癌5 例, 胸膜間皮瘤1 例, 卵巢癌2 例；良性胸腔積液患者154 例, 其中結(jié)核性94 例, 心衰18 例, 肝硬化16 例, 結(jié)締組織疾病10 例, 肺炎16 例；其他胸腔積液原因不明確12 例。見表1。

表1 248 例胸腔積液患者年齡及病因?qū)W分布情況分析［n(%)］

2.2 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者年齡及酶學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)比較 癌性胸腔積液患者年齡、SLDH、SCEA 及PLDH、PCEA 均高于結(jié)核性胸腔積液患者, SADA、PADA 均低于結(jié)核性胸腔積液患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者年齡及酶學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者年齡及酶學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與結(jié)核性胸腔積液比較, aP＜0.05

胸腔積液類型例數(shù)年齡(歲)SLDH(U/L) SADA(U/L) SCEA(ng/ml) PLDH(U/L)PADA(U/L)PCEA(ng/ml)結(jié)核性94 44.2±6.5126.5±32.6 76.5±12.5 4.6±3.7166.5±49.6149.4±22.5 9.4±4.0癌性82 64.6±7.5a 287.5±78.5a18.6±8.2a148.5±29.6a 939.2±231.4a 24.3±11.3a265.9±58.4a t 19.33218.17535.76046.73631.56745.57242.487 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者酶學(xué)與免疫學(xué)指標(biāo)比值比較 癌性胸腔積液患者的PADA/SADA(1.3±0.4)低于結(jié)核性胸腔積液患者的(1.9±0.8),PLDH/SLDH(3.3±0.9)、PCEA/SCEA(1.8±0.5)均高于結(jié)核性胸腔積液患者的(1.3±0.7)、(1.0±0.3), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者酶學(xué)與免疫學(xué)指標(biāo)比值比較(±s)

表3 結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液患者酶學(xué)與免疫學(xué)指標(biāo)比值比較(±s)

注：與結(jié)核性胸腔積液比較, aP＜0.05

胸腔積液類型例數(shù)PADA/SADAPLDH/SLDHPCEA/SCEA結(jié)核性941.9±0.8 1.3±0.71.0±0.3癌性82 1.3±0.4a 3.3±0.9a 1.8±0.5a t 6.15216.55813054 P 0.0000.0000.000

3 討論

胸腔積液是最常見的胸膜疾病, 正常情況下胸膜腔中存在少量的液體, 具有潤(rùn)滑作用, 但是當(dāng)各種因素導(dǎo)致胸腔積液異常增多到一定程度時(shí)就會(huì)不適癥狀［4］。大量胸腔積液壓迫肺葉會(huì)引發(fā)呼吸困難。目前對(duì)于胸腔積液的診斷方法除了病史和體格檢查外, 主要依賴胸腔積液的常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查, 部分患者可結(jié)合CT 引導(dǎo)下或內(nèi)科胸腔鏡病理穿刺分析病因［5］。常規(guī)方法可以鑒別大部分胸腔積液的性質(zhì), 但是對(duì)于部分病情復(fù)雜, 尤其是合并多種基礎(chǔ)疾病的患者仍然難以奏效, 甚至有部分患者經(jīng)歷各種化驗(yàn)檢查最終仍不能明確病因。引起胸腔積液的病因較多, 本研究發(fā)現(xiàn)仍以癌性胸腔積液患者和結(jié)核性胸腔積液患者為主,二者有著明顯的年齡分布差異；結(jié)合年齡分布, 作者發(fā)現(xiàn)＜45 歲的年輕患者以結(jié)核性胸腔積液為主, 而年齡＞65 歲的患者則以癌性胸腔積液最為常見。這一結(jié)果與既往的研究報(bào)道一致［6］。因此在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)一定要結(jié)合患者既往病史及年齡進(jìn)行綜合考慮。

結(jié)核性胸腔積液是最常見的良性胸腔積液, 約占48.5%［7］。好發(fā)于青年男性患者, 大多數(shù)患者曾有結(jié)核桿菌或結(jié)核患者接觸史, 部分成年患者結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD 試驗(yàn))可呈現(xiàn)陽性結(jié)果, 約37%的患者胸腔積液中可培養(yǎng)出結(jié)核桿菌, 其中在痰液或者肺泡灌洗液中檢測(cè)出結(jié)核桿菌最具診斷意義。結(jié)核性胸腔積液患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 可出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、消瘦、咳嗽咳痰、胸痛咯血等癥狀。胸腔積液可為單側(cè)或雙側(cè),極易造成胸膜粘連。胸腔積液常規(guī)生化多以單核細(xì)胞為主, 鏡下可見大量淋巴細(xì)胞, 較為典型和特異的是腺苷脫氨酸(ADA)＞35 U/L。胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶中典型的干酪樣肉芽腫。臨床針對(duì)結(jié)核性胸腔積液主要采取抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素及抽取胸腔積液等綜合治療,可有效減少胸腔積液滲出與預(yù)防胸膜粘連。其他常見的良性胸腔積液多見于結(jié)締組織疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、肺部感染、心衰(充血性心衰)等患者［8］。而癌性胸腔積液則多見于惡性腫瘤患者, 這類胸腔積液是因?yàn)槟[瘤侵犯胸膜所致, 往往具有明顯的特點(diǎn), 如生長(zhǎng)迅速、滲出液呈血色等。惡性腫瘤患者中最常見的就是肺部惡性腫瘤, 患者常合并消瘦、納差、乏力、咳嗽咳痰, 甚至出現(xiàn)咯血等癥狀, 常伴有長(zhǎng)期的吸煙史。對(duì)于癌性胸腔積液主要在于治療原發(fā)疾病, 配合抽取胸腔積液對(duì)癥治療, 目的在于減輕患者呼吸困難癥狀,改善生活質(zhì)量。而且癌性胸腔積液患者早期一般癥狀不明顯, 發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已經(jīng)到了中晚期, 因此對(duì)于胸腔積液性質(zhì)的鑒別至關(guān)重要。

臨床針對(duì)部分病情診斷不確定患者, 最主要的就是要鑒別出結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液。臨床上同時(shí)使用多種標(biāo)記物進(jìn)行共同診斷。乳酸脫氨酶(LDH)是一種糖酵解的酶, 有5 種同工酶, 與腫瘤組織的代謝能力和活性高度相關(guān)。ADA 又稱作腺苷脫氨酶, 是一種能夠催化腺苷脫氨產(chǎn)生肌酐的生物酶, 當(dāng)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞的增值分化活躍時(shí)其水平會(huì)明顯升高。研究顯示, 當(dāng)胸腔積液中ADA 水平＞45 U/L 時(shí)診斷結(jié)核的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別高達(dá)82%、91%和86%［9］。癌胚抗原(CEA)是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的糖蛋白,相對(duì)分子質(zhì)量約為(15～20)×104, 在1965 年首次由學(xué)者從結(jié)腸癌患者體內(nèi)分離出來［10］。CEA 分子質(zhì)量較大, 不能進(jìn)入血液循環(huán)中, 因此胸腔積液中CEA 水平明顯高于血液中。本研究發(fā)現(xiàn), 癌性胸腔積液患者年齡、SLDH、SCEA 及PLDH、PCEA 均高于結(jié)核性胸腔積液患者, SADA、PADA 均低于結(jié)核性胸腔積液患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。癌性胸腔積液患者的PADA/SADA 低于結(jié)核性胸腔積液患者, PLDH/SLDH、PCEA/SCEA 均高于結(jié)核性胸腔積液患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。另有研究報(bào)道［12］, 結(jié)核性胸水患者干擾素-γ(IFN-γ)和可溶性白細(xì)胞介素-2 受體(sIL-2R)活性明顯高于腫瘤患者(P＜0.05)；受試者工作特征曲線(ROC)結(jié)果顯示,以100 ng/L 為臨界值時(shí)IFN-γ 診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85%、94%和89%,而以450 μg/L 為臨界值時(shí)sIL-2R 診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為84%、81%和83%,二者聯(lián)合診斷結(jié)核性胸腔積液敏感性和特異性更高。

綜上所述, 酶學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)可以協(xié)助鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液, 同時(shí)還要結(jié)合病史及其他檢查共同診斷, 努力做到及時(shí)診斷和治療。